Главная страница
Навигация по странице:

  • ________________________________________________________________________________ 15. ПАРЕЗ ЭРБА – ДЮШЕННА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

  • 16. КЕФАЛОГЕМАТОМА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ________________________________________________________________________________ Кефалогематома.

  • Причина Причина поднадкостничного кровоизлияния - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже - трещины черепа (5-25%). Клиника

  • ________________________________________________________________________________

  • ________________________________________________________________________________ Задержка внутриутробного развития

  • Факторы предрасположенности к ЗВУР Материнские

  • Экзамен по неонатологии


    Скачать 1.79 Mb.
    НазваниеЭкзамен по неонатологии
    Дата19.02.2023
    Размер1.79 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаNeonatologia_ekzamen.docx
    ТипДокументы
    #945014
    страница5 из 14
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

    Клиническая классификация неонатальных гипогликемий

    1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часовжизни).

    Группа риска:

    • дети с ЗВУР;

    • от матерей с сахарным диабетом;

    • тяжелой ГБН или асфиксией.

    2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни).

    Группа риска:

    • недоношенные;

    • дети с ЗВУР;

    • близнецы;

    • новорожденные с полицитемией.

    3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста).

    Группа риска:

    • сепсис;

    • нарушения температурного режима;

    • внезапное прекращение инфузий глюкозы;

    • кровоизлияния в надпочечники;

    • поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

    4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни)

    Клиника:

    • первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефальногорефлекса);

    • слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик,

    • исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания,анорексия;

    • вялость, бедность движений или тремор, подергивания,повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;

    К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят:

    • jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитудывокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);

    • судороги;

    • апноэ;

    • периоральный, общий или акроцианоз;

    • нестабильность температуры тела;

    • кому;

    • тахикардию, тахипноэ;

    • артериальную гипотензию;

    • повышенное потоотделение;

    • бледность кожных покровов.

    Диагностика

    Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни – 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток.

    Лечение

    Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,6ммоль/л при доказанном усваивании физиологического объема энтеральной нагрузки соответственно возрасту.

    Первая тактика:Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% или 4-8 мл 10% (что предпочтительнее) раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл вминуту в течение 5 минут. Затем переходят на постоянную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг·час (4-8 мг/кг·мин) 10% раствором глюкозы.

    Вторая тактика: постоянная инфузия глюкозы (декстрозы) 6-8 мг/кг мин.

    ________________________________________________________________________________

    15. ПАРЕЗ ЭРБА – ДЮШЕННА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

    ________________________________________________________________________________

    Парезы и параличи Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CIV-CVI или C5-T1 нервного пути плечевого сплетения.

    Причины

    Чрезмерное растяжение верхнего ствола плечевого сплетения, приводящее к его разрыву, может возникнуть в результате проведения следующих родовспомогательных манипуляций:

    • поворота за ножку,

    • тракции за ручку,

    • высвобождения плечека,

    • тракции за таз.

    Необходимость применять подобные акушерские пособия возникает при: 

    • тазовом предлежании плода, 

    • слабой родовой деятельности и затяжных родах,

    • крупном плоде, 

    • узком тазе.

    При этом паралич Эрба может сочетаться с кривошеей, обусловленной повреждением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или травмой добавочного нерва.

    В результате травмы происходит полный или частичный надрыв верхнего ствола сплетения, травматизация лестничных мышц и фасций, которая может сопровождаться кровотечением. Спустя некоторое время отмечается стихание острых посттравматических явлений (отека, воспаления), рассасывание гематом. Однако этот процесс сопровождается рубцеванием тканей, что приводит к сдавлению плечевого сплетения и кровоснабжающих его сосудов.

    Клиника

    Клиническая картина паралича Дюшенна-Эрба довольно типична:

    • пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи.

    • Голова чаще наклонена и повернута.

    • Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок («симптом шарфа»), иногда с упорным мокнутием.

    • Поворот головы обусловлен наличием спастической или травматической кривошеи.

    • Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья.

    При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечаются обилие складок в виде островка («подмышечный островок») и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча (при наличии ее необходимо исключить перелом плеча).

    Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы плеча. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав (подтверждается рентгенологически). Патологическая установка плеча и предплечья приводит к формированию внутриротаторной контрактуры плеча и прона-торной контрактуры предплечья (контрактура Фолькмана). При тяжелом поражении CV и CVI в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, что обусловливает появление симптома пирамидной недостаточности в ноге на стороне поражения (усиление коленного и ахиллова рефлекса, реже повышение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедра).

    Проксимальный паралич Дюшен-на-Эрба чаще возникает справа, может быть и двусторонним, сочетаться с повреждением диафрагмального нерва и церебральной симптоматикой. Нередко положителен симптом натяжения нервных стволов.

    Диагностика

    • осмотр

    • рентгенологически обнаруживается увеличение расстояния от суставной впадины лопатки до проксимального метафиза плеча.

    • УЗИ плечевого сустава, компьютерной миелографии,

    •  электромиографии, 

    • электронейрографии, 

    • МРТ позвоночника. 

    Оценка проведения импульса по стволу нервного сплетения, проводимая в рамках электронейрографии позволяет установить пре- или постганглионарный характер повреждения. В планировании оперативного лечения опираются преимущественно на данные КТ-миелографии. МРТ менее информативна, из-за наличия двигательных артефактов она может не выявить существующий отрыв корешка плечевого сплетения.

    Лечение

    Консервативная терапия предусматривает иммобилизацию парализованной конечности специальной шиной, которую снимают лишь для осуществления лечебных и гигиенических манипуляций. Параллельно проводят:

    •  массаж, 

    • лечебную физкультуру, 

    • рефлексотерапию,

    • физиотерапию (УВЧ, соллюкс, электрофорез, электромиостимуляция, парафинотерапия, озокерит).

    Фармакотерапия может включать:

    • противовоспалительные и обезболивающие;

    • антихолинэстеразные препараты (неостигмин. галантамин);

    • медикаменты, улучшающие кровообращение тканей плечевого сплетения (папаверин, эуфиллин, пентоксифиллин);

    • средства, повышающие метаболизм нервной ткани (гемодиализат из крови телят, витамины гр. В);

    • рассасывающие препараты (алоэ, гиалуронидаза).

    При отсутствии должного эффекта проводимой консервативной терапии пациент направляется к нейрохирургу для консультации относительно возможности хирургического лечения. Детям с акушерским парезом операция показана при тотальном характере повреждения; выявлении по данным КТ позвоночника отрыва от спинного мозга формирующих плечевое сплетение корешков; отсутствии у ребенка, имеющего акушерский паралич Дюшена-Эрба, к 3-месячному возрасту активных сгибательных движений в локте. Операция целесообразна на 1-ом году жизни, лучшие результаты дает хирургическое лечение в возрасте до 6-7 мес. Поэтому, если в течение 3-х мес консервативной терапии не было достигнуто значительных успехов в лечении, то следует решать вопрос о проведении операции. Хирургическое вмешательство заключается в пластике нервного ствола и проводится с применением микрохирургической техники.

    В периоде остаточных явлений восстановление нервного ствола не представляется возможным. Для формирования более выгодного в функциональном плане положения пораженной конечности и некоторого увеличения объема ее функций могут проводиться реконструктивно-пластические ортопедические вмешательства.

    ________________________________________________________________________________

    16. КЕФАЛОГЕМАТОМА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

    ________________________________________________________________________________

    Кефалогематома. Наружная кефалогематома - родовая травма, кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже в области затылочной кости); наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных (Mangurten H.H., 2002).

    Причина 

    Причина поднадкостничного кровоизлияния - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже - трещины черепа (5-25%).

    Клиника

    Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии.

    В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко - нагноение.

    Очень редко кефалогематома - первое проявление наследственных коагулопатий. У недоношенных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмозом.

    Всем детям с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения трещины.

    В зависимости от диаметра кефалогематомы выделяют 3 степени заболевания:

    • I степень – не более 4 см,

    • II степень – от 4 до 8 см,

    • III степень – 8 и более см.

    При наличии нескольких очагов их диаметр суммируется и оценивается как одно кровоизлияние. С учетом места возникновения различают теменную (наиболее характерная), лобную, затылочную (менее распространенные) и височную (крайне редкая) кефалогематомы. Существуют изолированные и сочетанные формы заболевания. Изолированная кефалогематома не сопровождается другими патологиями. О сочетанной кефалогематоме говорят при одновременном наличии поверхностного кровоизлияния, переломов костей черепа и повреждения тканей головного мозга (отека, кровоизлияний в мозговую ткань, неврологических расстройств).

    Диагностика

    Диагностика кефалогематомы базируется на анамнестических и физикальных данных, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Важную роль играет дифференциальная диагностика. Из анамнеза удается установить наличие провоцирующих факторов со стороны матери и/или ребенка. Физикальное обследование позволяет выявить опухолевидное образование над одной из костей черепа новорожденного (чаще всего над теменной). При детальном обследовании оцениваются консистенция и четкость краев образования, наличие пульсации и флюктуации.

    Лабораторные тесты при кефалогематоме малоинформативны и обычно используются для исключения других заболеваний. Иногда в общем анализе крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом диагностики кефалогематомы является нейросонография, позволяющая обнаружить эхонегативную зону между периостом и костью, а также подтвердить отсутствие поражений тканей головного мозга. Рентгенологическое исследование дает возможность исключить или подтвердить переломы костей черепа и выявить отслоение надкостницы с четкой границей в пределах одной кости. При неоднозначности полученных результатов и подозрении на повреждение тканей ЦНС используют КТ. Дифференциальную диагностику кефалогематомы проводят с подапоневротическим кровоизлиянием, родовой опухолью, грыжей головного мозга, редко – врожденным микоплазмозом и коагулопатиями.

    Лечение

    Первые 3-4 дня жизни кормить сцеженным материнским молоком из бутылочки, а далее при стабильном состоянии приложить ребенка к груди. Витамин K (если не введен при рождении) однократно внутримышечно. Несмотря на то, что иногда кефалогематомы инфицируются, кальцифицируются, и после рассасывания больших (более 8 см в диаметре) кровоизлияний может резко истончаться подлежащая костная пластинка или образовываться костные кистообразные наросты, неонатологи на протяжении многих лет отказывались от какого-либо хирургического вмешательства. В настоящее время тактика несколько меняется: принято пунктировать кефалогематомы более 7-8 см в диаметре в конце первой недели жизни. Линейные трещины черепа какого-либо специфического лечения не требуют.

    ________________________________________________________________________________'>________________________________________________________________________________

    17. ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ПРИЧИНЫ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

    ________________________________________________________________________________

    Задержка внутриутробного развития определяется как синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорожденного снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) ниже 10 перцентиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста.

    Факторы предрасположенности к ЗВУР

    Материнские-• возраст матери > 35 лет;

    • этническая принадлежность ;

    • предстоящие первые роды ;

    • одноплодная беременность после ЭКО;

    • социальный статус – незамужние ;

    • индекс массы тела менее 20;

    • интервал между беременностями < 6 месяцев, ≥ 60 месяцев;

    • повторяющиеся эпизоды кровянистых выделений из половых путей в первом триместре еременности;

    • ЗВУР плода в анамнезе;

    • мертворождения в анамнезе;

    • многоплодная беременность;

    • переношенная беременность;

    • сердечно-сосудистые заболевания (хроническая артериальная гипертензия);

    • преэклампсия или эклампсия (преэклампсия в анамнезе);

    • эндокринные заболевания (сахарный диабет с сосудистыми проявлениями);

    • врожденные тромбофилии (АФС в анамнезе);

    • любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

    Плацентарные:

    • фето-фетальный трансфузионный синдром,

    • плацентарные аномалии,

    • предлежание плаценты,

    • частичная отслойка плаценты,

    • аномалии формирования и прикрепления пуповины,

    • многоплодная беременность,

    • маловодие.

    Внешние:

    • недостаточное питание,

    • курение,

    • употребление алкоголя, лекарственных, наркотических средств.

    Наследственные факторы:

    • генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.

    Патогенез

     Перечисленные этиологические факторы  действуют на плод непосредственно (например, радиация, летальные мутации, инфекционный агент) или нарушая маточно-плацентарное кровообращение и функции плаценты. Плацента, выполняя транспортную, «дыхательную», метаболическую и барьерную функции, является также регулятором иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Нарушение транспортной функции приводит к снижению обеспечения плода энергетическими субстратами (как следствие этого - к задержке внутриутробного развития). Недостаточность ее «дыхательной» функции вызывает гипоксию, дефицит АТФ, что, в свою очередь, ведет к развитию патологического ацидоза, нарушает функции мембран клеток, лизосом, митохондрий, сосудистой стенки.

    Указанные процессы сопровождаются повреждением клеток, тканевой гипоксией, повышением сосудистой проницаемости, расстройствами микроциркуляции, нарушением водно-электролитного баланса, еще более ухудшающими энергетические процессы в тканях, в частности мозга, и вызывающими энцефалопатии. Повреждения сосудистой стенки и ацидоз активируют коагу-ляционный фактор XII, систему кининов, комплемента, что способствует развитию тромбогеморрагического синдрома со всеми возможными последствиями повреждения органов.

    Длительная внутриутробная гипоксия ведет к расстройствам морфогенеза, появлению дизэмбриогенетических стигм, задержке внутриутробного развития. Существенную роль при этом, по-видимому, играет нарушение гормонального статуса, которое может быть связано с нарушением эндокринной функции плаценты. На становление функции желез внутренней секреции плода непосредственное влияние оказывают соответствующие железы матери, гормоны плаценты и обмен веществ.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


    написать администратору сайта