Экзамен по неонатологии
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Оценка гестационного возраста
  ________________________________________________________________________________ 10. ПОНЯТИЕ О ПЕРИНАТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ. КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ И МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ. ________________________________________________________________________________ Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного. Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, нередко обозначаюттермином «перинатальная патология». Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери. Перинатальный период в свою очередь может быть условно разделен на следующиепериоды: 1. Антенатальный период - начинается с момента образования зиготы изаканчивается началом родов. 2. Интранатальный период - с начала родовой деятельности до рождения ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значение для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы. 3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и заканчивается через28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин. В раннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказыватьнеблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимическиепоследствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действиеантител матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный сврожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные длянеонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность,госпитальная инфекция и др.). Живорождением считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при: сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более. при наличии у новорожденного признаков живорождения: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины произвольные движения мускулатуры. Независимо от тогоперерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.  Признаки рождения здорового ребенка:Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик Частота сердечных сокращений более 100 в минуту Розовый цвет кожи* *в отдельных случаях распространенный цианоз кожи может наблюдаться в течение первых 4х минут Мертворождением считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при: сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более. Без признаков жизни! ________________________________________________________________________________ 11. ОСТРАЯ АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. ПРИЧИНЫ. ПАТОГЕНЕЗ. МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. ________________________________________________________________________________ Асфиксия новорожденного - резкое снижение газообмена в легких ребенка после рождения, т. е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Типичные биохимические проявления асфиксии - гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Термин «асфиксия новорожденного» - самый неточный из используемых в неонато-логии, хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а дети без пульса обычно - мертворожденные. Асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы. Интранатальные факторы: преждевременные роды запоздаляе роды кесарево сечение отслойка плаценты предлежание плаценты выпадение петель пуповины патологическое положение плода применение общего обезболивания аномалии родовой деятельности наличие мекония в околоплодных водах нарушение ритма сердца плода дистоция плечиков инструментальные методы родоразешения Патогенез Суммируя изложенное, можно выделить пять ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных: 1) нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.); 2) неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальные гипотензия и гипертензия любой этиологии у матери); 3) плохая оксигенация крови матери (тяжелые анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность); 4) прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдав-ления ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка); 5) недостаточность дыхательных усилий новорожденного (ятрогенная - влияние медикаментозной терапии матери; антенатальные поражения мозга плода; врожденные пороки развития легких, сердца, диафрагмаль-ная грыжа и др.). Наиболее высок риск рождения в асфиксии у недоношенных, переношенных и детей с задержкой внутриутробного развития. У ряда новорожденных имеется сочетание факторов высокого риска развития как анте-, так и интранатальной гипоксии. Схема. Патогенез острой асфиксии новорожденных, не осложненной хронической антенатальной гипоксией Диагностика Асфиксию диагностируют на основании клинических данных, а также динамики основных клинико-лабораторных параметров (патологический ацидоз, гиповолемия из-за антенатальной ангиопатии и выхода жидкости в межклеточное пространство, анемия, медленное повышение напряжения кислорода в крови, pH и также медленное снижение показателя ВЕ, гиперкапнии). Все дети, родившиеся с кардиореспираторной депрессией и в асфиксии, подлежат мониторному наблюдению. Про пренатальную диагностику не знаю, так как острая асфиксия развивается только в интранатальном периоде.  ________________________________________________________________________________ 12. ОСТРАЯ АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. ТЕЧЕНИЕ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ________________________________________________________________________________ Асфиксия новорожденного - резкое снижение газообмена в легких ребенка после рождения, т. е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Типичные биохимические проявления асфиксии - гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Термин «асфиксия новорожденного» - самый неточный из используемых в неонато-логии, хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а дети без пульса обычно - мертворожденные. Асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы. Клиника и диагностика По степени тяжести выделяют: а) Асфиксия средней степени тяжести - Апгар в 1-ю минуту жизни 4-6 баллов,через 5 минут 8-10 баллов. б) Асфиксия тяжелеой степени: Апгар в 1-ю минуту жизни 0-3 балла, к 5-й минуте6-7 баллов. Асфиксия диагностируется в первую минуту жизни новорожденного с учетом наличия, частоты и адекватности дыхания, показателей сердцебиения, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, окраски кожи. Кроме внешнего осмотра и оценки тяжести состояния новорожденного по шкале Апгар, диагноз асфиксии подтверждается исследованием кислотно-основного состояния крови. Методы неврологического обследования и УЗИ головного мозга (ультрасонография) направлены на дифференцирование гипоксического и травматического повреждения ЦНС (обширных субдуральных,субарахноидальных, внутрижелудочковых кровоизлияний и др.). Для новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характерно отсутствие очаговой симптоматики и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (притяжелой асфиксии - угнетение ЦНС). На первом году жизни у детей, родившихся в асфиксии, нередко отмечаются синдромы гипер- и гиповозбудимости, гипертензионно-гидроцефальная или судорожная перинатальная энцефалопатия, диэнцефальные (гипоталамические)нарушения. У части детей возможен летальный исход от последствий асфиксии. Признаки легкой степени асфиксии младенца: первый вдох на первой минуте жизни; у ребенка снижен мышечный тонус; имеется синюшность носогубного треугольника; у малыша ослабленное дыхание. Признаки средней степени: ослабленное дыхание; слабый крик; сниженный тонус мышц; пульсация сосудов пуповины. У тяжелой асфиксии следующие признаки: ребенок не закричал; у него нерегулярное дыхание; выраженная брадикардия; атония мышц; бледность кожных покровов; развитие надпочечниковой недостаточности; отсутствие пульсации сосудов пуповины Течение Для детей, рожденных в асфиксии и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, характерны следующие особенности: более выраженные при рождении и длительно держащиеся нарушения КОС и гемодинамики (патологический ацидоз, гиповолемия из-за антенатальной ангиопатии и выхода жидкости в межклеточное пространство, анемия, медленное повышение напряжения кислорода в крови, pH и также медленное снижение показателя ВЕ, гиперкапнии); высокая частота дефицитного геморрагического синдрома как следствие гиповитаминоза K, так и низкой белковосинтетической функции печени, повышенной проницаемости сосудистой стенки, угнетения функциональной активности тромбоцитов, тромбоцитопении; склонность к более частому развитию и большей тяжести легочных поражений из-за аспирации мекония, персистирующей фетальной циркуляции (легочной гипертензии), состояний, связанных с воспалительными процессами в легких, вторичным дефицитом сурфактанта; нередко имеющие место метаболические нарушения и осложнения (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия и др.), повышенная чувствительность к кислородотерапии с большей частотой ее осложнений; большая частота родового травматизма; выраженная тяжесть и длительность неврологических расстройств как из-за антенатальной энцефалопатии, так и из-за вышеперечисленных особенностей; при этом у таких детей часты не только кровоизлияния в головной и спинной мозг, но и отек мозга при среднетяжелой асфиксии, развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома, а также синдрома вялости, апатии, гиподинамии; более редкое развитие ранней выраженной олигурии и большая чувствительность к диуретикам; гораздо более частое сочетание с внутриутробными инфекциями с их перинатальной генерализацией и высокая частота приобретенных, как ранних, так и поздних, бактериальных осложнений; большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатий разной степени и характера выраженности. Таким образом, суммируя все данные, можно говорить о часто осложненном течении постасфиксического периода у детей, перенесших хроническую антенатальную внутриутробную гипоксию. Отсюда крайняя важность тщательного врачебного наблюдения за этими детьми с использованием обязательного лабораторного и инструментального обследования основных параметров их жизнедеятельности. Принципы лечения Асфиксия новорожденных - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где: A - airway - освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; B - breath - дыхание, обеспечение вентиляции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); C - cordial, circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Однако у новорожденных имеется ряд особенностей оказания реанимационного пособия в родильном зале, обусловленных как своеобразием реактивности организма этого периода жизни человека, так и тем, что подготовка к реанимации должна быть более активной и длительной, чем даже сам процесс оживления ребенка. Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной депрессии можно сформулировать так: 1) плановость, превентивность реанимационного пособия, что обеспечивается: готовностью персонала; готовностью места и оборудования; готовностью медикаментов; 2) «температурная защита» новорожденного; 3) не ожидать оценки по Апгар и оказывать реанимационное пособие уже на первой минуте жизни; 4) ABCD-реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага (D - drugs, применение медикаментов и «расширителей объема»); 5) асептика при проведении всех мероприятий; 6) неврологическая направленность; 7) стремление минимизировать медикаментозную терапию, избежать поли-прагмазии, применять препараты с очевидным клиническим эффектом; 8) осторожное отношение к инфузионной терапии с медленным струйным введением растворов только при наличии специальных показаний (положительный симптом «белого пятна» и другие признаки гиповолемии, шок), а рутинное проведение инфузионной терапии только капельное или при помощи инфузионных насосов, равномерное в течение суток; 9) стремление как можно раньше начать энтеральное питание и ограничение по возможности периода полного парентерального питания; ребенок никогда не должен голодать или испытывать жажду, быть обезвожен; 10) мониторное наблюдение в постасфиктическом периоде (клиническое, аппаратное, лабораторное).   ________________________________________________________________________________ 13. ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ. ________________________________________________________________________________ Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни. Факторы риска развития гипогликемии у новорожденных: 1. сахарный и гестационный диабет у матери; 2. нарушение толерантности к глюкозе; 3. преэклампсия, гипертоническая болезнь; 4. применение наркотиков; 5. β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов; 6. инфузия глюкозы во время родов и т.д. |