Экзамен по неонатологии
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
________________________________________________________________________________ 22. ТРАНЗИТОРНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ У НОВОРОЖДЕННЫХ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ________________________________________________________________________________ Транзиторный дисбактериоз - переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной аутомикрофлоре человека принадлежит очень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет микрофлора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная микрофлора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условно-патогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбионтами взрослого человека. В работах многих отечественных педиатров показано, что во 2-й половине первой и на второй неделе жизни с кожи, слизистой оболочки носа, зева, из кала у 60-70% новорожденных можно выделить стафилококки, у 30-50% - энтеробактерии со сниженными ферментативными свойствами, дрожжеподобные грибы рода Candida, у 10-15% - протей, гемолитические эн-теробактерии. Из зева новорожденных при выписке из роддома в 20-40% посевов обнаруживают золотистый стафилококк, клебсиеллы, эшерихии. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца первой недели жизни. Общеизвестно, что кислая реакция поверхности кожи играет определенную противобактериальную роль. В первый день после рождения pH кожи - около 7,0, тогда как к 5-6-му дню достигает 5,0, а у ряда детей - даже 3,0. Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных проходит в несколько фаз: I фаза, длящаяся 10-20 ч после рождения, - асептическая; II фаза, продолжающаяся до 3-5-го дня жизни, названа фазой нарастающего инфицирования - заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифи-добактериями, кокками, грибами, сарцинами и др.; III фаза - с конца первой недели - на второй неделе жизни - стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой, когда именно она становится основой микробного пейзажа.  За первую неделю жизни существенно увеличивается кислотность желудочного сока, синтез факторов неспецифической защиты, иммуноглобулинов в стенке кишечника. Молоко матери является стимулятором роста и источником бифидофлоры и приводит к вытеснению патогенной микрофлоры или резкому снижению ее количества. В середине периода новорожденности в кале уже доминируют бифидумбактерии - 107-108 на 1 г фекалий (при естественном вскармливании).Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается и может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной микрофлоры, заболевания ребенка. _________________________________________________________________________________23._ПРИЧИНЫ_РОЖДЕНИЯ_НЕДОНОШЕННЫХ_ДЕТЕЙ._АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ_ОСОБЕННОСТИ_НЕДОНОШЕННОГО_РЕБЕНКА.'>________________________________________________________________________________ 23. ПРИЧИНЫ РОЖДЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА. ________________________________________________________________________________ Выявление конкретной причины преждевременного рождения ребенка нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе данных анамнеза. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно. 1. Социально-экономические факторы: • профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с солями тяжелых металлов, химиореактивами, с компьютерами и т. д.); • уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка); • отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; • курение - как матери, так и отца - является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. Типичными осложнениями беременности у курящих женщин считают предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты и разрыв плодного пузыря, которые, как известно, способствуют невынашиванию. • употребление алкоголя и/или наркотиков матерью также приводит к высокой частоте рождения недоношенных детей. 2. Социально-биологические факторы: • возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 35 лет) и отца (моложе 17 лет); • субклиническая инфекция и бактериальное носительство в родовых путях могут явиться причиной преждевременных родов. • предшествующие аборты; • «дефицитное» питание - как преконцептуальное, так и во время беременности. 3. Клинические факторы: • экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности); • антифосфолипидный синдром у матери зарегистрирован в 30-40% случаев привычного невынашивания беременности; • хронические заболевания мочеполовой системы у матери; • оперативные вмешательства во время беременности; • психологические и физические травмы и другие патологические состояния; • гестоз продолжительностью более 4 нед. 4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей. 5. Преждевременными родами заканчивается приблизительно половина всех многоплодных беременностей. Анатомо-физиологические особенности. Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение: относительно большая голова, с преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым; открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности – недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев. У недоношенного ребенка помимо морфологических признаков отмечается недоразвитие ряда органов и систем: ЦНС, функции дыхания, пищеварения, центров терморегуляции и т.п. Каждая из систем недоношенного ребенка имеет свои особенности, поэтому должна быть учтена при адаптации младенца сразу после рождения. Центральная нервная система (ЦНС). Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов, а у глубоко недоношенных отсутствует сосательный и глотательный рефлексы. Отмечаются замедленная реакция не раздражения, несовершенство терморегуляции, мышечная гипотония. Во втором триместре беременности мозг плода проходит стадию бурного роста и морфологического обособления структур. В этот период происходит дифференцировка нервных тканей, появляются клетки пирамидной формы и первые признаки миелинизации нервных волокон и пирамидного пути. Наиболее незрелыми отделами мозга у недоношенных детей являются кора головного мозга и мозжечок, их созревание идет уже после рождения ребенка. Мозг недоношенного ребенка отечный, студенистой консистенции, рисунок извилин нечеткий, плохо дифференцировано белое и серое вещество. Под эпиндимой боковых желудочков имеется слой герминального матрикса – мозговых клеток нейрологии, способных к размножению и миграции. Здесь же расположены крупные синусоидные сосуды, стенки их тонкие, имеют один слой эндотелиальных клеток. Эти сосуды почти под прямым углом продолжается в вену Галена, а затем в синусы твердой мозговой оболочки. Именно поэтому у недоношенных детей часто происходит кровоизлияния в латеральные стенки боковых желудочков. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется плохой визуализацией борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей. У недоношенных новорожденных еще не закончена дифференциация коры головного мозга и корковых центров. Недоношенные дети отвечают на различные раздражения генерализованной реакцией слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, не координированы, беспорядочны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Характерны адинамия, общая слабость, тихий плач в виде писка, снижен или отсутствует сосательный рефлекс. У практически здоровых недоношенных новорожденных с массой тела выше 2000 г вызываются рефлексы Бабкина, Моро, хватательный, Робинсона, Бауэра, Галанта, Переса, рефлекс опоры и автоматической ходьбы. У глубоко недоношенных детей физиологические рефлексы в первые дни жизни снижены или отсутствуют. Полное отсутствие рефлексов наблюдается при какой-либо серьезной патологии. Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-180 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов артериального протока или овального окна возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт.ст., дистолическое 20-30 мм рт.ст. Среднее давление 55-65 мм рт.ст. Отмечаются повышенная проницаемость, хрупкость, ломкость кровеносных сосудов, что объясняется плохим развитием в сосудистой системе эластической ткани. У недоношенных детей замедленное кровообращение, в результате образуются гипостазы. Проявлением их являются синюшная окраска стоп и кистей. Нередко встречается симптом «арлекина» (при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела более гиперемирована, чем кожа верхней, с резко выраженной границей между ними). Этот симптом связан с незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса кровеносных сосудов. У недоношенных ЭКГ обладает рядом особенностей. В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца характерны признаки правограммы: зубец Р высокий в течение всей первой недели жизни, что объясняется перегрузкой правого сердца в результате незрелости легочных и гемодинамичесикх коммуникаций; кроме того, зубец Р часто бывает зазубрен вследствие нарушения проводимости в правом желудочке; зубец Т лежит на изоэлектрической линии, он низкий, интервал ST сглажен. Дыхательная система. Система органов дыхания у недоношенного ребенка, как и нервная система, характеризуется незрелостью. Верхние дыхательные пути у недоношенных детей узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западет. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-80 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. У недоношенных детей можно наблюдать все типы патологического дыхания: Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, «трубача», «качелей» и т.д. Частота вдоха и выдоха то снижается, то увеличивается, прерывается паузами апноэ продолжительностью 2-5 секунд. При мышечной нагрузке, при беспокойстве, крике, сосании может наблюдаться остановка дыхания вплоть до развития приступа асфиксии. Это может быть связано с наступлением разлитого торможения в коре головного мозга, а также с отсутствием синхронности между сосанием, глотанием и дыханием. У глубоко недоношенных детей с массой тела до 1500 г только к 3-4-месячному возрасту дыхание становится регулярным, равномерным по частоте и амплитуде, выравнивается соотношение фаз вдоха и выдоха. У недоношенных с массой тела выше 1500 г дыхание становится регулярным уже к трехнедельному возрасту. В связи с отсутствием синхронных действий между сосанием и глотанием, а также с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоко недоношенных детей часто происходит аспирация молока в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных детей менее воздушны. Альвеолярное строение паренхимы не определяется. Недостаточное развитие эластической ткани предрасполагает к возникновению эмфиземы. Становление функции дыхания у новорожденных происходит при участии легочного сурфактанта. У недоношенных детей в альвеолах накопление сурфактанта незначительное или даже отсутствует, что ведет к ателектазам легочной ткани в первые часы после рождения, часто наблюдается образование гиалиновых мембран (БГМ), является гипоксия, приводящая к повышенной проницаемости сосудов легких в результате гемодинамических сдвигов и нарушения обменных процессов. В альвеолы выходит транссудат, богатый белком (фибрин, нуклеопротеиды и мукопротеины). Под влиянием дыхательных движений он пристеночно формируется в виде бесструктивных мембран, которые выстилают альвеолы, закупоривают некоторые альвеолярные ходы, затрудняют газообмен, в результате нарастает диффузионная респираторная недостаточность. Терморегуляция. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются вследствие сниженной теплопродукции и повышенной теплоотдачи. У недоношенных детей нет адекватного повышения температуры тела при инфекционных процессах, они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желез. Особенно несовершенная система терморегуляции у глубоко недоношенных детей. Существует три типа терморегуляции. При первом типе отмечаются повышенная теплопродукция и пониженная теплоотдача. Характерным примером такого типа теплоотдачи может быть повышение температуры тела после гигиенической ванночки. Спустя даже час после купания недоношенного ребенка она может оставаться выше нормы. При втором виде терморегуляции теплоотдача больше, чем теплопродукция. Температура тела после ванночки ниже, чем до нее, и через час не восстанавливается. Для третьего вида терморегуляции характерно правильное обеспечение теплового режима, так называемая «зона комфорта». Для недоношенных детей более характерен второй вид терморегуляции – повышенная теплоотдача в силу недоразвития подкожно-жирового слоя и большой поверхности тела по отношению к собственной массе тела. Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию вследствие несовершенства центра терморегуляции. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения, а у доношенных – на 2-3-й неделе жизни. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены у регургитации и срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных детей нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечается низкая протеологическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Желудочный сок выделяется в небольшом количестве и имеет слабую кислую реакцию, отсутствует свободная соляная кислота. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника. Дефицит бифидобактерий ведет к снижению колонизационной резистентности кишечника и носительству условно-патогенной флоры. Вместимость желудка в первые 10 дней на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день – 2 мл, 2-й – 4 мл, 3-й – 10, 4-й – 16, 5-й и 6-й – по 19, 7-й – 21, 8-й – 23, 9-й – 25, 10-й – 27 мл. У недоношенных детей процесс усвоения основных ингредиентов материнского молока достаточно высок, особенно если масса ребенка более 1500 г. Однако искусственное вскармливание значительно затрудняет всасывание питательных веществ из ЖКТ. Особенно плохо всасываются жиры и чужеродные белки. Очень часто в копрограмме недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании, обнаруживается большое количество нейтрального жира. При рождении у недоношенных детей сохраняется функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкоронил-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка у недоношенного ребенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентилицию. |