Экзамен по неонатологии
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Уровни службы родовспоможения. Первый уровень: Организации первого уровня предназначены для женщин с не осложненной беременностью и срочными физиологическими родами. В случае поступления непрофильных беременных и рожениц обеспечить перевод в организацию соответствующего уровня, при возникновении неотложных ситуаций необходимо стабилизировать состояние, оценить степень риска и вызвать транспорт «на себя» из роддома более высокого уровня для перевода беременных и новорожденных. В случае невозможности перевода непрофильных беременных, рожениц в задачу учреждения первого уровня входит профилактика, прогнозирование, диагностика угрожающих состояний у плода и новорожденного, своевременное решение вопроса о методе родоразрешения, оказание комплекса первичной реанимационной помощи ребенку при рождении или при возникновении неотложных состояний проведение интенсивной и поддерживающей терапии до возможности перевода на более высокий уровень, а также выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения, если их масса превышает 2000 грамм. Организации первого уровня помимо базового оснащения должны иметь в наличии оборудование для реанимации женщин и новорожденных, палаты интенсивной терапии с оборудованием. Второй уровень: Организации второго уровня предназначены для женщин с не осложненной беременностью и родами, с преждевременными родами при сроке гестации от 34 недель и более, а также беременные, роженицы и родильницы согласно рискам, определенных в. В случае поступления непрофильных беременных и рожениц обеспечить перевод в организацию соответствующего уровня, а при возникновении неотложных ситуаций необходимо стабилизировать состояние, оценить степень риска и вызвать транспорт «на себя» из роддома более высокого уровня для перевода беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. В случае невозможности перевода непрофильной роженицы и рождения больного новорожденного или младенца с массой тела менее 1500 грамм в задачу учреждения второго уровня, помимо перечисленных выше мероприятий, входит проведение адекватной медицинской помощи и интенсивной терапии в соответствии с протоколами, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; Организации родовспоможения второго уровня помимо базового оснащения должны иметь отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с полным набором для реанимации, системами ИВЛ, СРАР, кувезы, а так же клиническую, биохимическую и бактериологическую лабораторию. В штатном расписании предусмотреть круглосуточный пост неонатологов . Третий уровень Организации третьего уровня (Перинатальные Центры, Областные больницы и др.) предназначены для госпитализации беременных, рожениц и родильниц с риском реализации перинатальной патологии, преждевременными родами при сроке гестации 22- 33 недели + 6 дней. В организации данного уровня могут быть также госпитализированы женщины с не осложненной беременностью и родами. В задачу учреждений третьего уровня входит оказание всех видов медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и больным новорожденным, нуждающихся в специализированной акушерской и неонатальной помощи, в том числе недоношенным новорожденным с массой тела 1500г и менее, переведенных из организации более низкого уровня. ________________________________________________________________________________ 7. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ПРИ АСФИКСИИ. ________________________________________________________________________________ Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии 1. Плановость, превентивность реанимационного пособия, что обеспечивается: готовностью персонала; готовностью места и оборудования; готовностью медикаментов. 2. «Температурная защита» новорожденного. 3. Оказывать реанимационное пособие уже на первой минуте жизни, не ожидая оценки по Апгар. 4. Терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага. 5. Асептика при проведении всех мероприятий. Асфиксия новорожденного - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов: восстановление свободной проходимости дыхательных путей; восстановление адекватного дыхания; восстановление адекватной сердечной деятельности.   ________________________________________________________________________________ 8. ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ. ПОНЯТИЕ О РАННЕМ ПРИКЛАДЫВАНИИ К ГРУДИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГАЛАКТИИ. ________________________________________________________________________________ «Золотым стандартом питания» новорожденных и детей первых месяцев жизни является грудное вскармливание. «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию». 1. Иметь зафиксированную письменно политику по грудному вскармливанию и доводить ее до сведения медицинского персонала. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам внедрения данной политики. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной еды или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.). 10. Создавать группы поддержки матерей, кормящих грудью, и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Организация кормления в родильном доме Первое прикладывание к груди здоровых доношенных новорожденных должно осуществляться в первые полчаса после рождения. Раннее прикладывание к груди является стимулом для более быстрого становления лактации у матери, способствует лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности, более раннему заселению кишечника и кожи бифидофлорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. В XXI в. установлено, что в грудном молоке содержится несколько десятков видов бактерий. Считается также, что ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже» в течение 30-60 мин после рождения) усиливает чувство материнства, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью, увеличивает число детей, вскармливаемых грудью до 4 мес. Если позволяет состояние матери и ребенка, то оптимально положить полностью раздетого ребенка на живот обнаженной матери, и через некоторое время новорожденный сам достигнет (приползет) груди и соска матери, «присосется» к соску. Есть горячие сторонники присутствия в это время и отца ребенка. Следует отметить, что такое раннее прикладывание к груди способствует и более быстрому успокоению матери, исчезновению у нее стрессорного гормонального фона (роды - сильнейший физиологический стресс!), лучшей послеродовой инволюции матки, уменьшению вероятности гнойно-септических заболеваний как у матери, так и у ребенка, более длительному сохранению лактации у матери. Длительность первого кормления должна быть около 20 мин: молока в это время либо нет, либо очень мало, но крайне ценны и капли молозива. Противостоять коммерческому содействию продаже молочных смесей Количество молока, необходимое новорожденному в первые 10 дней жизни, можно высчитать так: 1) формула Финкельштейна в модификации А.Ф. Тура: количество молока на сутки (мл) = n×70 или 80, где n - день жизни. Для определения количества молока, необходимого ребенку в течение суток (мл), надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе в момент рождения ниже 3200 г) или на 80 (при массе выше 3200 г). Формула может быть использована до 7-8-го дня жизни; 2) исходя из функциональной вместимости желудка: количество молока (мл) на 1 кормление = 3 мл×день жизни×масса тела (кг). 3) Формула Зайцевой: суточное количество молока (мл) = 2 % массы ребенка при рождении умноженное на п, где п — день жизни ребенка Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока, составляя 1/5 массы тела, обычно не превышает 700-750 мл. Гипогалактия - сниженная секреторная деятельность молочныхжелез в период лактации может быть: 1) ранней (выявляется в первые 10 дней после родов) и поздней (спустя 10 дней); 2) первичной (обусловлена гормональными изменениями у здоровой женщины); 3) вторичной (возникает на фоне соматических и других заболеваний матери, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании и др.). Лечение Комплексная терапия гипогалактии предполагает использование как фармацевтических препаратов и аппаратных методов, так и специальные мероприятия по налаживанию кормления грудью. Схема восстановления лактации обычно включает: Оптимизацию грудного вскармливания. Рекомендуется регулярно прикладывать младенца к обеим грудям, соблюдая интервал не длиннее 1,5-2 часов, а по требованию ребенка даже чаще (в целом — до 10-12 раз в сутки). При этом предусматриваются ночные кормления, в ответ на которые лучше всего вырабатывается пролактин. После каждого прикладывания к груди молочные железы необходимо сцедить, чтобы дополнительно стимулировать их секрецию. Медикаментозную стимуляцию лактогенеза. При недостаточном уровне пролактина применяется как его замещение аналогами (лактином и др.), так и стимуляция синтеза дезаминоокситоцином и другими препаратами с окситоцин-подобным действием. Лактостимулирующим эффектом также обладают витамин Е, влияющий на секрецию гормонов, и никотиновая кислота, улучшающая кровоснабжение молочной железы. Физиотерапевтические методики. При отсутствии противопоказаний для улучшения лактации применяют компрессы, акупунктуру, аппаратную физиотерапию — воздействие ультразвуком, электрофорез никотиновой кислоты, ультрафиолетовое облучение, дарсонваль, магнитопунктуру, вибромассаж, индуктотермию и др. Преимуществом физических методов является их безвредность и эффективность. При точном определении причин гипогалактии для лечения основного заболевания и коррекции возможных осложнений применяют антибактериальную и гормонотерапию, иммунокорректоры, противогрибковые препараты, эубиотики, по показаниям выполняют операцию вскрытия и дренирования абсцесса и другие хирургические вмешательства. Больше значение для нормализации лактогенеза играют достаточные сон и отдых, коррекция диеты с целью увеличения ее калорийности. Профилактика Большинство форм вторичной гипогалактии при адекватной этиопатогенетической терапии хорошо поддаются лечению. В соответствии с рекомендациями ВОЗ/ЮНИСЕФ профилактика нарушений грудного вскармливания предполагает наблюдение беременной у акушера-гинеколога для своевременного лечения сопутствующих заболеваний, предупреждения осложнений беременности и родов. После родов показано раннее прикладывание младенца к груди, обеспечение круглосуточного совместного пребывания матери и ребенка, налаживание режима кормления по требованию. Важную роль в поддержке лактации играют рациональное питание и режим дня кормящей матери, запрет на имитаторы груди (пустышки, соски), обоснованное назначение докорма. ________________________________________________________________________________ 9. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ РОЖДЕНИИ. ШКАЛЫ АПГАР, ДАУНСА, БАЛЛАРД. ________________________________________________________________________________ Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них. Интерпретация оценки по Апгар. Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней иумеренной асфиксии при рождении (Р21.1). (Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умереннойтяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкалеАпгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой.) Оценка 0-3 балла через 1 минуту после рождения — тяжёлой асфиксии (Р21.0). Оценка < 5 через 5 и 10 минут после рождения - неблагоприятные ближайшие иотдаленные последствия коррелируют с низкой оценкой по шкале, у новорожденных с массой тела более 1800 граммов и сроком гестации более 35 недель является показаниемк рассмотрению вопроса о начале лечебной гипотермии. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.  Шкала Downes для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей.
Оценка: 2—3 балла – легкое расстройство дыхания; 4—6 баллов — расстройство дыхания средней тяжести; > 6 баллов — расстройство дыхания тяжелой степени. Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)
Тактика дыхательной терапии зависит от суммарной балльной оценки по шкале Downes: 2-3 балла – легкая тяжесть РДС, наблюдение и оценка по шкале в динамике, 4-6 баллов – средней тяжести, показана неинвазивная респираторная терапия (назальныйCPAP), 7 и > баллов – тяжелое течение РДС, показан перевод на ИВЛ. Шкала Баллард Оценка Баллард — методика оценки гестационного возраста новорождённых. Оцениваются различные критерии, по которым затем экстраполируется гестационный возраст ребёнка. Эти критерии разделены на физические и неврологические. Данная оценка позволяет определить возраст новорожденного в диапазоне от 26 до 44 недель. Шкала полагается на внутриутробные изменения плода, которым он подвергается в процессе созревания. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||