Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) является самой большой из придаточных полостей. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде и имеет шесть стенок. Верхняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти (facies orbitalis maxillae) и является одновременно нижней стенкой глазницы. На этой стенке расположены подглазничные борозда и канал (sulcus et canalis infraorbitalis), по которым проходит одноимённый сосудисто-нервный пучок. Нижняя стенка представлена альвеолярным отростком верхней челюсти (processus alveolaris maxillae). Наружная стенка сформирована выступающим кнаружи скуловым отростком верхней челюсти (processus zygomaticus maxillae) Внутренняя стенка образована носовой поверхностью верхней челюсти (facies nasalis maxillae) и представлена нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior), а также средним и нижним носовыми ходами (meatus nasi medius et inferior). В верхней части внутренней стенки в пределах среднего носового хода расположена верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Передняя стенка представлена передней поверхностью верхней челюсти (facies anterior maxillae), на которой расположены клыковая ямка (fossa canina) и подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Задняя стенка представлена подвисочной поверхностью верхней челюсти (facies infratemporalis maxillae) с расположенными здесь бугром верхней челюсти (tuber maxillae) и альвеолярными каналами (canales alveolares). Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной (hiatus maxillaris), величина которой может быть различной. Верхнечелюстная расщелина располагается в верхней части внутренней стенки пазухи. Ниже расщелины расположен альвеолярный карман (recessus alveolaris), где в силу тяжести скапливается гной при гайморитах. Инфекция, проникающая в верхнечелюстную пазуху через верхнечелюстную расщелину, находит весьма благоприятную почву для своего развития, так как удобного оттока для гноя из этой пазухи не имеется, вследствие её высокого расположения. Патологическое содержимое скапливается, как правило, у нижней стенки. Это может приводить к длительному течению воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и потребовать хирургического вмешательства Корни зубов верхней челюсти могут пронизывать альвеолярный отросток верхней челюсти и контактировать с надкостницей и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Поэтому одонтогенная инфекция может вызывать вторичный гайморит. И, наоборот, при гайморите могут вторично поражаться корни зубов верхней челюсти. Дно пазухи соответствует расположению корней второго премоляра, первого и второго моляра. Реже кпереди дно простирается до уровня первого премоляра и клыка, а кзади – до корней третьего моляра. Верхнечелюстная пазуха бывает различной формы - суженной (в поперечном направлении) и широкой. Это необходимо учитывать при проведении операции по поводу гайморита. Наилучший оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе - через переднюю стенку клыковой ямки (fossa canina). Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется подглазничной артерией (а. infraorbitalis), отходящей от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), а иннервация — подглазничным нервом (n. infraorbitalis), отходящим от верхнечелюстного нерва (n. maxillaris). Подглазничные артерия и нерв проходят в подглазничной борозде и по подглазничному каналу, отдают передние и средние верхние альвеолярные артерии и нервы (аа. et nn. alveolares superiores anteriores et medii), которые по латеральной стенке пазухи подходят к зубным альвеолам Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом и ограничена им сверху. Снизу ее границей является примыкающий к клиновидной кости сошник (vomer), снаружи — боковые стенки тела клиновидной кости, где располагаются ее большие и малые крылья (ala major et ala minor), сзади — затылочная кость. Спереди каждая клиновидная пазуха открывается на верхней стенке полости носа отверстием клиновидной пазухи (apertura sphenoidalis). Клиновидная пазуха разделена перегородкой клиновидных пазух (septum sinuum sphenoidalium), которая чаще всего, бывает, расположена асимметрично Пазуха выстлана слизистой оболочкой и содержит воздух. При проникновении инфекции из носовой полости может возникнуть её воспаление — сфеноидит. При сфеноидите и гнойном расплавлении стенок возможно вовлечение в патологический процесс анатомических образований, расположенных в средней черепной ямке вблизи клиновидной пазухи: пещеристого венозного синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии, верхнечелюстного нерва. Лобная пазуха (sinus frontalis) заключена в толще лобной кости в области надбровных дуг. Величина и форма лобной пазухи, выстланной слизистой оболочкой и содержащей воздух, могут быть различными. Лобная пазуха имеет четыре стенки. Передняя стенка наиболее толстая, представлена надбровными дугами (arcus superciliaris). Задняя стенка тонкая, образована внутренней поверхностью глазничной части лобной кости. Нижней стенкой является глазничная поверхность и носовая часть лобной кости. В носовой части лобной кости расположено отверстие лобной пазухи (apertura sinus frontalis), открывающееся в средний носовой ход. Медиальную стенку образует перегородка лобных пазух. Правая и левая лобные пазухи разделены костной перегородкой, расположенной, как правило, асимметрично. При проведении операции по поводу воспаления лобной пазухи вскрытие её следует начинать с медиальной части надбровной дуги во избежание проникновения в переднюю черепную ямку, так как при малых размерах пазухи в наружной части надбровной дуги перегородка может отсутствовать Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, откуда в нее может проникнуть восходящая инфекция с развитием воспаления лобной пазухи. Решётчатый лабиринт (labyrinthus sinus ethmoidales) находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании наружной стенки полости носа. Наружная стенка лабиринта имеет вид тонкой гладкой глазничной пластинки (lamina orbitalis). Решетчатый лабиринт состоит из трех групп ячеек - передние, средние и задние (cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores), разделённых тонкими костными пластинками. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, задние - обращены к передней поверхности тела клиновидной кости и сообщаются с верхним носовым ходом. Все решётчатые ячейки выстланы слизистой оболочкой, воздухоносны и подвержены воспалительным процессам. Развитие инфекции в ячейках решётчатой кости может привести к расплавлению глазничной пластинки с прорывом гноя в глазницу. Возможно также распространение инфекции через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку и на зрительный нерв, канал которого при выраженном развитии решетчатого лабиринта, оказывается в непосредственной близости с ним. Топографическая анатомии лестнично-позвоночного треугольника шеи. Хирургическая анатомия позвоночной артерии (a.vertebralis). Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем отделе области находится лестнично-позвоночный треугольник шеи (trigonum scalenoverte- bralis). Границами его являются медиально – шейный отдел позвоночника с лежащей на нем длинной мышцей шеи (m.longus colli), латерально – передняя лестничная мышца (m.scalenus anterior), снизу – купол плевры с верхушкой легкого и сверху – поперечный отросток VI шейного позвонка. В лестнично-позвоночном треугольнике расположены первый отдел подключичной артерии (a.subclavia), конечный отдел подключичной вены (v.subclaviа), симпатический ствол (truncus sympathicus). Наиболее поверхностно в этом треугольнике располагаются венозные со- суды – v.jugularis interna и ее слияние с v.subclavia - angulus venosus juguli. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток (ductus thoracicus). На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Подключичная артерия (a.subclavia), ее первый отдел, в лестнично- позвоночном треугольнике лежит на куполе плевры. Кпереди от нее на правой стороне шеи располагается венозный угол и блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв (n.laryngeus recurrens), огибающий снизу и сзади a.subclavia. Слева первый отдел a.subclavia лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. В первом отделе от подключичной артерии отходят три крупные ветви: позвоночная (a.vertebralis), внутренняя грудная (a.thoracica interna) артерии и щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis). Позвоночная артерия в костном канале поперечных отростков шейных позвонков поднимается вверх в полость черепа, где на основании черепа сливается с про- тивоположной артерией, образуя базилярную артерию (a.basilaris). Внутренняя грудная артерия спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки. Щитошейный ствол делится на 4 ветви: нижняя щитовидная (a.thyroidea inferior), восходящая шейная (a.cervicalis ascendens), поверхностная шейная (a.cervicalis superficialis) и надлопаточная (a.suprascapularis) артерии. Позади подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее позвоноч- ной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола (ganglion stellatum), образующийся из соединения нижнего шейного и переднего грудного узлов. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности артерии и следует вверх, позади общей сонной артерии до отверстия поперечного отростка VI шейного позвонка. Далее артерия проходит до II шейного позвонка в костно-фиброзном канале, образованном отверстиями поперечных отростков и связками. По выходе из канала она прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, проходит через большое отверстие в полость черепа и на скате затылочной кости соединяется с одноименной артерией другой стороны, образуя непарную базилярную артерию (a. basilaris) (рис. 180). Ветви позвоночных и базилярной артерий кровоснабжают ствол головного мозга, мозжечок и затылочную долю полушарий конечного мозга. В клинической практике они получили название «вертебробазилярная система» (рис. 181). Ветви позвоночной артерии: 1) спинномозговые (rr. spinalies) - к спинному мозгу; 2) мышечные (rr. musculares) - к предпозвоночным мышцам; 3) менингеальные (rr. meningeales) - к твердой оболочке головного мозга; 4) передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior) - к спинному мозгу; 5) задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli) - к мозжечку. Операции в височной области Вскрытие абсцессов и флегмон височной области. Воспалительный процесс может располагаться в одном из 4-х различных клетчаточных пространствах: подкожном, межапоневротическом, подапаневро-тическом и подмышечном Вскрытие абсцесса в подкожной клетчатке: 1. Радиальный разрез кожи над инфильтратом. 2. Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии. 3. Вскрытие и ревизия гнойной полости, промывание ее антисептиками. 4. Дренирование раны и ушивание. Вскрытие абсцесса межапоневротического пространства: 1. Разрез кожи по верхнему краю скуловой дуги. 2. Рассечение поверхностного листка височного апоневроза на 1-1,5 см выше кожного разреза. 3. Введение в разрез кровоостанавливающего зажима и вскрытие гнойника. 4. Дренирование полости и ушивание раны после многократного промывания антисептиками. Вскрытие абсцесса подапоневротического пространства: 1. Дугообразный разрез кожи через середину инфильтрата. 2. Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии и вены. 3. Рассечение поверхностного листка височного апоневроза и расслоение ту- пым путем глубокого листка апоневроза. 4. Введение зажима в подапоневротическое пространство, расширение раны и опорожнение гнойника. 5. Промывание полости, дренирование и зашивание раны. Вскрытие абсцесса и флегмоны подмышечного пространства: Повторяют первые три этапа предыдущей операции. 4. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы и проникают в подмышечное пространство. 5. Вскрытие гнойной полости, промывание ее и дренирование. При вскрытии флегмоны подмышечного пространства дугообразный разрез проводится по линии прикрепления височной мышцы. Отсекаем и отслаиваем мышцу и апоневроз от места прикрепления и дальше действуют, как описано выш БИЛЕТ 40 Топографическая анатомия щечной области. Жировой комок щеки и его сообщение с клетчаткой соседних областей. Топографическая анатомия щечной области (regio buccalis). Границы: сверху - нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти; латерально – передний край жевательной мышцы; медиально – носогубная и носощечная складка. Слои. Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Подкожная жировая клетчатка развита. К подкожной клетчатке примыкает ограниченный тонкой фасциальной пластиной жировой комок щеки (corpus adiposum buccae), который лежит между щечной и жевательной мышцами и продолжается в соседние области в виде отростков: • Височный отросток поднимается в височную область, в ее переднюю глубокую часть, под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. • Глазничный отросток лежит в подвисочной ямке, прилегает к нижней глазничной щели, через которую гнойники жирового комка щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону подглазничного пространства. • Крылонебный отросток, располагаясь в крыловидно-небной ямке, может проникать через верхнюю глазничную щель в полость черепа в область кавернозного синуса, что при глубоких флегмонах лица может послужить причиной синус-тромбоза. Поверхностная фасция области образует футляры для мимических мышц. Мимические мышцы в щечной области лежат поверхностно в подкожной клетчатке и располагаются в несколько слоев, будучи разделены слоями клетчатки. Поверхностно лежит круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi); под ней - малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici minor et major), прикрывающие мышцу, поднимающую верхнюю губу (m.levator labii superioris). Глубоко под собственной фасцией лежит щечная мышца (m.buccinator), толщу которой прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus). Хирургическая анатомия гортани. Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков. Синтопия. Спереди гортань прикрыта передними мышцами шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее располагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верхними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щитовидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовидной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пересечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых сзади образуют вход в гортань. В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие гортани; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий положению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноименным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica. Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гортанным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) нервами, а также ветвями симпатического ствола Операции перевязки магистральных и кровеносных сосудов шеи (наружной сонной, общей сонной артерии). Техника операции. Показани. Ранения шеи с повреждением сосудов шеи и кровотечением, аневризма, разрушение стенки сосуда патологическим процессом. Перевязка сосудов может быть необходима, как предварительное мероприятие перед опе- рацией, связанной с большой кровопотерей (удаление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области). |