Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Перевязка наружной сонной артерии Оперативный доступ - разрез по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. Лежащую в верхнем углу раны наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternocleidomastoideus, после чего мышцу крючком оттягивают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, к которой прилежит главный сосудисто-нервный пучок. Техника операции. Выделяют расположенную над наружной сонной артерией общую лицевую вену, которую перевязывают и пересекают. На уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим крупным ветвям. Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, после чего перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. При кровотечении артерию пережимают пальцами, под нее подводят уз- кую марлевую полоску, с помощью которой временно останавливают кровотечение, приподнимая артерию. При наличии воспалительных процессов в области сосудисто-нервного пучка и при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки наружной сонной артерии тремя лигатурами, две из которых наложены на центральный конец, рекомендуют пересечь ее, что предохраняет от пролежней и прорезывания лигатур. При накладывании лигатур на центральный конец артерии проксимально может быть наложена обычная лигатура, а дистально – прошивная (с прошиванием артерии и последующей перевязкой на обе стороны). По окончании операции m.sternocleidomastoideus укладывают на место, на ее фасциальное влагалище накладывают редкие швы. Рана послойно зашивается. Перевязка общей сонной артерии Эта операция осуществляется в крайних случаях, т.к. приводит к инвали- дизации пациента, а в 30% случаев – к смерти. Оперативный доступ. Разрез кожи по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща и вниз на 5-6 см. Техника операции Рассекают клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, влага- лище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Отводят мышцу кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища, оттяги- вают внутреннюю яремную вену кнаружи. По желобоватому зонду рассекают стенку влагалища общей сонной арте- рии и выделяют ее на протяжении 3 см. Проводят со стороны яремной вены 2 лигатуры иглой Дешана и перевя- зывают сосуд с с расстоярием между лигатурами около 1,5 см. На центральный конец накладывают дополнительную лигатуру. Для сба- лансирования кровотока в головном мозгу рекомендуется одновременно пере- вязывать внутреннюю яремную вену. Послойное ушивание раны. БИЛЕТ 41 Хирургическая анатомия полости рта. Хирургическая анатомия языка. Границы: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание носовой перегородки; снизу — подбородочно-губная складка; снаружи - носогубные складки, продолженные вертикальными линиями вниз через углы рта. В области рта различают ротовую щель, губы и полость рта. Ротовая щель Ограничена верхней и нижней губами (labium superior et labium inferior).У ротовой щели расположена граница кожи и слизистой оболочки, имеющая вид красной каймы. Граница кожи и слизистой оболочки покрыта видоизменѐнной, сравнительно более прозрачной кожей, имеющей хорошую васкуляризацию. Сосуды дермы, просвечивая через прозрачный эпидермис, придают кайме красную окраску. ЯЗЫК На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают неподвижную его часть - корень языка, расположенную горизонтально, свободную часть - тело и верхушку. Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Границей между корнем и телом языка является V-образная линия, образованная сосочками, окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю. Их разделяют края языка. От кончика языка до слепого отверстия вдоль расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, располагается от слепого отверстия в стороны поперек языка.На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка. Под слизистой оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычнонадгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела. Железы прилежат к подъязычно- язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности тела нижней челюсти. В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в своей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн внутренней яремной вены. Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы. Иннервация мышц языка происходит за счет подъязычного нерва, слизистой оболочки в передних 2/3 - язычным (из нижнечелюстного), а задней 1/3 - языкоглоточным нервом, а участка корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним гортанным (из блуждающего) Фасции шеи и их клиническое значение. Классификация фасций по Шевкуненко. Фасция (fascia – бинт, повязка) – оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани различного строения и выраженности, покрывающая, главным образом, мышцы, а также другие анатомические образования (внутренние органы, кровеносные сосуды, нервы, стенки полостей тела), формирующая для них футляры (влагалища). Функция фасций: - опорная – гибкая опора тканей и, прежде всего, мышц (гибкое продолжение костного скелета, гибкий или мягкий остов человеческого тела); - отграничивающая – отграничивают (разделяют) отдельные мышцы или группы, образуя для них фасциальные вместилища, и соседние топографо-анатомические области. Виды фасций: по расположению (по топографическому принципу): - поверхностная или подкожная (fascia superficialis); - собственная (fascia propria); - внутриполостная (эндофасция) – fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina, fascia endocervicalis. по происхождению в эмбриогенезе (Шевкуненко В.Н.): 1. Соединительно-тканные фасции развиваются за счет уплотнения соединительно-тканных оболочек вокруг движущихся отдельных мышц и мышечных групп и рыхлой клетчатки вокруг пульсирующих сосудов (параангиальные фасции). 2. Мышечные фасции образуются а) за счет перерождения концевых отделов мышц в плотные соединительно-тканные пластинки – растяжения (ладонный, подошвенный апоневрозы и др.); б) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи). 3. Целомические фасции – их развитие связано с прелобразованием и формированием первичной зародышевой полости: - первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза, образуют соединительно-тканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная); - вторичные целомические фасции, возникающие на поздних стадиях эмбриогенеза из первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная Согласно классификации фасций шеи В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют пять самостоятельных фасций. - Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции, располагается под подкожной клетчаткой и, расщепляясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ее особенностью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям (ключица, остистые отростки позвонков, нижняя челюсть). - Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciaе colli propriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные влагалища для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтально идущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков. Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи. - Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria), или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и, натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы (mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи: грудино-щитовидных (mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei). - Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет два листка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis). Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органовшеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica) имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. - Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц (m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae) Инфильтрационное и проводниковое обезболивание при операциях на альвеолярных отростках, зубах верхней и нижней челюсти. Топографо-анатомическое обоснование. В стоматологической практике и в челюстно-лицевой хирургии применяется местное обезболивание в виде проводниковой и инфильтрационной анестезии. Инфильтрационная анестезия – это послойная инфильтрация мягких тканей в зоне предполагаемой операции. Она оказывает действие, аналогичное действию проводниковой анестезии, блокируя проходящие в тканях нервные стволы и окончания. При этом сначала теряется температурная, а затем болевая и только потом - двигательная активность. Эффект от введения анестетика, как правило, наступает через 10-15 минут. Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия – это пери- или ин- траневральная инфильтрация анестетика, благодаря которой возникает блокада того или иного нервного ствола. При этом достигается анестезия обширной зо- ны с развитием чувствительного и двигательного паралича. При введении ане- стетика необходимо убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого делают попытку аспирации крови шприцем. Отсутствие крови в шприце является сигналом к введению анестетика. Виды проводникового обезболивания на нижней челюсти: 1. Мандибулярная. Блокируются: нижнеальвеолярный и язычный нервы. Методика проведения пальпаторного способа мандибулярной анестезии. При широко открытом рте пациента пропальпировать передний край ветви нижней челюсти и височный гребешок. Между ними определить ретромолярную ямку, где и зафиксировать палец. Шприц расположить на уровне второго премоляра или первого моляра с противоположной стороны. Вкол произвести перпендикулярно слизистой оболочке, кнутри от височного гребешка на 0,75-1см. выше жевательной поверхности третьего моляра. На глубине 0,3-0,5 см. достигнув кости ввести 0,5 мл р-ра анестетика для блокады язычного нерва. Затем переместить шприц до уровня резцов и по внутренней поверхности ветви н/ч продвинуть иглу вглубь на 2-2,5 см. провести аспирационную пробу и ввести 1,3-1,5 мл р-ра анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Анатомия мандибулярной анестезии Целевым пунктом при проведении мандибулярной анестезии является область, непосредственно располагающаяся над нижнечелюстным отверстием, а именно — мандибулярная борозда [6, 7]. Приблизительно в центре внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на уровне жевательных поверхностей нижних моляров, находится нижнечелюстное отверстие, через которое нижнеальвеолярный нерв проникает в нижнюю челюсть. Оно отстоит от переднего края ветви на 10-25 мм, от заднего – на 9-20 мм, от вырезки – на 17-29 мм, от угла нижней челюсти – на 15-35 мм. От внутренней поверхности суставной головки нижней челюсти тянется книзу, по направлению к нижнечелюстному отверстию, тупой костный гребень. За этим гребнем находится желобок — мандибулярная борозда. Перед входом в нижнечелюстное отверстие нижнеальвеолярный нерв ложится в отрезок борозды тотчас за гребнем шейки нижней челюсти. Кпереди от него располагается язычный нерв, а позади — нижняя альвеолярная артерия и вена. Этот участок (выше нижнечелюстного отверстия на 0,75—1 см) выполнен рыхлой жировой тканью и окружен со всех сторон неподатливыми тканями: с латеральной стороны находится внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, с медиальной и нижней — медиальная крыловидная мышца, идущая косо от крыла клиновидной кости к нижней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и сверху — брюшко латеральной крыловидной мышцы. С медиальной стороны это место еще отгораживается при помощи основно-нижнечелюстной связки, ligamentum sphenomandibulare, идущей сверху вниз и вперед от угловой ости клиновидной кости и своими тремя порциями прикрепляющейся к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (к шейке, язычку и заднему краю). В этом участке и прерывается болевая проводимость нижнеальвеолярного нерва при мандибулярной анестезии [8, 9]. Среди внутриротовых ориентиров при проведении мандибулярной анестезии выделяют височный гребень, который располагается на передне- медиальной поверхности венечного отростка на 1 см медиальнее его переднего края и является местом прикрепления сухожилия височной мышцы. Нижнечелюстное отверстие находится на 1,0-1,5 см глубже середины височного гребня в сагиттальном направлении. Середина височного гребня соответствует середине расстояния между верхними и нижними третьими молярами при широком открывании рта. Нижний отдел височного гребня на расстоянии 1,0 см от задней поверхности нижнего третьего моляра разделяется на 2 гребешка (щечный и язычный), образуя ретромолярный треугольник. Ретромолярный треугольник и височный гребень легко определяются при пальпации при широком открывании рта 2. «Торусальная». «Торусальная анестезия». Депо анестетика создается области нижнечелюстного валика (образован соединением костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков). Блокируются: нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы. Анатомия торусальной анестезии При классической торусальной анестезии по М.М. Вейсбрему целевым пунктом является нижнечелюстной валик — torus mandibularis — костное возвышение на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (у основания венечного отростка) в месте соединения костных гребешков венечного и суставного отростков, находящееся кпереди, выше и медиальнее нижнечелюстного отверстия В области этого костного возвышения, так же как и по всему крыловидно- нижнечелюстному пространству, расположена рыхлая клетчатка. Кзади от этого возвышения находится нижний альвеолярный нерв, медиально расположен язычный нерв и кпереди — щёчный нерв. Щёчный нерв проходит между обеими крыловидными мышцами и, направляясь вперед, вниз и кнаружи по внутренней поверхности венечного отростка, пересекает передний край его на уровне жевательной поверхности верхних коренных зубов Язычный нерв располагается в «футляре», образованном сухожилием височной мышцы, латеральной крыловидной мышцей и альвеолярным возвышением области третьего моляра [1]. Данная область выхода язычного нерва из крыловидно-нижнечелюстного пространства расположена на уровне окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти (при открытом рте). Выходя из «футляра», нерв проходит под внутренний край альвеолярного возвышения области третьего моляра единым стволом или разделяется на 2-3 ветви. При максимальном открывании рта мобильность язычного нерва в межмышечном «кармане» существенно ограничена: из-за натяжения сухожилия височной мышцы и давления крыловидной мышцы язычный нерв прижимается к внутренней косой линии и альвеолярному возвышению третьего моляра нижней челюсти Нижний альвеолярный нерв) представляет собой мощный ствол, который направляется вниз сначала по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем, пройдя между крыловидными мышцами, по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Направляясь немного кпереди и войдя через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, он следует в нем вместе с одноименными артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица |