Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Согласно предварительной разметке после выполнения инфильтрации тканей раствором 1% лидокаина и адреналина производят разрез кожи. Линия разреза проходит по ресничному краю век (с внешней стороны века под линией роста ресниц), что делает его незаметным. Через разрезы удаляются избытки жировой клетчатки, а затем иссекаются излишки кожи. Накладываются косметические швы. Трансконъюнктивальный способ пластики век используют если избытков кожи нет, а имеется только избыток жировой клетчатки под кожей век. БИЛЕТ 46 Глубокая боковая область лица Глубокая боковая область лица (regio facialis lateralis profunda) занима-ет подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком (processus coronoideus) и нижнейчасти височной мышцы. Границы: сверху - височная поверхность большого крыла клиновиднойкости; спереди и медиально – подвисочная поверхность бугра верхней челюсти; снаружи – ветвь нижней челюсти и частично скуловая дуга; сзади - областьприлегает к околоушной железе; снизу - жевательная и медиальная крыловид-ная мышцы, прикрепляющиеся к углу нижней челюсти. В глубокой боковой области лица располагаются глубокие жевательные мышцы - медиальная и латеральная крыловидные мышцы (mm.pterygoidei medialiset lateralis), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства. Топограф анат трахеи Скелетотопия. Трахея является продолжением гортани и начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка. Конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка. Шейный отдел трахеи в верхнем и нижнем отделах лежит неодинаково: в верхнем - более поверхностно на глубине 1-1,5 см, в нижнем – глубже (4-5 см), что следует учитывать при хирургическом доступе к трахее при верхней и нижней трахеостомии. Синтопия. Спереди начальный отдел трахеи (2, 3, 4 кольца) прикрыт перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Висцеральный листок внутришейной (четвертой) фасции шеи при переходе с щитовидной железы фиксирует ее перешеек к кольцам трахеи и образует по верхнему краю перешейка связку - lig. cricothyroideum, имеющую важное практическое значение, так как только после ее пересечения возможно сдвинуть перешеек книзу и открыть доступ к верхнему отделу трахеи при верхней трахеостомии. К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит пищевод, отклоняющийся в нижних отделах трахеи влево и образующий здесь с трахеей, сбоку от нее, желобок (sulcus tracheoesophageus). В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый гортанный возвратный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит на задней поверхности трахеи по боковой поверхности пищевода. Повреждение этих нервов может повести к тяжелому осложнению – потере голоса (афонии). С боков к трахее в нижнем отделе примыкают общие сонные артерии. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. На задней стенке трахеи ее хрящевые кольца замещены перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение трахеи осуществляется из нижних щитовидных артерий (aa.thyroideae inferiores), а иннервация – возвратными гортанными нервами (nn.laryngeus recurens dexter et sinister). Хирургическая операция. Определение. Виды. Основные этапы хирургической операции. Хирургическая операция есть механическое воздействие на органы и тка- ни больного, производимое с целью лечения, диагностики и выполняемое с по- мощью разреза и различных способов соединения тканей. Хирургическая операция состоит из трех основных частей: оперативный доступ; оперативный прием; завершение операции. Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение по- раженного патологическим процессом или поврежденного органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения). Оперативный прием - часть операции, во время которой производится хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган (вскрытие гнойника, удаление пораженного органа и др.). Завершение операции: на этом этапе производится восстановление нарушенных в процессе выполнения оперативного доступа анатомических со- отношений органов и тканей (послойное ушивание операционной раны). Виды операций I. Хирургические операции делят по назначению: 1. Лечебные операции – выполняются для устранения причины или последствия заболевания. Они делятся: а) радикальные – полное удаление патологического очага; б) паллиативные – операции, улучшающие качество жизни пациента при невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство (гастростомы, трахеостома, цистостома, колостома). 2. Диагностические заболевания – для уточнения диагноза (биопсия, торакоскопия, лапароцентез). II. По этапам: 1. одномоментные - называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, например, апендэктомия. 2. двух моментные операции - проводится в 2 этапа, например, пластика пищевода. 3. многоэтапные операции – проводятся в несколько этапов, это чаще всего пластические операции. III.По срокам выполнения различают: 1. Экстренные – производят немедленно, по жизненным показаниям; 2. Срочные – производятся в короткий срок после начала заболевания (несколько суток); 3. Плановые – выполняют после полного обследования пациента и тщательной подготовки больного к операции, в сроки, удобные для больного и хирурга. IV. В зависимости от метода удаления патологического очага: 1. Выскабливание – удаление специальными ложечками или кюретками поверхностного слоя тканей (длительно незаживающие раны, диагностические операции в гинекологии); 2. Выжигание – электрокоагуляция полипов желудка; 3. Иссечение – полипов, инфицированной раны, старого послеоперационного рубца; 4. Экстирпация – полное удаление органа; 5. Экстракция – удаление из тела человека какого-либо органа без рассечения последнего на части (экстракты катаракты); 6. Резекция – частичное удаление органа с патологическим очагом в пределах здоровых тканей и сохранения частично функционирующей части этого органа. 7. Эктомия – удаление органа. 8. Стомия – создание искусственного свища. 9. Томия – разрез. 10.Ампутация – удаление части конечности. 11.Лапаротомия – вскрытие брюшной полости. 12.Торакотомия – вскрытие грудной полости. V. Особые виды операций: 1. Удаление инородного тела. Инородные тела могут попадать в организм через естественные отверстия и при ранениях, а также могут образовываться в самом организме (камни). Для удаления инородного тела, попавшего в организм через естественные отверстия и образовавшегося в самом организме, применяют специальные приемы и эндоскопическую технику (ректоскопия, эзофагоскопия, бронхоскопия). В случаях, когда велик риск перфорации органа, применяют оперативные вмешательства (гастротомия, холецистотомия). 2. Восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Задачей этих операций является устранение различных дефектов, частичное или полное восстановление внешнего вида, формы и функции различных органов. Источниками трансплантатов могут стать собственные ткани и органы, донорские ткани, трупные ткани, синтетические материалы. VI. Малоинвазивные операции: При этих операциях нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа, при этом используют специальные технические методы выполнения операции 1. Микрохирургические операции (операции на сосуды и нервы). 2. Эндоскопические операции (холецистэктомия). 3. Эндоваскулярные – внутрисосудистые (пластика клапонов сердца). БИЛЕТ 48 Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae). Синтопия Боковые доли железы задневнутренними поверхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной нарушения глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увеличении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых связок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа прикрыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus). Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочками, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связан- ными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжение и иннервация Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями (aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наруж- ная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артерия- ми (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, берущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послужить причиной повреждения нерва с развитием афонии. В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии. Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в ле- вую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае). Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатическо- го ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены чаще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, расположенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перст- невидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в соб- ственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхиме Операции перевязки лицевой и язычной артерии. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЯЗЫЧНОЙ АРТЕРИИ Показания. Перевязка язычной артерии не- обходима при ранениях языка, а также для предотвращения кровотечения при операции по поводу рака языка. Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5—6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости (рис. 8-5). Послой- но рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с подкож- ной мышцей шеи (platysma). По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены (v. facialis). После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреж- дения протока выделяют язычный треугольник (trigonum linguale). В пределах треугольника тупо раздвигают подъязычно-язычную мышцу {т. hyoglossus). Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию {a. lingualis), которую и лигируют  ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЛИЦЕВОЙ АРТЕРИИ Техника. Проводят разрез длиной 5 см, сле- дующий несколько ниже и параллельно краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от её угла (рис. 8-6). Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysma). Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы (см. рис. 8-6). На выделенную артерию накладывают лигатуру.  Клетчаточные пространства поверхностной и глубокой боковых областей лица. Пути распространения гноя в соседние области. Клетчаточные пространства лица: Поверхностная боковая область лица 1. Жевательно-челюстное 2. Жировой комок щеки - corpus adiposum bussae 3. Клетчаточное пространство околоушной железы Глубокая боковая область лица 4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum 5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum 6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum - передний отдел - задний отдел Клетчаточные пространства дна полости рта - срединная клетчаточная щель - медиальные клетчаточные щели (2) - латеральные клетчаточные щели (2) Клетчаточные пространства поверхностной боковой области лица Подкожная жировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает ограниченный тонкой фасциальной пластиной жировой комок щеки (corpus adiposum buccae), который лежит между щечной и жевательной мышцами и продолжается в соседние области в виде отростков: • Височный отросток поднимается в височную область, в ее переднюю самую глубокую часть, под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. • Глазничный отросток лежит в подвисочной ямке, прилегает к нижней глазничной щели, через которую гнойники жирового комка щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону подглазничного пространства. • Крылонебный отросток, располагаясь в крыловидно-небной ямке, может проникать через верхнюю глазничную щель в полость черепа в область кавернозного синуса, что при глубоких флегмонах лица может послужить причиной синус-тромбоза. Поверхностная фасция области образует футляры для мимических мышц. Мимические мышцы в щечной области лежат поверхностно в подкожной клетчатке и располагаются в несколько слоев, будучи разделены слоями клетчатки. Поверхностно лежит круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi); под ней - малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici minor et major), прикрывающие мышцу, поднимающую верхнюю губу (m.levator labii superioris). Жевательная мышца (m.masseter) занимает переднюю часть околоушно- жевательной области. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую жировую клетчатку. Оно продолжается вверх под скуловой дугой, соединяясь с подапоневротическим пространством височной области. Клетчатка околоушной слюнной железы располагается между самой железой и ее капсулой, которая плотно связана с паренхимой и дает в толщу многочисленные отроги. Большая часть железы располагается в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу – шилоподъязычной мышцей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди – ветвью нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади – сосцевидным отростком и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, снутри – боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством. В толще железы располагаются ветви лицевого нерва, ушновисочный нерв, позадинижнечелюстная вена и конечный отдел наружной сонной артерии с ее ветвями (поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия). При гнойных паротитах могут развиться следующие осложнения: а) Распространение гнойной инфекции внутрь по глоточному отростку железы в парафаренгиальное пространство может привести к поражению стенок внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. б) Прорыв гноя может произойти в наружный слуховой проход через межхрящевые щели. в) Гнойный процесс может привести к сдавлению или повреждению ветвей лицевого нерва, что вызовет парезы и параличи мимической мускулатуры. г) Возможно перемещение гноя по ходу позадинижнечелюстной вены и верхнечелюстных сосудов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки. д) Развитие гнойной инфекции может привести к разрушению наружной сонной артерии с ее ветвями и возникновению тяжелого кровотечения. е) Нагноительный процесс может распространиться по ходу выводного протока железы в толщу жирового комка Биша щечной области. ж) Возможно перемещение гноя вниз по ходу наружной сонной артерии в клетчатку вокруг медпального сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение. Клетчаточные пространства глубокой боковой области лица Височно-крыловидное клетчаточное пространство (spatium temporop- terygoideum) располагается между фасциями, окутывающими конечный отдел височной мышцы (m.temporalis) и латеральной крыловидной мышцы (m.pterygoideus lateralis). Поднимаясь вверх по ходу височной мышцы, клетчатка этого пространства распространяется между височной мышцей и надкостницей височной кости (spatium subaponeuroticum regio temporalis), достигает отверстий на основании черепа (foramen spinosum, foramen ovale, foramen rotundum) и через них сообщает глубокую боковую область лица с полостью черепа. По направлению кзади и кнутри клетчатка переходит в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina) и глазницу, а кпереди и книзу достигает дна полости рта и клетчатки щеки в поверхностной боковой области лица. Кнаружи и кзади височно-крыловидное пространство сообщается с зачелюстным пространством и ложем околоушной слюнной железы по ходу верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). По этим анатомическим путям инфекция распространяется из глубокой боковой области лица в соседние области. Межкрыловидное клетчаточное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее межкрыловидной фасцией, латерально – внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху – наружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости). Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (n.lingualis) сообщается с клетчаткой дна полости рта, куда могут распространяться флегмоны. Кпереди гной может проникать в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina), а сзади в fossa retromandibularis. По направлению сверху через отверстия основания черепа оно сообщается со средней черепной ямкой. В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка окологлоточного и заглоточного пространства. Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum) находится кнутри от глубокой боковой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей; снаружи и сзади – поперечными отростками шейных позвонков, изнутри – боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи это пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы, что объясняет переход в него воспалительного процесса при гнойном паротите. Вниз и вперед гной распространяется в область дна полости рта. В передний отдел окологлоточного пространства по ходу восходящей небной артерии (a.palatina ascendens) может распространяться воспалительный процесс из небных миндалин. Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum) расположено между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией. Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз до уровня VI-VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов. |