Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Общий инструментарий включает: 1. Инструменты для разъединения тканей 2. Инструменты для соединения тканей 3. Кровоостанавливающие инструменты 4. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие) Хирургические инструменты изготавливаются в основном из хромиро- ванной нержавеющей стали. Инструменты для разъединения тканей: Скальпели (хирургические ножи): для рассечения любых мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы). По форме лезвия разли- чают остроконечные и брюшистые скальпели. Положение скальпеля в руке: - в положении столового ножа - при рассечении кожи, других плотных тканей. - в положении писчего пера - при проколе тканей, производстве коротких точных разрезов в глубине раны. В челюстно-лицевой хирургии такое по- ложение скальпеля применяется при операциях в полости рта и в области лица, что позволяет провести разрез необходимой глубины и длины. - в положении смычка – для проведения поверхностных, неглубоких разре- зов. Ножницы хирургические: для рассечения небольших по толщине образова- ний (фасции, апоневрозы, серозные листки и др.) и шовного материала. Ножницы нежелательно применять при рассечении кожи, так как они раз- давливают ткани. Различают тупоконечные и остроконечные ножницы. Наибольшее применение находят тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы – ножницы Купера. Положение ножниц в руке: первый и четвертый пальцы руки находятся в кольцах ножниц, третий палец лежит на кольце, а второй – упирается в винт. Инструменты для соединения тканей: Хирургические иглы: для проведения лигатуры через толщу ткани. Различают иглы: трехгранные (режущие), круглые (колющие) и атравматические без ушка, с впаянной в иглу нитью. Иглы классифицируются по номерам и типам, в соответствии с этим подбирается шовный материал. Иглодержатели Гегара: для фиксации иглы при накладывании шва. Подготовка иглодержателя к работе: - Иглу захватывают губками иглодержателя на расстоянии 2-3 мм от его конца. Острие иглы направлено влево от иглодержателя (для правшей). Игла фиксируется в иглодержателе в середине ее длины (колющая игла) и на гра- нице правой и средней трети (режущая игла). - Длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками игло- держателя, а короткий конец нити другой рукой проводят за иглу слева от иг- лодержателя, а затем в ушко иглы, нажимая туго натянутой нитью на пружину. Концы нитей соединяют вместе, при этом один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого. Положение иглодержателя в руке и работа с ним: - Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, располагая указательный палец вдоль бранши иглодержателя. - Хирургическим пинцетом фиксируется ткань, а игла проводится под пинцетом перпендикулярно прокалываемой поверхности супинирующим движением в лучезапястном суставе. Фиксируя иглу пинцетом у места выхода ее из ткани, захватывают конец иглы иглодержателем. Подводят иглу к месту прокола противоположного края сшиваемой ткани и, повторяя супинирующее движение кисти, выводят иглу из тканей. Хирург, придерживая длинный конец лигатуры, тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы. Кровоостанавливающие инструменты: Используют для временной остановки кровотечения. В хирургической практике применяются: зажимы Кохера, зажимы Биль- рота и зажимы «москит». Положение в руке: аналогично положению ножниц. Для открывания зам- ка нажимают на кольца, смещают бранши по плоскости и разводят их в сторо- ны. Вспомогательные инструменты: Используются для расширения операционной раны, фиксации и отведе- ния тканей. Пинцеты: для фиксации органа или тканей, фиксации иглы при наложении шва. Различают анатомические и хирургические пинцеты. Положение в руке: пинцет захватывают пальцами в средней части, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани. Правильное положение пинцета – положение писчего пера. Крючки пластинчатые (Фарабефа): для разведения краев глубокой раны, отведения анатомических образований (например: мышц). Положение в руке: крючки захватывают за длинные перекладины, а ко- роткие перекладины вводят в рану. При расширении краев раны тяга должна быть равномерной, чтобы не сместить направление раны. Крючки зубчатые (тупые и острые): для отведения и фиксации ко- жи и подкожной клетчатки (острые крючки) и для отведения анатомических образований в глубине раны (тупые крючки). Положение в руке: ручку крючка захватывают в кулак, второй палец вво- дят в кольцо. Зонд желобоватый: для предохранения от повреждений глубжеле- жащих тканей при рассечении скальпелем фасции или апоневроза. Положение в руке: зонд фиксируется за пластину между большим и ука- зательным пальцами. Лигатурная игла Дешана: для подведения лигатуры под кровенос- ный сосуд и другие анатомические образования. Положение в руке: лигатура вводится в отверстие, как нитка в иглу. Ин- струмент берется в кулак за ручку. Корнцанг: для захватывания стерильных предметов (инструменты, марлевые салфетки) в операционной и перевязочной. Положение в руке аналогично положению ножниц. БИЛЕТ 31 Топографическая анатомия височной области. Слои жировой клетчатки и их сообщение с соседними областями Границы: спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости; сзади и сверху – верхняя височная линия, снизу – скуловая дуга. Слои. Кожа – в передне-боковом отделе тонкая, подвижная и может быть использована для пластики век. Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует распространению отека, гематомы, гнойно-воспалительных процессов на поверхностную боковую область лица, область глазницы и щечную область. Височная фасция, имеющая вид апоневроза, начинаясь от верхней височной линии, расщепляется на два листками, из которых поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой кости, а глубокий - к ее внутренней поверхности. Межапоневротическая клетчатка (spatium interaponeuroticum) находится между поверхностым и глубоким листками височной фасции. Флегмоны, возникающие в этой клетчатке, имеют четкую границу по верхнему краю скуловой кости. Подапоневротическая клетчатка (spatium subaponeuroticum) расположена между глубоким листком височной фасции и височной мышцей. Эта клетчатка непосредственно переходит в жировой комок щечной области (corpus adiposum buccae), а также сообщается с клетчаткой височно-крыловидного пространства (spatium temporo-pterygoideum). Височная мышца (m.temporalis), начинаясь множеством волокон от чешуи височной кости, своим мощным коротким сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти, что надо учитывать при проведении операций в области нижнечелюстного сустава. При резекции нижней челюсти предпочтительно перепилить венечный отросток, нежели отделять от него сухожилие височной мышцы. В подкожной клетчатке височной области проходит, направляясь вертикально вверх, a.temporalis superficialis - конечная ветвь наружной сонной артерии. Выше скуловой кости артерия делится на теменную (ramus parietalis) и лобную (ramus frontalis) ветви, последняя из которых анастомозирует с a.supraorbitalis. Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) – ветвь n.mandibularis сопровождающий артерию, проходит кзади от нее и v.temporalis superficialis. Глубокие височные артерии и вены (а.a. et v.v. temporales profundi) лежат на внутренней поверхности височной мышцы, разветвляясь в ней. Источником артерий является верхнечелюстная артерия (a.maxillaris). N.n. temporales profundi, сопровождающие артерии, отходят от n. mandibularis (III ветви тройничного нерва) Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника шеи. Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника (trigonum submandibulare). Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus. Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образуется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее поднижнечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ложе. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта про- ходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает возможность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треугольника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая прилежит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. В медиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, границами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, снизу – промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально - n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника проходит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли). Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухожилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены. В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней губы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. Хирургическая анатомия лицевой артерии (a.facialis).. Виды остановки кровотечения из ран Лицевая артерия (a.facialis) - ветвь наружной сонной артерии (a.carotis externa) проходит на поверхностную боковую область лица из области шеи, перегибаясь через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы .Здесь она лежит поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Далее она поднимается между щечной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, имея извилистый ход. Конечная ветвь артерии - угловая артерия (a.angularis) - анастомозирует с дорсальной артерией носа (a.dorsalis nasi), ветвью a.ophtalmica из внутренней сонной артерии. Временная Окончательная остановка кровотечения в ране и на протяжении. Способы остановки кровотечения из различных слоев свода черепа, при ранениях мягких тканей лица, повреждениях языка. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении. Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы — перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.); Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса). Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения. Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется. Тампонада раны, давящая повязка. Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Эмболизация сосудов. Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники. Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально. Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия Окончательная остановка кровотечения производится путем наложения кровоостанавливающих зажимов (Бильрота, «москита», Кохера) с последующей их перевязкой (лигированием). Для перевязки сосуда его конец, фиксированный зажимом, подтягивается в рану и бранши зажима поворачиваются так, чтобы был виден конец его губок («носик»). Лигатура обводится вокруг сосуда, чтобы завязать узел под «носиком». При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик». Во время затягивания узла под «носиком» ассистент плавно раскрывает замок зажима и снимает зажим. Хирург в это время продолжает затягивать первый узел. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел. При использовании синтетических нитей или кетгута необходимо завязывание трех узлов. Слабое натяжение нити при снятии зажима, а также чрезмерное ее натяжение при завязывании закрепляющих узлов могут послужить причиной соскальзывания лигатуры и возобновления кровотечения. Концы лигатуры срезают, оставляя 2-3 мм (на ширину кончика лезвия ножниц). Способы остановки кровотечения в различных слоях свода черепа Мягкие ткани - пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа; - последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами; - наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами). Кость - тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочком мышцы (тромбирование диплоических вен); - разрушение костных балок кровоостанавливающим зажимом или кусачками Люэра; - втирание в поперечный срез кости восковой пасты (парафин, воск, вазелин) для закрытия просвета диплоических вен ; - «шпаклевка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой. Синусы твердой мозговой оболочки - сосудистый шов на линейную рану небольших размеров; - пластика дефекта синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра; - тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой; - перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса. Мозг (сосуды) - коагуляция - клипирование - временная тампонада влажными марлевыми турундами и кусочками гемостатической губки - иногда заполнение раневого канала смесью фибриногена и тромбина. |