Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Внешние ориентиры. Подглазничный̆ край̆ глазницы (margo infraorbitalis) — острый̆ в наружной̆ части и сглаженный̆ при переходе в спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей̆ заметны на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный̆ отросток верхней̆ челюсти (processus alveolaris maxillae), латеральный̆ край̆ наружного носа, скуловая кость (os zygomaticum). Границы. Верхняя — нижний̆ край̆ глазницы (margo inferior orbitae), нижняя — горизонтальная линия, проведенная через кожную часть перегородки носа, медиальная— наружный̆ край̆ носа (margo externus nasi), латеральная — вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла глазницы до пересечения с нижней̆ границей̆. Слои: 1. кожа, тонкая, хорошо подвижная 2. Клетчатка находится вокруг мышц в 2 слоя: поверхностный слой образован мышцей, понимающей верхнюю губу, глубокий-резцовой и клыковой мышцами (между ним слой жировой прослойки —между мышцами и надкостницей кости чаще одонтогенного характера) 3. ПФ (образует футляры для мышц) 4. СФ: 2 листка (поверх., и глубокий.  Клетчаточные пространства шеи На шее различают шесть основных клетчаточных пространств, отграниченных от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями. Они могут сообщатся с соседними областями благодаря клетчатке по ходу сосудов и нервов и прорыву гноя в слабых местах. - Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено над яремной вырезкой грудины и ключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это пространство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где находится конечный отдел передней яремной вены. При разрушении третьей фасции и висцерального листка четвертой фасции гной из надгрудинного клетчаточного пространства может проникнуть в претрахеальную клетчаточную щель. - Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образовано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение (plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев – a.thyroidea ima. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клетчаточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся при переходе париетального листка четвертойфасции в висцеральный. При гнойных процессах эта перегородка не служит препятствием для распространения гноя в переднее средостение, что ведет к развитию переднего медиастинита. - Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средостением, распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причиной заднего медиастинита. - Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vason- ervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки сосудов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением. - Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) расположено между предпозвоночной фасцией и шейными позвонками. В нем лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. При развитии абсцесса в этом пространстве гной может проникнуть в боковую область шеи. - Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) расположено между второй и пятой фасциями шеи, т.к. четвертой фасции здесь нет, а третья – имеется только в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника. По ходу сосудов и нервов это пространство сообщается с глубокими отделами передней области шеи, а также с лопаточной и подмышечной областями. Понятие об оперативных вмешательствах на костных структурах лицевого отдела головы (вскрытие пазух, резекция альвеолярного отростка верхней челюсти). Альвеолоэктомия - это проведение частичной резекции или удаления альвеолярного отростка челюсти с последующим закрытием кости слизистой оболочкой. Иногда применяется как этап оперативного вмешательства для проникновения в глубокие участки кости (например при атипичном удалении зубов). Техника операции: После адекватной анестезии проводятся два эллипсовидных сходящихся разреза со щечной и язычной (небной) поверхностях, после чего проводят отслойку слизисто-надкостничных лоскутов как при удалении зуба. Удаляют зуб и с помощью костных щипцов (универсальных штыковидных щипцов, фрезы или костного рашпиля) удаляют выступающие треугольные участки кости, а также межкорневой перегородки. При этом нивелировании альвеолярного края необходим пальцевой контроль, чтобы не возникло экзостозов кости. После антисептической обработки слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют по краям альвеолы отдельными узловатыми швами. Возможно наложение на альвеолу П-образного шва. Гайморотомия – это хирургическое вмешательство по вскрытию гайморовой (верхнечелюстной) пазухи, необходимое пациентам с гайморитами и синуситами, которым нельзя помочь с помощью более щадящих медикаментозных или физиотерапевтических (промывание) методов. Во время операции хирург получает доступ к гайморовой пазухе, санирует её, освобождая от накопившейся слизи, патологического содержимого и посторонних предметов. Вскрытие верхнечелюстной пазухи может производиться несколькими методами: микрохирургическим, эндоназальным или же радикальным. В ходе операции доступ к пазухе может быть получен через средний или нижний носовые ходы, переднюю стенку пазухи, бугор верхней челюсти или альвеолу зуба. Какой именно доступ выбрать, решает лечащий врач с учетом состояния здоровья пациента, его индивидуальных анатомических особенностей и клинической картины заболевания. Радикальная гайморотомия по Колдуэлл-Люку проводится следующим образом: в ротовой полости под верхней губой хирург делает надрез мягких тканей и отверстие в стенке пазухи, через которое вводятся инструменты. Через это отверстие полость пазухи очищается от полипов, кист, накопившего содержимого и посторонних предметов. После этого пазуха промывается, выводится дренаж в носовой ход, а разрез в слизистых оболочках ушивается. Микрохирургическая гайморотомия подразумевает, что через ротовую полость (над четвертым-пятым зубом со стороны щеки) в передней стенке верхнечелюстной пазухи делается небольшое (всего несколько миллиметров) отверстие. Через это отверстие врач вводит микроскоп и необходимые для манипуляций инструменты, удаляет гной, слизь и прочий накопившийся материал. Через это же отверстие полость промывается антисептиками и лекарственными растворами. Эндоназальный доступ предусматривает, что врач расширяет естественное соустье, соединяющее гайморову пазуху с носовым ходом. Возможен вариант, при котором, вместо расширения существующего, формируется искусственно соустье на уровне среднего или нижнего носового хода. Проводится всё то де извлечение патологического содержимого и промывание пазухи. Проведение операции: Длительность операции зависит от выбранного типа доступа, но в целом занимает около 30-60 минут. Пациент может находится, как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом. Всё зависит от показаний и психоэмоциональной реакции пациента – многие тяжело переносят манипуляции в области лица. В ходе операции путем выбранного доступа врач проникает в верхнечелюстную пазуху, производит её очистку и промывание. После этого, при необходимости (к примеру, в случае кровотечения из пазухи), в пазуху помещается тампон, который выводится в носовой ход и через него же извлекается после операции. БИЛЕТ 24 Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов поверхностной боковой области лица. Лицевая артерия (a.facialis) - ветвь наружной сонной артерии (a.carotis externa) проходит на поверхностную боковую область лица из области шеи, пе- регибаясь через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы .Здесь она лежит поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Далее она поднимается между щечной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, имея извилистый ход. Конечная ветвь ар- терии - угловая артерия (a.angularis) - анастомозирует с дорсальной артерией носа (a.dorsalis nasi), ветвью a.ophtalmica из внутренней сонной артерии. Лицевая вена (v.facialis) сопровождает лицевую артерию, располагаясь кзади от нее, и всегда идет прямолинейно . Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены (v.angularis), образующейся путем соединения надглазничной (v.supraorbitalis) и надблоковой (v.supratrochlealis) вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной (v.nasofrontalis), которая является истоком верхней глазной вены (v.ophtalmica superior). Через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus). Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным веноз- ным сплетением (plexus venosus pterygoideus) посредством постоянного анасто- моза, отходящего от лицевой вены ниже протока околоушной железы Наружная сонная артерия (a.carotis externa) поднимается в боковую область лица - занижнечелюстную ямку (fossa retromandibularis) и, прободая капсулу околоушной железы, входит в ее ложе .На высоте шейки мыщелкового отростка нижней челюсти артерия делится на свои конеч- ные ветви – верхнечелюстную артерию (a.maxillaris), идущую в глубокую об- ласть лица, и поверхностную височную артерию (a.temporalis superficialis), направляющуюся в височную область. В толще околоушной железы а.temporalis superficialis дает ветвь – поперечную артерию лица (a.transversa faciei), идущую к щеке по наружной поверхности жевательной мышцы, располагаясь выше и параллельно протоку околоушной железы. Занижнечелюстная вена (v.retromandibularis), собирающая кровь из бо- ковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены (v.temporalis superficialis) и верхнечелюстной вены (v.maxillaris), а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Располагаясь в толще околоушной железы, она лежит поверхностнее наружной сонной артерии, затем прободает капсулу околоушной железы и на уровне угла нижней челюсти выходит в об- ласть шеи, где, соединившись с лицевой веной, впадает во внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna). Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis), отойдя от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis) в глубокой боковой области лица, идет по медиальной поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти и, обогнув сзади шейку нижней челюсти, проходит в ложе околоушной слюнной железы, поднимаясь в ее толще вверх. Вместе с а.temporalis superficialis, располагаясь кнутри, а затем кпереди от нее, n.auriculotemporalis проникает через заднюю поверхность кап- сулы железы и поднимается вертикально вверх впереди наружного слухового прохода к коже височной области. Лицевой нерв (n.facialis) выходит в боковую область лица из шиловидно- сосцевидного отверстия (forаmen stylomastoideum) височной кости кзади от за- нижнечелюстной ямки (fossa retromaudibularis), где он лежит ниже места при- крепления нижнего конца ушной раковины. Это и есть ориентир для нахожде- ния основного ствола нерва. Далее лицевой нерв вступает в околоушную желе- зу в верхне-задней ее части на уровне нижней полуокружности слухового про- хода. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верх- нюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение (plexus parotideus), называемое также «большой гусиной лапкой» (pes anserinus major), окруженное со всех сторон железистой тканью. От верхней ветви лицевого нерва отходят височные (rami temporalеs), скуловые (rami zygomatici) и щечные (rami buccales) ветви, прободающие пе- редний край капсулы околоушной железы и собственную фасцию жевательной мышцы и идущие в подкожной клетчатке кверху, кпереди и книзу в радиаль- ном направлении к глубокой поверхности мимических мышц. Нижняя ветвь лицевого нерва делится на краевую ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae), идущую параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губе, что важно иметь в виду при перевязке лицевой артерии (a.facialis) на уровне края нижней челюсти. Вторая ветвь нижней ветви n.facialis – шейная (ramus colli) - спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения (plexus cervical- is). Проекция конечных ветвей лицевого нерва на кожу определяется по ли- ниям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся кпереди от козелка ушной раковины или на поперечный палец книзу от наружного слухового про- хода. Знание проекционной анатомии лицевого нерва и его ветвей важно для правильного проведения разрезов (радиарные, проведенные от передней части уха) Хирургическая анатомия трахеи. Скелетотопия. Трахея является продолжением гортани и начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка. Конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка. Шейный отдел трахеи в верхнем и нижнем отделах лежит неодинаково: в верхнем - более поверхностно на глубине 1-1,5 см, в нижнем – глубже (4-5 см), что следует учитывать при хирургическом доступе к трахее при верхней и нижней трахеостомии. Синтопия. Спереди начальный отдел трахеи (2, 3, 4 коль- ца) прикрыт перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Висцеральный листок внутришейной (четвертой) фасции шеи при переходе с щитовидной железы фиксирует ее перешеек к кольцам трахеи и образует по верхнему краю перешейка связку - lig. cricothyroideum, имеющую важное практическое значение, так как только после ее пересечения возможно сдвинуть перешеек книзу и открыть доступ к верхнему отделу трахеи при верхней трахеостомии. К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит пищевод, отклоняющийся в нижних отделах трахеи влево и образующий здесь с трахеей, сбоку от нее, желобок (sulcus tracheoesophageus). В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый гортанный возвратный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит на задней поверхности трахеи по боковой поверхности пищевода. Повреждение этих нервов может повести к тяжелому осложнению – потере голоса (афонии). С боков к трахее в нижнем отделе примыкают общие сонные артерии. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. На задней стенке трахеи ее хрящевые кольца замещены перепончатой пластинкой из плотной со- единительной ткани. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение трахеи осуществляется из нижних щитовидных артерий (aa.thyroideae inferiores), а иннервация – возвратными гортанными нервами (nn.laryngeus recurens dexter et sinister). Хирургическая операция. Определение. Виды. Основные этапы хирургической операции. Хирургическая операция есть механическое воздействие на органы и тка- ни больного, производимое с целью лечения, диагностики и выполняемое с по- мощью разреза и различных способов соединения тканей. Хирургическая операция состоит из трех основных частей: оперативный доступ; оперативный прием; завершение операции. Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение по- раженного патологическим процессом или поврежденного органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения). Оперативный прием - часть операции, во время которой производится хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган (вскрытие гнойника, удаление пораженного органа и др.). Завершение операции: на этом этапе производится восстановление нарушенных в процессе выполнения оперативного доступа анатомических со- отношений органов и тканей (послойное ушивание операционной раны). Виды операций I. Хирургические операции делят по назначению: 1. Лечебные операции – выполняются для устранения причины или последствия заболевания. Они делятся: а) радикальные – полное удаление патологического очага; б) паллиативные – операции, улучшающие качество жизни пациента при невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство (гастростомы, трахеостома, цистостома, колостома). 2. Диагностические заболевания – для уточнения диагноза (биопсия, торакоскопия, лапароцентез). II. По этапам: 1. одномоментные - называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, например, апендэктомия. 2. двух моментные операции - проводится в 2 этапа, например, пластика пищевода. 3. многоэтапные операции – проводятся в несколько этапов, это чаще всего пластические операции. |