Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Резекционная (декомпрессивная) трепанация черепа Показания: повышение внутричерепного давления, обусловленное неоперабельными опухолями мозга или внутричерепной травмой и другими причинами. Этапы операции: 1. Разрез мягких тканей (линейный или дугообразный) с выкраиванием кожно-апоневротического лоскута. 2. Рассечение надкостницы и отслаивание ее от кости распатором на участке 7×7 см. 3. Наложение фрезевого отверстия в середине обнаженного участка кости и расширение его в стороны с выкусыванием кости кусачками до образования трепанационного окна размерами 7×7 см. 4. После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. 5. Послойное зашивание раны мягких тканей. БИЛЕТ 27 Клетчаточные пространства поверхностной и глубокой боковых областей лица. Пути распространения гноя в соседние области. Клетчаточные пространства лица: Поверхностная боковая область лица 1. Жевательно-челюстное 2. Жировой комок щеки - corpus adiposum bussae 3. Клетчаточное пространство околоушной железы Глубокая боковая область лица 4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum 5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum 6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum - передний отдел - задний отдел Клетчаточные пространства дна полости рта - срединная клетчаточная щель - медиальные клетчаточные щели (2) - латеральные клетчаточные щели (2) Клетчаточные пространства поверхностной боковой области лица Подкожная жировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает ограниченный тонкой фасциальной пластиной жировой комок щеки (corpus adiposum buccae), который лежит между щечной и жевательной мышцами и продолжается в соседние области в виде отростков: • Височный отросток поднимается в височную область, в ее переднюю самую глубокую часть, под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. • Глазничный отросток лежит в подвисочной ямке, прилегает к нижней глазничной щели, через которую гнойники жирового комка щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону подглазничного пространства. • Крылонебный отросток, располагаясь в крыловидно-небной ямке, может проникать через верхнюю глазничную щель в полость черепа в область кавернозного синуса, что при глубоких флегмонах лица может послужить причиной синус-тромбоза. Поверхностная фасция области образует футляры для мимических мышц. Мимические мышцы в щечной области лежат поверхностно в подкожной клетчатке и располагаются в несколько слоев, будучи разделены слоями клетчатки. Поверхностно лежит круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi); под ней - малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici minor et major), прикрывающие мышцу, поднимающую верхнюю губу (m.levator labii superioris). Жевательная мышца (m.masseter) занимает переднюю часть околоушно- жевательной области. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую жировую клетчатку. Оно продолжается вверх под скуловой дугой, соединяясь с подапоневротическим пространством височной области. Клетчатка околоушной слюнной железы располагается между самой железой и ее капсулой, которая плотно связана с паренхимой и дает в толщу многочисленные отроги. Большая часть железы располагается в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу – шилоподъязычной мышцей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди – ветвью нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади – сосцевидным отростком и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, снутри – боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством. В толще железы располагаются ветви лицевого нерва, ушновисочный нерв, позадинижнечелюстная вена и конечный отдел наружной сонной артерии с ее ветвями (поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия). При гнойных паротитах могут развиться следующие осложнения: а) Распространение гнойной инфекции внутрь по глоточному отростку железы в парафаренгиальное пространство может привести к поражению стенок внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. б) Прорыв гноя может произойти в наружный слуховой проход через межхрящевые щели. в) Гнойный процесс может привести к сдавлению или повреждению ветвей лицевого нерва, что вызовет парезы и параличи мимической мускулатуры. г) Возможно перемещение гноя по ходу позадинижнечелюстной вены и верхнечелюстных сосудов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки. д) Развитие гнойной инфекции может привести к разрушению наружной сонной артерии с ее ветвями и возникновению тяжелого кровотечения. е) Нагноительный процесс может распространиться по ходу выводного протока железы в толщу жирового комка Биша щечной области. ж) Возможно перемещение гноя вниз по ходу наружной сонной артерии в клетчатку вокруг медпального сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение. Клетчаточные пространства глубокой боковой области лица Височно-крыловидное клетчаточное пространство (spatium temporop- terygoideum) располагается между фасциями, окутывающими конечный отдел височной мышцы (m.temporalis) и латеральной крыловидной мышцы (m.pterygoideus lateralis). Поднимаясь вверх по ходу височной мышцы, клетчатка этого пространства распространяется между височной мышцей и надкостницей височной кости (spatium subaponeuroticum regio temporalis), достигает отверстий на основании черепа (foramen spinosum, foramen ovale, foramen rotundum) и через них сообщает глубокую боковую область лица с полостью черепа. По направлению кзади и кнутри клетчатка переходит в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina) и глазницу, а кпереди и книзу достигает дна полости рта и клетчатки щеки в поверхностной боковой области лица. Кнаружи и кзади височно-крыловидное пространство сообщается с зачелюстным пространством и ложем околоушной слюнной железы по ходу верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). По этим анатомическим путям инфекция распространяется из глубокой боковой области лица в соседние области. Межкрыловидное клетчаточное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее межкрыловидной фасцией, латерально – внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху – наружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости). Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (n.lingualis) сообщается с клетчаткой дна полости рта, куда могут распространяться флегмоны. Кпереди гной может проникать в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina), а сзади в fossa retromandibularis. По направлению сверху через отверстия основания черепа оно сообщается со средней черепной ямкой. В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка окологлоточного и заглоточного пространства. Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum) находится кнутри от глубокой боковой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей; снаружи и сзади – поперечными отростками шейных позвонков, изнутри – боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи это пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы, что объясняет переход в него воспалительного процесса при гнойном паротите. Вниз и вперед гной распространяется в область дна полости рта. В передний отдел окологлоточного пространства по ходу восходящей небной артерии (a.palatina ascendens) может распространяться воспалительный процесс из небных миндалин. Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum) расположено между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией. Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз до уровня VI-VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов. Основные пути распространения гнойной инфекций: а) В подапоневротическую клетчатку височной области по ходу височной мышцы. б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка. в) В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие. г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва. д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель. Клетчаточное пространство дна ротовой полости Данное клетчаточное пространство располагается вокруг подъязычных слюнных желез и имеет следующие границы: спереди и с боков – внутренняя поверхность нижней челюсти, внутри – подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, сверху – слизистая дна ротовой полости, снизу – челюстно-подъязычная мышца. Содержит в себе подъязычную слюнную железу, по внутренней стороне которой вдоль нижней поверхности языка проходит сосудисто-нервный пучок: язычная вена, язычный нерв, глубокая артерия языка. Сзади примыкает подъязычный нерв. В это клетчаточное пространство направляется проток подчелюстной слюнной железы, проходя между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. При поражении гнойным процессом направление затеков может быть следующим: а) В клетчатку подчелюстного треугольника по ходу протока подчелюстной слюнной железы. б) В боковое парафарингеальное клетчаточное пространство вдоль шилоподъязычной мышцы. Топографическая анатомия лопаточно-ключичного (omoclavicularis (границы, слои, поверхности)) треугольника шеи. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare. Образован: · спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, · снизу - ключицей; · сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. Кожа лопаточно-ключичного треугольника тонкая и подвижная. Поверхностная фасция и platysma лопаточно-ключичного треугольника закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвенти-ция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4-й фасции в этом лопаточно-ключичном треугольнике нет. 5-я фасция лопаточно-ключичного треугольника образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности. Крестцовая часть симпатического ствола включает в себя 3-4 крестцовых узла (gangll. sacralia), лежащих медиальнее передних крестцовых отверстий БИЛЕТ 28 Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Особенности строения мягких тканей и костей свода черепа. Границы: спереди – верхний край глазницы; сзади – верхняя выйная линия и затылочный бугор; по бокам – верхние височные линии. Слои. Кожа малоподвижна, всвязи, с чем иссечение ее при первичной хирургической обработке раны в этой области следует производить очень экономно. В поверхностных участках кожи содержится большое количество сальных желез, что является причиной нередкого образования атером при закупорке выводных протоков этих желез, требующих оперативного удаления. Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение, благодаря фиброзным соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с подлежащим слоем - сухожильным шлемом, что обуславливает ограниченность воспалительных процессов и гематом в этом слое, возникающих при травме головы. Сухожильный шлем или надчерепной апоневроз (galea aponeurotica или aponeurosis epicranius) - это сухожильная часть надчерепной мышцы (m.epicranius), соединяющая ее переднее лобное брюшко (venter frontalis) и заднее или затылочное брюшко (venter occipitalis). Сухожильный шлем занимает свод черепа в его центральном отделе. Малая подвижность кожи обусловлена прочным соединением ее многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (galea aponeurotica). Кроме того, первые три слоя (кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем) представляют практически единый слой, который целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении при ранениях мягких тканей свода черепа, приводя к образованию так называемых скальпированных ран. Таким образом, скальп – это кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем в едином блоке. Подапоневротическая клетчатка расположена между сухожильным шлемом и надкостницей. Рыхлость клетчатки способствует образованию скальпированной раны и распространению гематом по всему протяжению свода черепа до мест фиксации лобного и затылочного брюшка надчерепной мышцы. Надкостница рыхло связана с поверхностью плоских костей свода черепа (лобной, теменной, затылочной), но прочно сращена с межкостными швами. Поднадкостничная клетчатка ограничена с одной стороны надкостницей, с другой костями свода черепа Особенности строения мягких тканей свода черепа 1. Наличие трех слоев клетчатки: Лобно-теменно-затылочная область · подкожная · подапоневротическая · поднадкостничная Височная · подкожная · межапоневротическая · подмышечная 2. Различное строение каждого из слоев клетчатки: Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. Гематома имеет вид «шишки» Подапоневротическая - рыхлая на всем протяжении свода черепа • Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов • Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение 3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа Особенности костей свода черепа 1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям. 2. «Трехслойность» костей · наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм; · губчатое вещество (diploe); · внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0, 5 мм. 3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) вертикально ориентированных уплотнений: · передняя и задняя зоны уплотнения -вдоль средней линии; · переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку; · заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков. Практическое значение: Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a. meningea media Фасции шеи и их клиническое значение. Классификация фасций по Шевкуненко. Фасция (fascia – бинт, повязка) – оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани различного строения и выраженности, покрывающая, главным образом, мышцы, а также другие анатомические образования (внутренние органы, кровеносные сосуды, нервы, стенки полостей тела), формирующая для них футляры (влагалища). Функция фасций: - опорная – гибкая опора тканей и, прежде всего, мышц (гибкое продолжение костного скелета, гибкий или мягкий остов человеческого тела); - отграничивающая – отграничивают (разделяют) отдельные мышцы или группы, образуя для них фасциальные вместилища, и соседние топографо-анатомические области. |