Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассе- чения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации. • При флегмоне надгрудинного межапоневро- тического пространства {spatium intera- poneuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под- кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи {platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи {fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгрудинного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8). • При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы • Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополни- тельный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. • При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалительный процесс локализован в ложе грудино- ключично-сосцевидной мышцы, разрез про- водят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрьшающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гаойника. • При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-не- рвного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верх- нем, так и в нижнем отделе сонного треу- гольника (trigonum caroiicum). Они могут рас- пространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).  Поэтому при изолированной флегмоне со-судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сон ной артерии проходит от грудино-ключич- ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, под кожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично- сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу{т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-не- рвного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасци- альное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскры- тия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства. Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер- вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого об- следования полости гнойника для выяс- нения характера распространения гнойного процесса, выраженности некро- тических изменений тканей, состояния яремных вен. Широкую флегмону Дюпюитрена (вслед- ствие распространения флегмоны сосуди- стого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя парал- лельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас пространении процесса на переднее средо- стение показана шейная медиастинотомия. • Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно- подъязычной мышцы. • При флегмоне в пределах поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти. • Флегмоны позадивисцерального пространства(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят БИЛЕТ 21 Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Околоушная железа (glandula parotidea) - самая большая из слюнных желез - расположена большей частью в ложе занижнечелюстной ямки Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы (m.masseter), ветви нижней челюсти и заднему краю медиальной крыловидной мышцы (m.pterygoideus medialis). Медиальная ее стенка граничит с окологлоточным пространством и шиловидным отростком(processus styloideus) височной кости. Внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) лежит здесь на околоушной железе. Сзади железа соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m.sternоcleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastricus). Латеральная стенка железы находится под кожей и покрыта подкожножировой клетчаткой. Верхняя стенка железы идет впереди уха кверху до скуловой кости и прилегает к нижней поверхности наружного слухового прохода и к сумке височнонижнечелюстного сустава. Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы (gl.submandibularis). Околоушная железа окружена плотной капсулой – околоушной фасцией(fascia parotidea), от которой в глубину железы отходят соединительно-тканные перегородки, разделяя ее на отдельные дольки, вследствие чего гнойный воспалительный процесс в толще железы (гнойный паротит) обычно имеет ограниченный характер. Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней поверхности железы, где ее глоточный отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. В практическом отношении «слабые места» капсулы железы являются путями распространения гнойных процессов из железы в наружный слуховой проход и переднее окологлоточное пространство. Выводной проток околоушной железы (ductus parotideus) Располагается на передней поверхности жевательной мышцы на 2,5-3 см ниже скуловой кости, проецируясь на кожу лица по линии от основания мочки уха к углу ротовой щели. Дойдя до пeреднего края m.masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает щечную мышцу (m.bucainator) и на уровне 6 или 7 верхнего зуба открывается на слизистой оболочке в предверии рта. Во время операции на лице ductus parotideus определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его. Ориентиром для его нахождения может служить поперечная артерия лица (a.transversa faciei), идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока могут образоваться длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия (a.carotisexterna), занижнечелюстная вена (v.retromandibularis), лицевой (n.facialis) и ушно-височный (n.auriculotemporalis) нервы, а также здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi). Подключичная артерия и вена ( и сплетение???) Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией.. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела: 1) грудной — от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior; 2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum; 3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale. V. subclavia, подключичная вена, представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris. Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior; позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica. Шейное сплетение (plexus cervicalis) выходит на кожу в виде одного пучка у середины заднего края m.sternocleidomastoideus и распадается на ветви, которые расходятся в разных направлениях. - большой ушной нерв (n.auricularis magnus) проходит кзади от v.jugularis externa, иннервируя кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. - малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проходит позади ушной раковины к коже области сосцевидного отростка и затылка. - поперечный нерв шеи (n.transversus colli) переходит в медиальный треугольник шеи, и пересекая в поперечном направлении m.sternocleidomastoideus, у переднего ее края делится на верхнюю и нижнюю ветви. - надключичные нервы подразделяются на три группы - медиальные, латеральные и промежуточные (nn.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales). Располагаются они в подкожной клетчатке боковой области шеи и идут вниз, вперед и назад. Выход кожных нервов шеи в виде одного пучка в четко локализованном месте позволяет произвести при необходимости обезболивание всей переднебоковой области шеи, вводя анестезирующий раствор в середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Добавочный нерв (n.accessorius) выходит у заднего края m.sternocleidomastoideus несколько ниже границы между верхней и средней ее третями в жировую клетчатку между второй и пятой фасциями в верхнем углу лопаточно-трапециевидного треугольника. Далее нерв идет косо вниз и назад по поверхности m.levator scapulae до переднего края m.trapezius. Положение добавочного нерва следует учитывать при вскрытии гнойников, расположенных вблизи заднего края m.sternocleidomastoideus. Плечевое сплетение (plexus brachialis) проходит в жировой клетчатке пятой фасции и проецируется на кожу по линии, соединяющей точку на границе средней и нижней третей m.sternocleidomastoideus с серединой длины ключицы. Plexus brachialis подразделяется на две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть проходит вначале в trigonum omotrapezoideum, а затем в trigonum omoclaviculare, располагаясь кверху и кзади от a.subclavia. Пластические операции на лице. Понятие о ринопластике филатовским стеблем по Ф.М. Хитрову и блефаропластике. РИНОПЛАСТИКА (греч. rhis, rhinos нос + plastike ваяние, пластика) — оперативный метод восстановления носа при его полном отсутствии, а также его формы при различных деформациях и частичных дефектах. В 1954 г. Ф. М. Хитрое предложил способы устранения разнообразных дефектов и деформаций носа после огнестрельных ранений с использованием тканей кожного стебля Филатова. В основе этих способов лежит сокращение сроков миграции стебля и одномоментное формирование всех элементов носа после приживления конца стебля к краю того или иного дефекта носа. Одномоментное формирование внутренней выстилки и наружных кожных покровов всех отделов носа осуществляется путем образования тонкостенной дубликатуры из кожи распластанного стебля после иссечения избытков подкожной клетчатки. Опорный скелет носа формируется из консервированных гомохрящей, а разница в окраске сформированного носа устраняется деэпидермизацией его по способу,предложенному Л. М. Обуховой. Описание процесса: При пластике полностью отсутствующего носа по способу Ф. М. Хитрова сначала формируют круглый стебель из полосы кожи размером 9—10 X 24 см, взятой с нижних отделов грудной клетки и передней поверхности живота. Через 2—3 недели перемещают дистальный конец стебля в область первого межпаль-цевого промежутка кисти или нижней трети предплечья. Через 2—3 недели проксимальный конец круглого стебля отсекают от грудной клетки и переносят в область корня носа, где полулунным разрезом очерчивают участок кожи в виде полосы, обращенной книзу выпуклой стороной; верхушку полосы отсепаровы-вают и приподнимают кверху. С передней поверхности конца круглого стебля удаляют участок кожи для образования дополнительной раневой поверхности. Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. На 18—21-й день после предыдущей операции питающую ножку стебля отсекают от руки и одномоментно формируют все отделы отсутствующего носа. Стебель приподнимают кверху, иссекают рубцы на задней поверхности стебля и под ножкой стебля по линии приживления его к краям кожи раневой поверхности в области корня носа. После этого стебель распластывают в полосу кожи. Для этой цели стебель рассекают в радиарном направлении по всему длиннику. Рубцово-измененную подкожную клетчатку иссекают до отчётливо заметной густой сети кровеносных сосудов, расположенной в поверхностном слое неизмененной подкожной клетчатки, прилегающей к глубоким слоям кожи. Образующуюся полосу кожи перегибают так, чтобы свободный край ее достигал краев кожи корня носа под приживленной ножкой стебля, в результате этого образуется дубликатура кожи, внутренние раневые поверхности которой соприкасаются. Блефаропластика - хирургическая коррекция век (от греч. blepharon — веко). Это понятие включает в себя различные способы операций, во время которых устраняются избытки кожи век и жировой клетчатки под ними, при необходимости осуществляется пластика мышц периорбитальной области. Кроме возрастных изменений операция позволяет менять форму и разрез глаз, устранять различные врождённые недостатки век, например, «жировые грыжи» под глазами или «тяжёлые» верхние веки. На сегодняшний день блефаропластика — одна из самых распространённых операций на лице. Блефаропластика верхних век. Особенности операции Операция выполняется под местной анестезией, но при необходимости возможно проведение общего обезболивания (внутривенный наркоз). Операционная разметка иссекаемых избытков кожи осуществляется пока пациент не спит, при открытых и закрытых глазах. После предварительной инфильтрации кожи специальным раствором (в составе с адреналином) производят разрез кожи, который располагается таким образом, что при открытых глазах тончайший рубец оказывается на дне естественного углубления века (пальпебральной складки). Иссекаются избытки кожи. Выделяют круговую мышцу глаза и удаляют пролабирующие жировые грыжи. При ослабленной круговой мышце выполняют ее укрепление. Последним этапом накладывают косметические швы на кожу, и стерильные strip-наклейки на швы. Согласно предварительной разметке после выполнения инфильтрации тканей раствором 1% лидокаина и адреналина производят разрез кожи. Линия разреза проходит по ресничному краю век (с внешней стороны века под линией роста ресниц), что делает его незаметным. Через разрезы удаляются избытки жировой клетчатки, а затем иссекаются излишки кожи. Накладываются косметические швы. Трансконъюнктивальный способ пластики век используют если избытков кожи нет, а имеется только избыток жировой клетчатки под кожей век. БИЛЕТ 23 Топографическая анатомия подглазничной области. ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAORBITALIS |