Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образуется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее поднижнечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ложе. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта про- ходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает возможность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треугольника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая прилежит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. В медиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, границами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, снизу – промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально - n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника проходит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли). Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухожилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены. В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней губы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. Лицевая артерия (a.facialis) - ветвь наружной сонной артерии (a.carotis externa) проходит на поверхностную боковую область лица из области шеи, перегибаясь через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы .Здесь она лежит поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Далее она поднимается между щечной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, имея извилистый ход. Конечная ветвь артерии - угловая артерия (a.angularis) - анастомозирует с дорсальной артерией носа (a.dorsalis nasi), ветвью a.ophtalmica из внутренней сонной артерии. Первичная хирургическая обработка ран лица. Этапы операции. Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения. Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором. Этапы операции: 1. Разведение краев раны. 2. Очищение раны от гематомы и инородных тел. 3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей. 4. Тщательная остановка кровотечения. 5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу. Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении челюстей и зубов Первичная обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной консолидации, экономной резекции выступающих острых концов кости и в покрытии оставшихся отломков кости мягкими тканями. Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при обработке костной раны. Наиболее крупные осколки, сохранившие связь с мягкими тканями, должны быть оставлены и укрыты мягкими тканями. Оставление в ране нежизнеспособных костных отломков ведет к развитию воспалительного процесса, поддерживает нагноение раны и препятствует сращению перелома. Жизнеспособность осколка челюсти определяют, скусывая его до появления кровоточивости костной раны. Разрушенные корни и зубы при повреждении альвеолярных отростков должны быть удалены, особенно если верхушки их выстоят в рану или, если через лунку зуба проходит линия перелома. В противном случае может развиться остеомиелит челюсти. БИЛЕТ 12 Хирургическая анатомия придаточных пазух носа. Анатомические взаимоотношения корней зубов с полостью носа и верхнечелюстной пазухой. В полость носа открываются три придаточные пазухи Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) является самой большой из придаточных полостей. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде и имеет шесть стенок. Верхняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти (facies orbitalis maxillae) и является одновременно нижней стенкой глазницы. На этой стенке расположены подглазничные борозда и канал (sulcus et canalis infraorbitalis), по которым проходит одноимённый сосудисто-нервный пучок. Нижняя стенка представлена альвеолярным отростком верхней челюсти (processus alveolaris maxillae). Наружная стенка сформирована выступающим кнаружи скуловым отростком верхней челюсти (processus zygomaticus maxillae) Внутренняя стенка образована носовой поверхностью верхней челюсти (facies nasalis maxillae) и представлена нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior), а также средним и нижним носовыми ходами (meatus nasi medius et inferior). В верхней части внутренней стенки в пределах среднего носового хода расположена верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Передняя стенка представлена передней поверхностью верхней челюсти (facies anterior maxillae), на которой расположены клыковая ямка (fossa canina) и подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Задняя стенка представлена подвисочной поверхностью верхней челюсти (facies infratemporalis maxillae) с расположенными здесь бугром верхней челюсти (tuber maxillae) и альвеолярными каналами (canales alveolares). Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной (hiatus maxillaris), величина которой может быть различной. Верхнечелюстная расщелина располагается в верхней части внутренней стенки пазухи. Ниже расщелины расположен альвеолярный карман (recessus alveolaris), где в силу тяжести скапливается гной при гайморитах. Инфекция, проникающая в верхнечелюстную пазуху через верхнечелюстную расщелину, находит весьма благоприятную почву для своего развития, так как удобного оттока для гноя из этой пазухи не имеется, вследствие её высокого расположения. Патологическое содержимое скапливается, как правило, у нижней стенки. Это может приводить к длительному течению воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и потребовать хирургического вмешательства Корни зубов верхней челюсти могут пронизывать альвеолярный отросток верхней челюсти и контактировать с надкостницей и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Поэтому одонтогенная инфекция может вызывать вторичный гайморит. И, наоборот, при гайморите могут вторично поражаться корни зубов верхней челюсти. Дно пазухи соответствует расположению корней второго премоляра, первого и второго моляра. Реже кпереди дно простирается до уровня первого премоляра и клыка, а кзади – до корней третьего моляра. Верхнечелюстная пазуха бывает различной формы - суженной (в поперечном направлении) и широкой. Это необходимо учитывать при проведении операции по поводу гайморита. Наилучший оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе - через переднюю стенку клыковой ямки (fossa canina). Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется подглазничной артерией (а. infraorbitalis), отходящей от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), а иннервация — подглазничным нервом (n. infraorbitalis), отходящим от верхнечелюстного нерва (n. maxillaris). Подглазничные артерия и нерв проходят в подглазничной борозде и по подглазничному каналу, отдают передние и средние верхние альвеолярные артерии и нервы (аа. et nn. alveolares superiores anteriores et medii), которые по латеральной стенке пазухи подходят к зубным альвеолам Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом и ограничена им сверху. Снизу ее границей является примыкающий к клиновидной кости сошник (vomer), снаружи — боковые стенки тела клиновидной кости, где располагаются ее большие и малые крылья (ala major et ala minor), сзади — затылочная кость. Спереди каждая клиновидная пазуха открывается на верхней стенке полости носа отверстием клиновидной пазухи (apertura sphenoidalis). Клиновидная пазуха разделена перегородкой клиновидных пазух (septum sinuum sphenoidalium), которая чаще всего, бывает, расположена асимметрично Пазуха выстлана слизистой оболочкой и содержит воздух. При проникновении инфекции из носовой полости может возникнуть её воспаление — сфеноидит. При сфеноидите и гнойном расплавлении стенок возможно вовлечение в патологический процесс анатомических образований, расположенных в средней черепной ямке вблизи клиновидной пазухи: пещеристого венозного синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии, верхнечелюстного нерва. Лобная пазуха (sinus frontalis) заключена в толще лобной кости в области надбровных дуг. Величина и форма лобной пазухи, выстланной слизистой оболочкой и содержащей воздух, могут быть различными. Лобная пазуха имеет четыре стенки. Передняя стенка наиболее толстая, представлена надбровными дугами (arcus superciliaris). Задняя стенка тонкая, образована внутренней поверхностью глазничной части лобной кости. Нижней стенкой является глазничная поверхность и носовая часть лобной кости. В носовой части лобной кости расположено отверстие лобной пазухи (apertura sinus frontalis), открывающееся в средний носовой ход. Медиальную стенку образует перегородка лобных пазух. Правая и левая лобные пазухи разделены костной перегородкой, расположенной, как правило, асимметрично. При проведении операции по поводу воспаления лобной пазухи вскрытие её следует начинать с медиальной части надбровной дуги во избежание проникновения в переднюю черепную ямку, так как при малых размерах пазухи в наружной части надбровной дуги перегородка может отсутствовать Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, откуда в нее может проникнуть восходящая инфекция с развитием воспаления лобной пазухи. Решётчатый лабиринт (labyrinthus sinus ethmoidales) находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании наружной стенки полости носа. Наружная стенка лабиринта имеет вид тонкой гладкой глазничной пластинки (lamina orbitalis). Решетчатый лабиринт состоит из трех групп ячеек - передние, средние и задние (cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores), разделённых тонкими костными пластинками. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, задние - обращены к передней поверхности тела клиновидной кости и сообщаются с верхним носовым ходом. Все решётчатые ячейки выстланы слизистой оболочкой, воздухоносны и подвержены воспалительным процессам. Развитие инфекции в ячейках решётчатой кости может привести к расплавлению глазничной пластинки с прорывом гноя в глазницу. Возможно также распространение инфекции через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку и на зрительный нерв, канал которого при выраженном развитии решетчатого лабиринта, оказывается в непосредственной близости с ним. Топографическая анатомия лопаточно-ключичного (omoclavicularis (границы, слои, поверхности)) треугольника шеи. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare. Образован: · спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, · снизу - ключицей; · сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. Кожа лопаточно-ключичного треугольника тонкая и подвижная. Поверхностная фасция и platysma лопаточно-ключичного треугольника закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвенти-ция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4-й фасции в этом лопаточно-ключичном треугольнике нет. 5-я фасция лопаточно-ключичного треугольника образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности. Крестцовая часть симпатического ствола включает в себя 3-4 крестцовых узла (gangll. sacralia), лежащих медиальнее передних крестцовых отверстий Топ анат клетчаточные пространства шеи, флегмоны, абсцессы. На шее различают шесть основных клетчаточных пространств, отграниченных от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями. Они могут сообщатся с соседними областями благодаря клетчатке по ходу сосудов и нервов и прорыву гноя в слабых местах. - Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено над яремной вырезкой грудины и ключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это пространство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где находится конечный отдел передней яремной вены. При разрушении третьей фасции и висцерального листка четвертой фасции гной из надгрудинного клетчаточного пространства может проникнуть в претрахеальную клетчаточную щель. - Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образовано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение (plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев – a.thyroidea ima. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клетчаточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся при переходе париетального листка четвертойфасции в висцеральный. При гнойных процессах эта перегородка не служит препятствием для распространения гноя в переднее средостение, что ведет к развитию переднего медиастинита. - Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средостением, распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причиной заднего медиастинита. - Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vason- ervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки сосудов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением. - Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) расположено между предпозвоночной фасцией и шейными позвонками. В нем лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. При развитии абсцесса в этом пространстве гной может проникнуть в боковую область шеи. - Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) расположено между второй и пятой фасциями шеи, т.к. четвертой фасции здесь нет, а третья – имеется только в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника. По ходу сосудов и нервов это пространство сообщается с глубокими отделами передней области шеи, а также с лопаточной и подмышечной областями. |