Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Особое внимание специалистов стоматологического профиля должно быть обращено на области поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников, где в клетчатке могут развиваться аденофлегмоны – гнойники, исходящие из лимфатических узлов. Поднижнечелюстные флегмоны развиваются обычно вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей (периодонтит, периостит) в поднижнечелюстные лимфатические узлы нижней челюсти. При флегмонах подподбородочного треугольника инфекция переходит с нижней губы, из дна полости рта через клетчаточную щель между m.hyoglossus и m.mylohуoideus. БИЛЕТ 13 Хирургическая анатомия височно-нижнечелюстного сустава. В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulatio mandibularis) (рис. 7). Он образован головкой нижней челюсти (capitulum mandibulae) и нижнечелюстной суставной ямкой (fossa mandibularis) височной кости. Сустав окружен суставной сумкой (capsula articularis) и укреплен тремя связками: • Височно-челюстная связка (lig. temporomandibulare) треугольной формы, которая своим основанием начинается от скуловой дуги, а вершиной прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти; • Шило-челюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шил видного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти; • Основно-челюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается от spina angularis основной кости и прикрепляется к окружности foramen mandibulare. Вычленение нижней челюсти возномжно только после рассечения этих связок. Форма и величина суставной ямки и суставного бугорка чрезвычайно вариабельны. Если бугорок уплощен, а суставная ямка слабо выражена, то при открывании рта легко наступает смещение суставной головки кпереди, вследствие чего растягивается суставная капсула, смещается суставной диск и про- исходит вывих суставной головки. Внутри сустава имеется суставной диск, который представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая в середине тоньше, чем по краям. Диск разделяет суставную полость на два совершенно обособленных пространтсва. Вывихи нижней челюсти могут наблюдаться как односторонние, так и двусторонние. Типичными являются вывихи кпереди, что происходит из-за чрезмерного увеличения объема движения в суставе. Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibular) образован нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой мы-щелкового отростка нижней челюсти. Впереди ямки находится суставной бугорок. Между суставными поверхностями имеется двояковогнутый суставной диск (discus articularis) овальной формы, образованный волокнистым хрящом, который разделяет полость сустава на два отдела: верхний и нижний. В верхнем этаже суставная поверхность височной кости сочленяется с верхней поверхностью суставного диска. Синовиальная мембрана этого этажа (membrana synovialis superior) покрывает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краям суставного хряща. В нижнем этаже сочленяются головка нижней челюсти и нижняя поверхность суставного диска. Синовиальная мембрана нижнего этажа (membrana synovialis inferior) покрывает не только капсулу, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. Свободная суставная капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади — на уровне каменисто-барабанной щели. На мыщелковом отростке суставная капсула прикрепляется спереди по краю головки, а сзади на 0,5 см ниже головки нижней челюсти. Суставная капсула сращена по всей окружности с суставным диском. Капсула спереди тонкая, а сзади она утолщается и укрепляется несколькими связками. Височно-нижнечелюстной сустав эллипсовидный комплексный двухосный комбинированный. Правый и левый суставы функционируют совместно, совершая движения вокруг вертикальной и фронтальной осей. Вокруг фронтальной оси нижняя челюсть поднимается и опускается, вокруг вертикальной оси нижняя челюсть совершает боковые движения вправо и влево. Топ анат сонного треугольника .Особенности артериального кровоснабжения свода черепа Сонный треуг… Границы: сверху – заднее брюшко m.digastricus; снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхнее брюшко лопа-точно-подъязычной мышцы Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с m.platysma. Вторая фасция шеи покрывает всю область и, срастаясь с фасцией противоположной стороны, образует белую линию шеи. Третья фасция здесь отсутствует. Далее проходит париетальный листок четвертой фасции, который образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи.Самый глубокий слой - пятая фасция шеи, образующая фасциальные футлярыдля длинных мышц головы и шеи. Кровеносные сосуды и нервы . В области сонного треугольника проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи, в состав которого входят общая сонная артерия (a.carotis communis), внутренняя яремная вена (v.jugularisinterna) и блуждающий нерв (n.vagus). Общая сонная артерия в пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на конечные ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии. Особенности артериального кровоснабжения свода черепа: Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиального) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном доступе.- Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костно-пластической трепанации.- Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности,поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и могут оказаться источником обильного кровотечения.- Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительно-тканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет.Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить не спомощью кровоостанавливающих зажимов, а путем наложения обкалывающегошва.- Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети,связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода черепа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей головы. Трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация. Способы. Этапы операции. Резекционная (декомпрессивная) трепанация черепа Трепанацию - вскрытие полости черепа производят либо путем выкраи- вания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация), либо путем выкусывания и оконча- тельного удаления участка кости (резекционная трепанация). Костно-пластическая трепанация черепа Показания: Опухоли, врожденные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия воспалительного процесса, открытая и закрытая травма че- репа, головного мозга. Этапы операции 1. Разрез мягких тканей подковообразной формы. Выкраивание кожно- апоневротического лоскута. Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих его сосудов. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. 2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступая на 1-2 см от края разреза кожи, и отслаивают в обе стороны распатором. По линии разреза надкостницы просверливают в ко- сти 5-6 фрезевых отверстий. Костные мостики между фрезевыми отверстиями 76 пропиливают проволочной пилой. Надламывают костное основание лоскута, оставляя его на ножке надкостницы. 3. Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразным или крестооб- разным разрезом. 4. Выполнение оперативного приема на мозге или кровеносных сосудах. 5. Зашивание раны твердой мозговой оболочки. 6. Укладывание костно-надкостничного лоскута на место и послойное за- шивание раны мягких тканей. Резекционная (декомпрессивная) трепанация черепа Показания: повышение внутричерепного давления, обусловленное неопе- рабельными опухолями мозга или внутричерепной травмой и другими причи- нами. Этапы операции: 1. Разрез мягких тканей (линейный или дугообразный) с выкраиванием кожно-апоневротического лоскута. 2. Рассечение надкостницы и отслаивание ее от кости распатором на участ- ке 7×7 см. 3. Наложение фрезевого отверстия в середине обнаженного участка кости и расширение его в стороны с выкусыванием кости кусачками до образования трепанационного окна размерами 7×7 см. 4. После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. 5. Послойное зашивание раны мягких тканей. БИЛЕТ 14 Хирургическая анатомия верхней и нижней губ рта. Губы рта (labia oris) Губы образуют переднюю стенку полости рта. Свободные их края окаймляют ротовую щель и образуют углы рта. Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, волосы. Волосяной покров более выражен у мужчин. Поверхностная фасция (fascia superficialis) состоит из волокнистой соединительной ткани и связывает кожу с мышцами, т.к. подкожная клетчатка практически не выражена. Мышечный слой составляют круговая мышца рта (m. orbicularis oris) и мышцы верхней и нижней губы. На верхней губе находятся большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomaticus major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi) и мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris). На нижней губе располагаются две мышцы: мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris). К мышцам верхней и нижней губ с частичным перекрестом мышеч- ных волокон у угла рта прикрепляется щечная мышца (m. buccinator). Сокращение этой мышцы приводит к поперечному расширению ротовой щели. Она также принимает участие в акте выплевывания или выдувания воздуха из полости рта («мышца трубачей»). Подслизистая основа губ (tela submucosa), отделяющая мышечный слой от слизистой оболочки, состоит из рыхлой соединительной ткани, содержит слизи- стые железы губ (glandulae labiales). Кровоснабжение. В подслизистой основе губ проходят верхняя и нижняя губные артерии (aa. labiales superior et inferior) - ветви лицевой ар- терии (a. facialis). Они находятся на границе задней и средней четверти толщи губ, ближе к слизистой оболочке, на расстоянии 6—7 мм от свобод- ного края и образуют кольцо, обеспечивая хороший приток крови. Дополни- тельно губы получают кровь из мелких ветвей a. maxillaris, a. infraorbitalis. а. mentalis и a. transversa faciei. Вены области, одноименные с артериями, сопровождают их. При тромбофлебитах и тромбах от верхней губы инфек- ция может распространяться по лицевой вене через угловую и далее верхнюю глазничную вену в пещеристый венозный синус, а от нижней губы по анастомозам — в крыловидное венозное сплетение и через овальное отверстие по венам, сопровождающим третью ветвь тройничного нерва, — в тот же венозный синус. Иннервация. Кожа и слизистая оболочка верхней губы иннервируются верхними губными ветвями подглазничного нерва (rr. labiales superiores n. in- fraorbitalis), нижней губы — нижними губными ветвями подбородочного не- рва (rr. labiales inferiores n. mentalis). Мышцы губ иннервируются щёчными ветвями лицевого нерва (rr. buccales n. facialis). Лимфоотток от верхней губы и наружной части нижней губы происхо- дит в щёчный узел (nodus buccinatorius), поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), от средней части нижней губы — в подбородочные лимфатические узлы (nodi lуmphatici submentales). Топографическая анатомия лопаточно-трапециевидного треугольника шеи. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum. Ограничен: · сзади - m. trapezius; · спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; · снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения. Коникотомия. Этапы операции и осложнения Коникотомия – рассечение срединной перстнещитовидной (конической), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. У мужчин связка прощупывается между выступом щитовидного хряща и бугорок перстневидного хряща. У женщин и детей целесообразно, перемещать палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним – срединную перстнещитовидную связку. Положение больного на спине с валиком, подложенным под лопатки, голова запрокинута. Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до щитовидного длиной 1,5-2 см по срединной линии. Техника операции коникотомии: 1. Большим и средним пальцами фиксуруют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани. 2. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной, второй, третьей и четвертойфасций шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. 3. Указательный палец вводят в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. 4. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающия зажимом. Через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра. 5. Фиксируют трубку к шее. *Остановка кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с. БИЛЕТ 15 Хирургическая анатомия полости рта. Хирургическая анатомия языка. Границы: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание носовой перегородки; снизу — подбородочно-губная складка; снаружи - носогубные складки, продолженные вертикальными линиями вниз через углы рта. В области рта различают ротовую щель, губы и полость рта. Ротовая щель Ограничена верхней и нижней губами (labium superior et labium inferior).У ротовой щели расположена граница кожи и слизистой оболочки, имеющая вид красной каймы. Граница кожи и слизистой оболочки покрыта видоизменѐнной, сравнительно более прозрачной кожей, имеющей хорошую васкуляризацию. Сосуды дермы, просвечивая через прозрачный эпидермис, придают кайме красную окраску. ЯЗЫК На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают неподвижную его часть - корень языка, расположенную горизонтально, свободную часть - тело и верхушку. Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Границей между корнем и телом языка является V-образная линия, образованная сосочками, окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю. Их разделяют края языка. От кончика языка до слепого отверстия вдоль расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, располагается от слепого отверстия в стороны поперек языка.На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка. Под слизистой оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычнонадгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела. Железы прилежат к подъязычно- язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности тела нижней челюсти. В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в своей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн внутренней яремной вены. |