Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Дно полости рта образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычные мышцы (mm. mylohyoidei), идущие от подъязычной кости к челюстно-подъязычной линии тела нижней челюсти (linea mylohyoidea) На челюсти мышца распространяется от средней линии до 3 большого коренного зуба. Позади этой мышцы нет резкой границы между клетчаткой подъязычного и подчелюстного пространств. Здесь находится первая щель дна полости рта, ограниченная челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцами (m. mylohyoideus et m. hyoglossus). По средней линии дна челюстно-подъязычные мышцы той и другой стороны вплетаются друг в друга и образуют заметный для глаза шов (raphe mylohyoidea). Поверх mm. mylohyoidei, составляющих четырехгранную пластинку, расположен язык. Сокращение мышцы заставляет язык подниматься. Преддверие рта, vestibulum oris, и полость рта, cavum oris (сагиттальный распил влево от перегородки носа) Между пучками челюстно-подъязычной мышцы имеются щели, через которые проходят анастомотические ветви между подбородочной (a. mentalis) и язычной (a. lingualis) артериями. Через эти щели из подъязычной клетчатки в поднижнечелюстную область могут распространяться воспалительные процессы и перемещаться ретенционные кисты подъязычной железы («ныряющие» кисты). Чаще воспалительные процессы из одного клетчаточного пространства в другое следуют по ходу отводящего протока поднижнечелюстной слюнной железы и кровеносных сосудов. Над диафрагмой рта выделяют три основных клетчаточных пространства, определяющих распространение воспалительных процессов. Непарное клетчаточное пространство располагается между подбородочно-язычными мышцами (m m. genioglossi). Два боковых клетчаточных пространства, ограниченных снизу m. mylohyoideus, снутри — мышцами языка, снаружи — нижней челюстью и сверху — слизистой оболочкой полости рта между языком и десной, являются ложем для подъязычных слюнных желез. Дно полости рта покрыто слизистой от десен и до корня языка. По средней линии располагается продольная складка слизистой оболочки — уздечка языка (frenulum linguae). Короткая уздечка может мешать полному объему движения языка, что у новорожденных препятствует полноценному заглатыванию молока, а у детей — правильному произношению. В таких случаях проводят подсечение уздечки язычка. В подъязычной области слизистая оболочка образует подъязычную складку (plica sublingualis), идущую в поперечном направлении. На пересечении уздечки языка с подъязычной складкой располагается подъязычный сосочек (саruncula sublingualis). Кровоснабжение. Язычная артерия (a. lingualis) входит в область дна рта вместе с подъязычно-язычной (m. hyoglossus) и подбородочно-язычной (m. genioglossus) мышцами. На своём пути язычная артерия отдаёт подъязычную артерию (a. sublingualis), направляющуюся по дну полости рта вперёд и глубокую артерию языка (a. profunda linguae), вступающую в нижнюю поверхность языка и проходящую вдоль нижней продольной мышцы языка. Язычная вена (v. lingualis) вместе с подъязычным нервом (п. hypoglossus) проходит ниже и медиальнее поднижнечелюстного протока, и будучи отделена от язычной артерии m. hyoglossus, переходит на нижнюю поверхность языка, где вену можно заметить через слизистую оболочку латеральнее уздечки языка. Язычный нерв (п. lingualis) в области дна полости рта расположен под слизистой оболочкой латеральнее подчелюстного протока, затем огибает его снизу и вступает в нижнюю поверхность языка Хирургическая анатомия шейного сплетения (plexuscervicalis). Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (СI - CIV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius m. levator scapulae, m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные. Кожные ветви шейного сплетения: 1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области. 2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход. 3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной Мышечные ветви шейного сплетения. Шейная петля, ansa cervicalis Мышечные ветви: 1. К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores. 2. Radix inferior ansae cervicalis, отходит от СII-СIII, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с radix superior, отходящим от n. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis. Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus. 3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (от СIII и CIV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с n. accessorius. Смешанные ветви: N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей. Трепанация сосцевидного отростка. Топографо-анатомическое обоснование. Основные этапы. Показания: Острое гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Этапы операции: 1. Дугообразный разрез кожи, мягких тканей и надкостницы, отступя на 1 см кзади от прикрепления ушной раковины. Растягивают края кожного разреза и обнажают на передней поверхности сосцевидного отростка участок кости в области трепанационного треугольника Шипо, имеющего гладкую поверхность. 2. Отслаивают надкостницу распатором. С помощью долота и молотка удаляют поверхностный слой кости, расширяя при этом трепанационное отверстие и вскрывая все ячейки и сосцевидную пещеру, содержащие гной. Во время расширения трепанационного отверстия необходимо держать долото строго перпендикулярно, не отклоняя его книзу (расположение лицевого нерва), кзади (сигмовидный венозный синус) и кверху (средняя черепная ямка). Удаляют гной и грануляции острой ложечкой. 3. Послойное зашивание раны с введением дренажа в нижний угол раны. Билет 20 Топографическая анатомия околоушно-жевательной области. Хирургическая анатомия лицевого нерва (n.facialis). Топографическая анатомия околоушно-жевательной области(regio parotideo-masseterica) Границы: сверху – скуловая дуга; снизу – нижний край нижней челюсти;спереди – передний край жевательной мышцы; сзади – сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слои. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.Подкожная клетчатка хорошо выражена, пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с поверхностной и собственной фасцией. Собственная фасция (fascia parotideomasseterica), прикрепляясь к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и ее угол), образует капсулу для околоушной железы, а спереди формирует фасциальный футляр для жевательной мышцы. Жевательная мышца (m.masseter) занимает переднюю часть околоушножевательной области. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую жировую клетчатку. Оно продолжается вверх под скуловой дугой, соединяясь с подапоневротическим пространством височной области. В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulatio mandibularis). Он образован головкой нижней челюсти (capitulum mandibulae) и нижнечелюстной суставной ямкой (fossa mandibularis) височной кости. Сустав окружен суставной сумкой (capsula articularis) и укреплен тремя связками: • Височно-челюстная связка (lig. temporomandibulare) треугольной формы, которая своим основанием начинается от скуловой дуги, а вершиной прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти; • Шило-челюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти; • Основно-челюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается от spina angularis основной кости и прикрепляется к окружности foramen mandibulare. Вычленение нижней челюсти возномжно только после рассечения этих связок. Форма и величина суставной ямки и суставного бугорка чрезвычайно вариабельны. Если бугорок уплощен, а суставная ямка слабо выражена, то при открывании рта легко наступает смещение суставной головки кпереди, вследствие чего растягивается суставная капсула, смещается суставной диск и происходит вывих суставной головки. Внутри сустава имеется суставной диск, который представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая в середине тоньше, чем по краям. Диск разделяет суставную полость на два совершенно обособленных пространтсва. Вывихи нижней челюсти могут наблюдаться как односторонние, так и двусторонние. Типичными являются вывихи кпереди, что происходит из-за чрезмерного увеличения объема движения в суставе. Позадинижнечелюстная ямка (fossa retromandibularis) представляет углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти. Ее границы: спереди - ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae), сзади – сосцевидный отросток (processus mastoideus), сверху – наружный слуховой проход (meatus acusticus externus), снизу – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici). Дно этого углубления составляет шиловидный отросток с «анатомическим букетом мышц», представленным тремя мышцами. Все они начинаются от шиловидного отростка (processus styloideus) и по месту прикрепления называются: шило-подъязычная мышца (m. stylohyoideus), шилоязычная мышца (m. styloglossus) и шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus). В пределах позадичелюстной ямки находятся: околоушная железа (glandula parotis), наружная сонная артерия (a. carotis externa), наружная яремная вена (v. jugularis externa), задний ушной нерв (n. auricularis posterior), лицевой нерв (n.facialis), ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis). Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная слюнная железа. Лицевая вена (v.facialis) сопровождает лицевую артерию, располагаясь кзади от нее, и всегда идет прямолинейно. Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены (v.angularis), образующейся путем соединения надглазничной (v.supraorbitalis) и надблоковой (v.supratrochlealis) вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной (v.nasofrontalis), которая является истоком верхней глазной вены (v.ophtalmica superior). Через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus). Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus) посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены ниже протока околоушной железы. Хирургическая анатомия глотки. Скелетотопия. Глотка вверху ограничена основанием черепа и вниз опускается до VI шейного позвонка, где непосредственно переходит в пищевод. Синтопия В области верхних отделов глотки расположено окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum), заполненное жировой тканью, в котором в непосредственной близости от глотки проходят важные сосуды и нервы (a. carotis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, п. accessorius, п. hypoglossus). Позади глотки, между висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи, покрывающей глотку, и предпозвоночной (пятой) фасцией расположено заглоточное пространство (spatium ret-ropharyngeum), выполненное рыхлой клетчаткой, в котором находятся загло-точные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales), расположенные кнутри от a. carotis interna. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиться абсцессы и флегмоны. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. У глотки выделяют три отдела: 1) носоглотку (pars nasalis)— от свода до уровня твердого неба, на боковых стенках отдела открываются евстахиевы трубы; 2) ротовой отдел (pars oralis), который следует ниже — до уровня подъязычной кости 3) гортанный отдел (pars laryngea) — последний отдел глотки до пищевода. У входа в гортань, между черпаловидно-надгортанной складкой и боковой стенкой глотки, имеется грушевидный карман (recessus piriformis). На дне его контурируются складки слизистой оболочки, под которыми проходят внутренние ветви верхнего гортанного нерва. В кармане могут также задерживаться инородные тела. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение глотки осуществляют следующие артерии: 1. Восходящая глоточная артерия (a. рharyngea ascendens) отходящая от внутренней поверхности наружной сонной артерии. 2. Восходящая нёбная артерия (a. рalatinа ascendens) отходящая от ли- цевой артерии (a. facialis) в поднижнечелюстном треугольнике. 3. Нисходя-щая нёбная артерия (a. palatina descendens) отходит от верхнечелюстной ар-терии (a. maxillaris) в крылонёбной ямке. 4. Глоточные ветви верхней и нижней щитовиных артерий (aa. thyroideae superior et inferior) кровоснабжают гортан- ную часть глотки. Вены глотки образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus). От венозного сплетения носовой и ротовой частей глотки кровоотток происходит по глоточным венам (vv. pharyngeae), впадающим во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). От гортанной части кровоотток происходит по верхней и нижней гортанным венам (v.v. laryngea superior et unferior). Лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервируют глотку ветви блуждающих, языкоглоточных и симпатических нервов. К стенкам глотки прилежат скопления лимфатической ткани, состав- ляющей кольцо Пирогова — Вальдейера. В состав кольца входят: 1) гло- точная миндалина, расположенная в подслизистом слое задней стенки у свода носоглотки. Увеличение этой миндалины затрудняет носовое дыхание; 2) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, у отверстий евстахиевых труб; 3) небные миндалины, расположенные в зеве, между дужками; 4) язычная миндалина, лежащая в корне языка. Оперативные вмешательства при гнойно-воспалительных процессах в области шеи. С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетчаточные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими. Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружаю- щая лимфатические узлы рыхлаяклетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи пред ставлена на рис. 8-7.   Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжёлая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению. Аденофлегмоны шеи расположены в зоне основных регионарных лимфатических узлов. |