Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Синусы твердой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену . Клапанов синусы не имеют. Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus], confluens sinuum. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус. Plexuscervicalis. Боковая область шеи. Шейное сплетение (plexus cervicalis)выходит в подкожную клетчатку в виде одного пучка у середины заднего края гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы. Ветви шейного сплетения расходятся вразных направлениях: к коже шеи - n.transversus colli, головы - n.auricularismagnus, n.occipitalis minor, груди - nn.supraclaviculares mediales, intermedii, laterales. Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (СI - CIV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius m. levator scapulae, m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные. 1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области. 2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход. 3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи. 4. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами Хирургические иструменты и их предназначение. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий) и специальные инструменты (для трепанации черепа, трахеостомии и др.).Общий инструментарий включает:1. Инструменты для разъединения тканей2. Инструменты для соединения тканей3. Кровоостанавливающие инструменты4. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие) Хирургические инструменты изготавливаются в основном из хромированной нержавеющей стали. Билет 8 Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Трепанационный треугольник Шипо и его прикладное значение. Границы: область ограничена пределами сосцевидного отростка, который лег- ко пальпируется. Слои. Кожа прочно сращена с апоневротическим слоем. Сосцевидный апоневроз (aponeurosus mastoideus), продолжение сухо- жильного шлема (galea aponeurotica), представлен плотной соединительной тканью, в котором залегают редуцированные мышцы, сосуды и нервы. Надкостница толстым слоем выстилает всю область. В пределах области сосцевидного отростка расположена гладкая площад- ка, соответствующая трепанационному треугольнику (Шипо), в пределах кото- рого проводится трепанация сосцевидного отростка и вскрытие его полости (антротомия). Границами его являются: сверху – горизонтальная линия, явля- ющаяся продолжением кзади скуловой дуги; сзади – сосцевидный гребешок 10 (crista mastoidea); спереди – задний край наружного слухового отверстия и ба- рабанно-сосцевидная щель (fissura tympano-mastoidea). В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость – сосцевидная пещера (antrum mastoideum), сообщающаяся с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки. К задней ее стенке близко подходит сигмовидный венозный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры в толще сосцевидной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва (canalis facialis). В связи с этим при трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возможен ряд осложнений: при отклонении от границ треугольника долота кверху – вскрытие средней черепной ямки, кзади – повреждение сигмовидного венозного синуса и кпереди – повреждение лицевого нерв Хирургическая анатомия гортани. Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков. Синтопия. Спереди гортань прикрыта передними мышцами шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее располагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верхними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щитовидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовидной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пересечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых сзади образуют вход в гортань. В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие гортани; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий положению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноименным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica.Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гортанным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) нервами, а также ветвями симпатического ствола Операции на общей сонной и наружной артерии. Показани. Ранения шеи с повреждением сосудов шеи и кровотечением, аневризма, разрушение стенки сосуда патологическим процессом. Перевязка сосудов может быть необходима, как предварительное мероприятие перед опе- рацией, связанной с большой кровопотерей (удаление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области). Перевязка наружной сонной артерии Оперативный доступ - разрез по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. Лежащую в верхнем углу раны наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternocleidomastoideus, после чего мышцу крючком оттягивают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, к которой прилежит главный сосудисто-нервный пучок. Техника операции. Выделяют расположенную над наружной сонной артерией общую лицевую вену, которую перевязывают и пересекают. На уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим крупным ветвям. Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, после чего перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. При кровотечении артерию пережимают пальцами, под нее подводят уз- кую марлевую полоску, с помощью которой временно останавливают кровотечение, приподнимая артерию. При наличии воспалительных процессов в области сосудисто-нервного пучка и при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки наружной сонной артерии тремя лигатурами, две из которых наложены на центральный конец, рекомендуют пересечь ее, что предохраняет от пролежней и прорезывания лигатур. При накладывании лигатур на центральный конец артерии проксимально может быть наложена обычная лигатура, а дистально – прошивная (с прошиванием артерии и последующей перевязкой на обе стороны). По окончании операции m.sternocleidomastoideus укладывают на место, на ее фасциальное влагалище накладывают редкие швы. Рана послойно зашивается. Перевязка общей сонной артерии Эта операция осуществляется в крайних случаях, т.к. приводит к инвали- дизации пациента, а в 30% случаев – к смерти. Оперативный доступ. Разрез кожи по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща и вниз на 5-6 см. Техника операции Рассекают клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, влага- лище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Отводят мышцу кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища, оттяги- вают внутреннюю яремную вену кнаружи. По желобоватому зонду рассекают стенку влагалища общей сонной арте- рии и выделяют ее на протяжении 3 см. Проводят со стороны яремной вены 2 лигатуры иглой Дешана и перевя- зывают сосуд с с расстоярием между лигатурами около 1,5 см. На центральный конец накладывают дополнительную лигатуру. Для сба- лансирования кровотока в головном мозгу рекомендуется одновременно пере- вязывать внутреннюю яремную вену. Послойное ушивание раны. Билеты 9, 10 не мог найти БИЛЕТ 11 Топографическая анатомия области носа. Полость носа. Носовые ходы и их связь с придаточными пазухами носа. В полости носа (cavitas nasi) выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки - передняя стенка полости носа образована наружным носом. - задняя стенка полости носа свободно сообщается с носоглоткой двумя отверстиями — хоанами (choanae). - верхняя стенка образована носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, решётчатой пластинкой (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) и телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis). Решётчатая пластинка отделяет полость носа от передней черепной ямки и содержит отверстия, пропускающие обонятельные нити. На верхней стенке расположено отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis). - нижнюю стенку или дно полости носа составляют твёрдое и мягкое нёбо (palatum durum et palatum molle), которые являются «крышей» полости рта. В задней части твёрдого нёба расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum major et foramina palatina minora), через которые проходят одноимённые сосуды и нервы. - наружная стенка полости носа представлена слезной костью, lamina orbitalis решетчатой кости, носовой поверхностью лобного отростка верхней челюсти и ее костной пластинкой, отграничивающей полость носа от верхнечелюстной пазухи. На наружной стенке полости носа укреплены три носовые раковины. Верхняя и средняя раковины (conchae nasales superior et media) являются частями решётчатой кости, нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — отдельная самостоятельная кость. На наружной стенке полости носа расположены отверстия: клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в полость носа входят клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), носонёбный нерв (n. nasopalatinus), задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и переднее и заднее решётчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriores et posteriores), пропускающие в полость носа одноимённые сосуды и нервы. Между наружной стенкой носа и носовыми раковинами находятся три носовых хода. - Верхний носовой ход (meatus nasi superior) заключён между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales posteriores) и пазуха клиновидной кости (sinussphenoidalis). - Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются лобная пазуха (sinus frontalis), верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris), а также передние и средние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales anteriores et mediae). - Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) заключён между нижней носовой раковиной и дном полости носа - твёрдым нёбом. Сюда открывается носослёзный канал (canalis nasolacrimalis), по которому оттекает из слёзного озера избыток слезы. - Внутренняя стенка полости носа представлена носовой перегородкой (septum nasi), которая состоит из костной и хрящевой частей и представлена сошником (vomer), перпендикулярной пластинкой решётчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) и четырёхугольным хрящом (саrtilago quadrangularis) и делит полость носа на правую и левую половины. В большинстве случаев носовая перегородка в той или иной степени бывает искривлена (deviatio septi nasi). При резких её искривлениях наблюдается значительное затруднение дыхания через одну из половин полости носа. При необходимости заведения тонких зондов через нос следует помнить о возможности искривления носовой перегородки и вводить зонд через более широкую половину полости носа во избежание пролежней носовой перегородки. Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наружной сонной (a. carotis externa) и глазной (a. ophthalmica) артерий Передняя и задняя решётчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior) отходят в глазнице от глазной артерии (a. ophthalmica), проникают из полости глазницы в носовую полость через одноимённые отверстия (foramina ethmoidales anterius et posterius) и кровоснабжают передний отдел латеральной стенки полости носа. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) отходит от третьего отрезка верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), проникает в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа, где и разветвляется в заднем её отделе. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отходит также от третьей части верхнечелюстной артерии и кровоснабжает мягкое и твёрдое нёбо. Венозный отток от стенок полости носа осуществляется по сопровождающим артерии одноимённым венам по трём основным направлениям: в крыловидное венозное сплетение (plexux venosus pterygoideus), в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior) и далее в пещеристый синус (sinus cavernosus), в лицевую вену (v. facialis). В подслизистой оболочке полости носа расположено сплетение вен, способствующее согреванию вдыхаемого воздуха. В переднем отделе перегородки носа сплетение хорошо выражено и часто бывает источником кровотечения, поэтому этот участок нередко называют «кровоточивой зоной». Венозный застой и отёк слизистой оболочки полости носа могут приводить к закрытию носовых ходов. Применение в этих случаях сосудосуживающих средств способствует восстановлению носового дыхания. Иннервация полости носа осуществляется следующими нервами: Обонятельные нервы (nn. olfactorii) — нервы специфической чувствительности, которые начинаются в слизистой оболочке обонятельного поля (area olfactoria), расположенного в пределах задней трети верхней носовой раковины и проходят через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку Передний и задний решётчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) отходят от глазного нерва (n. ophthalmicus), проникают через переднее и заднее решётчатые отверстия в носовую полость и разветвляются в переднем отделе носовой полости, где находится дыхательная область (regio respiratoria). Задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) крылонёбного узла (ganglion pterigopalatinum), проходят через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разветвляются в заднем отделе полости носа. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) — ветвь крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum) проникает в носовую полость через клиновидно-нёбное отверстие, ложится на носовую перегородку и, дойдя до переднего отдела полости, проникает через резцовый канал (canalis incisivus) в ротовую полость. Носонёбный нерв иннервирует носовую перегородку и слизистую оболочку рта в области резцов. Лимфоотток от передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), от задних отделов - в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi), залегающие по ходу внутренней яремной вены и, частично, в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngei) через систему миндалин лимфоэпителиального кольца Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника шеи. Хирургическая анатомия лицевой артерии (a.facialis). Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника (trigonum submandibulare). Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus. |