Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Добавочный нерв (n.accessorius) выходит у заднего края m.sternocleidomastoideus несколько ниже границы между верхней и средней ее третями в жировую клетчатку между второй и пятой фасциями в верхнем углу лопаточно-трапециевидного треугольника. Далее нерв идет косо вниз и назад по поверхности m.levator scapulae до переднего края m.trapezius. Положение добавочного нерва следует учитывать при вскрытии гнойников, расположенных вблизи заднего края m.sternocleidomastoideus. Плечевое сплетение (plexus brachialis) проходит в жировой клетчатке пятой фасции и проецируется на кожу по линии, соединяющей точку на границе средней и нижней третей m.sternocleidomastoideus с серединой длины ключицы. Plexus brachialis подразделяется на две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть проходит вначале в trigonum omotrapezoideum, а затем в trigonum omoclaviculare, располагаясь кверху и кзади от a.subclavia. Вскрытие абсцессов и флегмон височной области Воспалительный процесс может располагаться в одном из 4-х различных клетчаточных пространствах: подкожном, межапоневротическом, подапаневро-тическом и подмышечном Вскрытие абсцесса в подкожной клетчатке: 1. Радиальный разрез кожи над инфильтратом. 2. Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии. 3. Вскрытие и ревизия гнойной полости, промывание ее антисептиками. 4. Дренирование раны и ушивание. Вскрытие абсцесса межапоневротического пространства: 1. Разрез кожи по верхнему краю скуловой дуги. 2. Рассечение поверхностного листка височного апоневроза на 1-1,5 см выше кожного разреза. 3. Введение в разрез кровоостанавливающего зажима и вскрытие гнойника. 4. Дренирование полости и ушивание раны после многократного промывания антисептиками. Вскрытие абсцесса подапоневротического пространства: 1. Дугообразный разрез кожи через середину инфильтрата. 2. Выделение и пересечение ветвей поверхностной височной артерии и вены. 3. Рассечение поверхностного листка височного апоневроза и расслоение ту- пым путем глубокого листка апоневроза. 4. Введение зажима в подапоневротическое пространство, расширение раны и опорожнение гнойника. 5. Промывание полости, дренирование и зашивание раны. Вскрытие абсцесса и флегмоны подмышечного пространства: Повторяют первые три этапа предыдущей операции. 4. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы и проникают в подмышечное пространство. 5. Вскрытие гнойной полости, промывание ее и дренирование. При вскрытии флегмоны подмышечного пространства дугообразный разрез проводится по линии прикрепления височной мышцы. Отсекаем и отслаиваем мышцу и апоневроз от места прикрепления и дальше действуют, как описано выш БИЛЕТ 3 Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Особенности строения мягких тканей и костей свода черепа. Границы: спереди – верхний край глазницы; сзади – верхняя выйная линия и затылочный бугор; по бокам – верхние височные линии. Слои. Кожа малоподвижна, всвязи, с чем иссечение ее при первичной хирургической обработке раны в этой области следует производить очень экономно. В поверхностных участках кожи содержится большое количество сальных желез, что является причиной нередкого образования атером при закупорке выводных протоков этих желез, требующих оперативного удаления. Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение, благодаря фиброзным соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с подлежащим слоем - сухожильным шлемом, что обуславливает ограниченность воспалительных процессов и гематом в этом слое, возникающих при травме головы. Сухожильный шлем или надчерепной апоневроз (galea aponeurotica или aponeurosis epicranius) - это сухожильная часть надчерепной мышцы (m.epicranius), соединяющая ее переднее лобное брюшко (venter frontalis) и заднее или затылочное брюшко (venter occipitalis). Сухожильный шлем занимает свод черепа в его центральном отделе. Малая подвижность кожи обусловлена прочным соединением ее многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (galea aponeurotica). Кроме того, первые три слоя (кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем) представляют практически единый слой, который целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении при ранениях мягких тканей свода черепа, приводя к образованию так называемых скальпированных ран. Таким образом, скальп – это кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем в едином блоке. Подапоневротическая клетчатка расположена между сухожильным шлемом и надкостницей. Рыхлость клетчатки способствует образованию скальпированной раны и распространению гематом по всему протяжению свода черепа до мест фиксации лобного и затылочного брюшка надчерепной мышцы. Надкостница рыхло связана с поверхностью плоских костей свода черепа (лобной, теменной, затылочной), но прочно сращена с межкостными швами. Поднадкостничная клетчатка ограничена с одной стороны надкостницей, с другой костями свода черепа Особенности строения мягких тканей свода черепа 1. Наличие трех слоев клетчатки: Лобно-теменно-затылочная область · подкожная · подапоневротическая · поднадкостничная Височная · подкожная · межапоневротическая · подмышечная 2. Различное строение каждого из слоев клетчатки: Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. Гематома имеет вид «шишки» Подапоневротическая - рыхлая на всем протяжении свода черепа • Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов • Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение 3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа Особенности костей свода черепа 1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям. 2. «Трехслойность» костей · наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм; · губчатое вещество (diploe); · внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0, 5 мм. 3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) вертикально ориентированных уплотнений: · передняя и задняя зоны уплотнения -вдоль средней линии; · переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку; · заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков. Практическое значение: Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a. meningea media Фасции по Шевкуненко Фасции по Ш. - Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции,располагается под подкожной клетчаткой и, расщепляясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ееособенно-стью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям. Поверхностный листок собственнойфасции(lamina superficialis fasciaе collipropriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные влагалища для m.sternocleidomastoideus иm.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижнейчелюсти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтальноидущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков.Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главногососудисто-нервного пучка шеи.- Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria),или третьяфасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и,натянута между подъязычной костью сверху и заднейповерхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы(mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи:грудино-щитовидных (mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei).- Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет двалистка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis).Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: горта-ни, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образуетфасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotiscommunis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica)имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. -Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. Вбоковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц(m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae). Трахеостомия. Виды операции. Этапы операции. Осложнения. Трахеостомия – соединение полости трахеи с внешней средой с помощью трахеостомической трубки. Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая об- струкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью, обтурационная асфиксия трахеи (закупорка инородным телом), стенотическая асфиксия трахеи (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественной опухолью или воспалительным отеком). Показанием для трахеостомии является также необходимость проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких при полиомиелите, столб-няке, тяжелой черепно-мозговой травме, санации верхних дыхательных путей, при переводе больного на длительное управляемое дыхание Виды трахеостомии. Различают нижнюю и верхнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения трахеи: при нижней трахеостомии вскрытие трахеи производится ниже, а при верхней - выше перешейка щитовидной железы. Положение больного на спине с разогнутой шеей, с валиком, подложенным под плечи. Голова запрокидывается назад в строго срединном положении. При резко выраженной асфиксии указанное положение больного может усилить степень удушья. В этих случаях рекомендуется начать операцию при обычном незапрокинутом положении головы больного и лишь перед вскрытием трахеи и введением трахеостомической трубки под плечи больного положить валик. Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 6-8 см по срединной линии или воротникообразный разрез. Этапы операции нижней трахеостомии: 1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи. 2. Рассечение второй и третьей фасций шеи по белой линии и разъединение тупым путем грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. 3. Рассечение четвертой фасции шеи и обнажение трахеи в клетчатке претрахеального пространства. Перевязка и пересечение ветвей венозного сплетения. 4. Отведение перешейка щитовидной железы кверху. 5. Фиксация трахеи однозубыми острыми крючками. 6. Рассечение 4-го – 5-го колец трахеи по средней линии с введением в рану трахеорасширителя Труссо. 7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи вначале в сагитталь-ной, а затем во фронтальной плоскости. 8. Послойное зашивание раны до трахеостомической трубки. 9. Фиксация трубки с помощью марлевых тесемок, завязанных вокруг шеи. Преимущества нижней трахеостомии: • Трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхнем отделе трахеи. • Послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой, возникает значительно реже. • Исключается травматизация голосовых связок. Недостатки: - возможность ранения arcus venosus juguli; - большая техническая трудность выполнения, ввиду глубокого зале- гания трахеи на этом участке шеи. Верхняя трахеостомия 1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи. 2. Рассечение второй и третьей фасции шеи по белой линии и разъ- единение грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц. 3. Рассечение четвертой фасции шеи и пересечение в поперечном направлении lig.cricothyroideum, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу. 4. Отведение перешейка щитовидной железы книзу и обнажение верхних колец трахеи. 5. Фиксация трахеи с помощью однозубых острых крючков, подве- денных под кольца трахеи или нижний край перстневидного хряща гортани. 6. Рассечение 2-го и 3-го, или 3-го и 4-го колец трахеи с введением в полость трахеи трахеорасширителя. 7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи. 8. Послойное зашивание раны до трахеотомической трубки и фикса- ция трубки на коже шеи. Преимущества верхней трахеостомии: • Большая доступность трахеи при ее выделении ввиду поверхност- ного ее расположения. • Отсутствие крупных кровеносных сосудов. Недостатки: близость перстневидного хряща и голосовых связок и возмож-ность их травматизации. Осложнения трахеостомии: 1. Ранение кровеносных сосудов: внутренней яремной вены и общей сонной артерии; яремного и непарного щитовидного венозных сплетений. Для предотвращения этих осложнений разрез для доступа к трахее должен произво- диться строго по средней линии. 2. Затекание крови в бронхи, что может повести к аспирационной пневмонии. Профилактикой этого осложнения является тщательный гемостаз при ушивании раны после введения трахеотомической трубки. 3. Несоответствие разреза трахеи наружному диаметру трахеостоми- ческой трубки. Эмфизема тканей шеи и возможно средостения, развивающаяся при длине разреза трахеи, большем, чем диаметр трахеостомической трубки. Некроз хрящей трахеи при разрезе стенки трахеи, меньшем, чем диаметр трахеостомической трубки. Длина разреза трахеи при вскрытии ее полости должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки. 4. Неправильное рассечение стенки трахеи. При слишком поверхност- ном рассечении слизистая оболочка трахеи может отслоиться и трахеостомическая трубка будет ошибочно введена в подслизистый слой трахеи, что приведет к усилению асфиксии. При слишком глубоком рассечении может быть повреждена задняя стенка трахеи и пищевод, лежащий позади трахеи, что приведет к возникновению трахеопищеводного свища. Профилактикой этого осложнения является перпендикулярное направление скальпеля с предварительным ограничением его острия марлевой салфеткой. 5. Выпадение трахеостомической трубки из операционной раны ввиду недостаточно тщательной фиксации трубки на коже шеи БИЛЕТ 4 Особенности артериального кровоснабжения свода черепа: - Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиаль- ного) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном до- ступе. - Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необ- ходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костно- пластической трепанации. - Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности, поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и мо- гут оказаться источником обильного кровотечения. - Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительно- тканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет. Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить с по- мощью кровоостанавливающих зажимов Кохера, а лигатуру накладывать с прошиванием. - Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети, связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода че- репа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей головы Топ анат клетчаточные пространства шеи, флегмоны, абсцессы. На шее различают шесть основных клетчаточных пространств, отграниченных от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями. Они могут сообщатся с соседними областями благодаря клетчатке по ходу сосудов и нервов и прорыву гноя в слабых местах. - Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено над яремной вырезкой грудины и ключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это пространство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где находится конечный отдел передней яремной вены. При разрушении третьей фасции и висцерального листка четвертой фасции гной из надгрудинного клетчаточного пространства может проникнуть в претрахеальную клетчаточную щель. - Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образовано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение (plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев – a.thyroidea ima. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клетчаточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся при переходе париетального листка четвертойфасции в висцеральный. При гнойных процессах эта перегородка не служит препятствием для распространения гноя в переднее средостение, что ведет к развитию переднего медиастинита. - Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средостением, распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причиной заднего медиастинита. - Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vason- ervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки сосудов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением. |