Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
В собственно глазнице находятся глазное яблоко, его мышцы, кровеносные сосуды, нервы и жировая клетчатка, особенно выраженная позади глазного яблока. Воспалительные процессы, протекающие в клетчатке, могут распространяться в полость черепа через верхнеглазничную щель (fissura orbitalis superior) и через нижнеглазничную (fissura orbitalis inferior) щель в крыловидно-небную, височную и подвисочную ямки. Глазное яблоко непосредственно к клетчатке глазницы не прилежит, а отделено от нее соединительнотканной оболочкой, влагалищем глазного яблока - теноновой капсулой (vagina bulbi). Она окружает глазное яблоко, за исключением роговицы и места отхождения зрительного нерва, и отделена от белочной оболочки (склеры) глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Тенонова капсула разделяет полость глазницы на два отдела – передний и задний (бульбарный и ретробульбарный). В полости глазницы находятся семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m.levator palpebrae superioris), остальные - непосредственно к глазному яблоку. Различают четыре прямые и две косые мышцы глазного яблока. Все мышцы глазницы, за исключением нижней косой, начинаются у отверстия зрительного канала. Окружая зрительный нерв, они формируют общее сухожильное кольцо, охватывающее отверстие зрительного канала и среднюю часть верхнеглазничной щели. Слёзная железа (gl. lacrimalis) располагается в наружноверхнем отделе глазницы. Сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, железа разделяется на глазничную (pars orbitalis) и вековую (pars palpebralis) части. Выводные канальцы слёзной железы открываются на верхнем своде конъюнктивы. В медиальном углу глаза расположено слёзное озеро (lacuna lacrimalis), куда погружены слёзные сосочки верхнего и нижнего век, на которых расположены слёзные точки — начало слёзных канальцев (canaliculi lacrimales). Слёзные канальцы впадают в расположенный у медиальной стенки глазницы слёзный мешок (saccus lacrimalis), соединяющийся носослёзным протоком (ductus nasolacrimalis) с нижним носовым ходом (meatus nasi inferior). Кровоснабжение и иннервация. Глазная артерия (a.ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии входит в глазницу книзу и кнаружи от зрительного нерва, располагаясь под наружным краем верхней косой мышцы и огибает нерв спирально вокруг наружной и верхней его сторон. Глазная артерия отдает ветви к мышцам глазного яблока (aa.musculares), задние и передние ресничные артерии (aa.ciliares anteriores et posteriores), медиальные и латеральные артерии век (aa.palpebrales mediales et laterales). От глазной артерии отходят также слезная (a.lacrimalis), надглазничная (a.supraorbitalis), надблоковая (a.supratrochlearis) и другие артерии. Зрительный нерв (n.opticus) – II пара черепных нервов – входит в глазницу через зрительный канал, будучи покрыт продолжающимися на него вплоть до склеры твердой, паутинной и мягкой оболочками. Мышцы глазного яблока и век иннервируются глазодвигательным нервом (n.oculomotorius) – III пара черепных нервов; отводящим нервом (n.abducens) – VI пара черепных нервов и блоковым нервом (n.throchlearis) – IV пара черепных нервов. Чувствительная иннервация глазного яблока обеспечивается носоресничным нервом (n.nasociliaris), отходящим от глазного нерва (n.ophtalmicus) - первой ветви тройничного нерва (n.trigeminus). Хирургическая анатомия поверхностных кровеносных сосудов и нервов шеи. Кровеносные сосуды и нервы. Наружная яремная вена (v.jugularis externa) пересекает в косо-вертикальном направлении влагалище грудиноключично-сосцевидной мышцы в области ее заднего края. Здесь она прободает собственную фасцию и, уходя в глубину, впадает во внутреннюю яремную или подключичную вену. Подключичная артерия (a.subclaviа) – третий отдел. Сверху и латерально к артерии прилегают стволы плечевого сплетения. Нижний край артерии спереди прикрыт подключичной веной (v.subclavia). В этом отделе от подключичной артерии отходит последняя ее ветвь - поперечная артерия шеи (a.transversa colli), которая, пересекая плечевое сплетение, уходит в поперечном направлении над ключицей на передней поверхности или в толще m.scalenus medius. Шейное сплетение (plexus cervicalis) выходит на кожу в виде одного пучка у середины заднего края m.sternocleidomastoideus и распадается на ветви, которые расходятся в разных направлениях. - большой ушной нерв (n.auricularis magnus) проходит кзади от v.jugularis externa, иннервируя кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. - малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проходит позади ушной раковины к коже области сосцевидного отростка и затылка. - поперечный нерв шеи (n.transversus colli) переходит в медиальный треугольник шеи, и пересекая в поперечном направлении m.sternocleidomastoideus, у переднего ее края делится на верхнюю и нижнюю ветви. - надключичные нервы подразделяются на три группы - медиальные, латеральные и промежуточные (nn.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales). Располагаются они в подкожной клетчатке боковой области шеи и идут вниз, вперед и назад. Выход кожных нервов шеи в виде одного пучка в четко локализованном месте позволяет произвести при необходимости обезболивание всей переднебоковой области шеи, вводя анестезирующий раствор в середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Добавочный нерв (n.accessorius) выходит у заднего края m.sternocleidomastoideus несколько ниже границы между верхней и средней ее третями в жировую клетчатку между второй и пятой фасциями в верхнем углу лопаточно-трапециевидного треугольника. Далее нерв идет косо вниз и назад по поверхности m.levator scapulae до переднего края m.trapezius. Положение добавочного нерва следует учитывать при вскрытии гнойников, расположенных вблизи заднего края m.sternocleidomastoideus. Плечевое сплетение (plexus brachialis) проходит в жировой клетчатке пятой фасции и проецируется на кожу по линии, соединяющей точку на границе средней и нижней третей m.sternocleidomastoideus с серединой длины ключицы. Plexus brachialis подразделяется на две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть проходит вначале в trigonum omotrapezoideum, а затем в trigonum omoclaviculare, располагаясь кверху и кзади от a.subclavia. Понятие и основные принципы хейлопластики и уранопластики. Операция при укороченной уздечке языка и губы. Реконструктивные пластические операции помогают устранить деформации, дефекты тканей и органов, и восстановить их функции методами пластической хирургии. Подобные операции проводятся у людей, получивших телесное повреждение в результате травмы, болезни или имеющих врождённые дефекты. Успешно проведённая реконструктивная операция может коренным образом изменить качество жизни человека, помогая ему вернуть ощущение полноценной жизни, а также скрыть явные генетические дефекты. Хейлопластика По локализации и степени расщепления различают одно- и двустороннее незаращение верхней губы, которое может быть неполным (краевым) или полным. К неполным расщелинам относят незаращение только мягких тканей. При полном незаращении страдает скелет верхней челюсти, отмечаются искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа. Единственным способом лечения является оперативная коррекция врожденного незаращения верхней губы – хейлопластика. Оптимальным сроком для операции губы является возраст после 3-6 месяцев. Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1) устранить расщелину; 2) восстановить анатомическое строение верхней губы и красной каймы; 3) исправить форму носа и сформировать его дно. Хейлопластика при односторонней расщелине Методы пластики верхней губы можно разделить на три группы в зависимости от формы разрезов на коже. К первой группе относятся линейные методы Евдокимова, А.А. Лимберга, Милларда. Эти методы различаются способом формирования преддверия носа при полных расщелинах губы, однако они не всегда позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах. Во вторую группу объединены методы Теннисона (1952) и Л.В. Обуховой (1955), в основу которых положено перемещение на коже нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов. Они позволяют удлинить губу, восстановить миодинамическое равновесие мышечного слоя верхней губы, сместить в более правильное положение крыло носа, четко планировать операцию. К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы. При неполном незаращении верхней губы наиболее часто применяется хейлопластика по А.А. Лимбергу; при полном незаращении – хейлопластика по Л.В. Обуховой. Восстановительные операции при незаращении неба ( Уранопластика) Среди клинических форм этого порока выделяют: 1) расщелину мягкого неба полную (видимая часть достигает заднего края твердого неба) и неполную (не доходит до границы с твердым небом); 2) расщелину мягкого и твердого неба полную (распространяется до резцового отверстия) и неполную; 3) расщелину мягкого неба, твердого неба и альвеолярного отростка (наиболее тяжелые нарушения). Принципы радикального оперативного лечения заключаются в пластическом устранении дефекта неба путем восстановления анатомических взаимоотношений мягких тканей – уранопластика (от греческого «uranos» - небо). Рекомендуемые сроки оперативного лечения - 1-3 года жизни. Раннюю пластику следует проводить при одновременном ортодонтическом лечении. Принципы уранопластики: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить средний отдел глотки. Методика операции, позволяющая решить все три задачи была предложена А.А. Лимбергом (1927) и состоит из следующих этапов: 1. Освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения слизистой оболочки и рассечения надкостницы. 2. Выкраивание и формирование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. 3. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий; отсечение слизистой оболочки носа от заднего края твердого неба и перемещение тканей кзади для удлинения мягкого неба. 4. Межпластинчатая остеотомия крыловидных отростков в целях обеспечения свободного смещения небных лоскутов к средней линии и уменьшения натяжения по линии швов за счет ослабления мышечных волокон, идущих в толщу мягкого неба. 5. Сужение среднего отдела глотки БИЛЕТ 36 Топографическая анатомия области носа. Наружный нос. Границы наружного носа Верхняя – горизонтальная линия, соединяющая медиальные концы бровей. Нижняя – горизонтальная линия, проведенная под перегородкой носа. Боковые – носощечные и носогубные складки. ИЛИ Границы: снизу — горизонтальная линия, проходящая через основание кожной перегородки носа; сверху - горизонтальная линия, соединяющая медиальные концы бровей, с боков — носогубные складки. В этой области выделяют наружный нос и полость носа. Границы полости передняя стенка полости носа образована наружным носом. задняя стенка полости носа свободно сообщается с носоглоткой двумя отверстиями — хоанами (choanae). верхняя стенка образована носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, решётчатой пластинкой (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) и телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis). Решётчатая пластинка отделяет полость носа от передней черепной ямки и содержит отверстия, пропускающие обонятельные нити. На верхней стенке расположено отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis). нижнюю стенку или дно полости носа составляют твёрдое и мягкое нёбо (palatum durum et palatum molle), которые являются «крышей» полости рта. В задней части твёрдого нёба расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum major et foramina palatina minora), через которые проходят одноимённые сосуды и нервы. Внутренняя стенка полости носа представлена носовой перегородкой (septum nasi), которая состоит из костной и хрящевой частей и представлена сошником (vomer), перпендикулярной пластинкой решётчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) и четырёхугольным хрящом (саrtilago quadrangularis) и делит полость носа на правую и левую половины. В большинстве случаев носовая перегородка в той или иной степени бывает искривлена (deviatio septi nasi). При резких её искривлениях наблюдается значительное затруднение дыхания через одну из половин полости носа. При необходимости заведения тонких зондов через нос следует помнить о возможности искривления носовой перегородки и вводить зонд через более широкую половину полости носа во избежание пролежней носовой перегородки. наружная стенка полости носа устроена сложно и представлена слезной костью, lamina orbitalis решетчатой кости, носовой поверхностью лобного отростка верхней челюсти и ее тонкой костной пластинкой, отграничивающей полость носа от верхнечелюстной пазухи. На наружной стенке полости носа укреплены три носовые раковины. Верхняя и средняя раковины (conchae nasales superior et media) являются частями решётчатой кости, нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — отдельная самостоятельная кость. На наружной стенке полости носа расположены отверстия: клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в полость носа входят клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), носонёбный нерв (n. nasopalatinus), задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и переднее и заднее решётчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriores et posteriores), пропускающие в полость носа одноимённые сосуды и нервы. НАРУЖНЫЙ НОС МЕТОДИЧКА Наружный нос (nasus externus). В нем различают спинку с корнем, переносьем и кончиком носа. Нижние края носа образуют крылья. Вместе с носовой перегородкой они формируют носовые отверстия. Форма носа определяется его остовом, состоящим из носовых косточек и прилежащих к ним с боков лобных отростков верхней челюсти. Продолжением костей вниз являются латеральные большие и малые крыловидные хрящи и находящийся между ними четырехугольный хрящ носовой перегородки. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Наружный нос покрыт кожей, которая у корня носа несколько тоньше, чем в зоне хрящей. Подвижность кожи ограничена, особенно на крыльях носа, и легче собирается в складку лишь на спинке носа, где подкожная клетчатка более рыхлая, чем в остальных участках области. Это снижает возможность смещения кожи при пластических операциях. В подкожной клетчатке имеются мелкие мимические мышцы: m. nasalis - на боковой поверхности и крыльях носа, m. procerus — волокна лобной мышцы на корне носа и m. depressor septi - в перегородке носа и верхней губе. Глубже располагаются надкостница и надхрящница, соединенные довольно плотно с хрящами. Изнутри передняя стенка носа выстлана слизистой оболочкой. АРТЕРИИ, ВЕНЫ, НЕРВЫ Кровоснабжение наружного носа представлены анастомозами угловой артерии (a. angularis) (из лицевой артерии) и дорсальной артерии носа (a. dorsalis nasi), которая является конечной ветвью глазной артерии (a. ophthalmica). Венозный отток осуществляется в лицевую вену (v. facialis) и по носолобной вене (v. nasofrontalis) в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior). Чувствительная иннервация крыльев и кончика носа происходит за счёт ветвей переднего решётчатого нерва (n. ethmoidalis anterior) отходящего от носоресничного нерва (n.nasociliaris), а спинку носа иннервируют ветви подглазничного нерва (n. infraorbitalis) из n.maxillaris. Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), а также в околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei). ПОЛОСТЬ НОСА Слизистая, подслизистая, кость Между наружной стенкой носа и носовыми раковинами находятся три носовых хода: Верхний носовой ход (meatus nasi superior) заключён между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales posteriores) и пазуха клиновидной кости (sinussphenoidalis). Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются лобная пазуха (sinus frontalis), верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris), а также передние и средние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales anteriores et mediae). Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) заключён между нижней носовой раковиной и дном полости носа - твёрдым нёбом. Сюда открывается носослёзный канал (canalis nasolacrimalis), по которому оттекает из слёзного озера избыток слезы. |