Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Виды фасций: по расположению (по топографическому принципу): - поверхностная или подкожная (fascia superficialis); - собственная (fascia propria); - внутриполостная (эндофасция) – fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina, fascia endocervicalis. по происхождению в эмбриогенезе (Шевкуненко В.Н.): 1. Соединительно-тканные фасции развиваются за счет уплотнения соединительно-тканных оболочек вокруг движущихся отдельных мышц и мышечных групп и рыхлой клетчатки вокруг пульсирующих сосудов (параангиальные фасции). 2. Мышечные фасции образуются а) за счет перерождения концевых отделов мышц в плотные соединительно-тканные пластинки – растяжения (ладонный, подошвенный апоневрозы и др.); б) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи). 3. Целомические фасции – их развитие связано с прелобразованием и формированием первичной зародышевой полости: - первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза, образуют соединительно-тканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная); - вторичные целомические фасции, возникающие на поздних стадиях эмбриогенеза из первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная Согласно классификации фасций шеи В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют пять самостоятельных фасций. - Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции, располагается под подкожной клетчаткой и, расщепляясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ее особенностью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям (ключица, остистые отростки позвонков, нижняя челюсть). - Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciaе colli propriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные влагалища для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтально идущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков. Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи. - Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria), или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и, натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы (mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи: грудино-щитовидных (mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei). - Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет два листка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis). Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органовшеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica) имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. - Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц (m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae) Трепанация черепа. Резекционная (декомпрессивная) трепанация. Этапы операции. Трепанацию - вскрытие полости черепа производят либо путем выкраивания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация), либо путем выкусывания и окончательного удаления участка кости (резекционная трепанация). Резекционная (декомпрессивная) трепанация черепа Показания: повышение внутричерепного давления, обусловленное неопе- рабельными опухолями мозга или внутричерепной травмой и другими причи- нами. Этапы операции: 1. Разрез мягких тканей (линейный или дугообразный) с выкраиванием кожно-апоневротического лоскута. 2. Рассечение надкостницы и отслаивание ее от кости распатором на участ- ке 7×7 см. 3. Наложение фрезевого отверстия в середине обнаженного участка кости и расширение его в стороны с выкусыванием кости кусачками до образования трепанационного окна размерами 7×7 см. 4. После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. 5. Послойное зашивание раны мягких тканей. БИЛЕТ 29 Хирургическая анатомия кровеносных сосудов мягких тканей свода черепа. Особенности кровоснабжения свода черепа. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и нервов . В подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области кровенос- ные сосуды и нервы располагаются соответственно трем отделам области – лобному, теменному и затылочному, составляя переднюю, боковую и заднюю группы. В лобном отделе находятся ветви глазничной артерии (a.ophtalmica) из системы внутренней сонной артерии – надглазничная артерия (a.supraorbitalis) и надблоковая артерия (a.supratrochlearis), сопровождаемые одноименными вена- ми и нервами - ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophtalmicus). Арте- рии, выйдя через foramen supratrochlearis и fissura supraorbitalis, анастомозиру- ют друг с другом, а также с лобной ветвью поверхностной височной артерии (ramus frontalis a.temporalis superficialis) - конечной ветвью наружной сонной артерии (a.carotis externa). В теменном отделе распределяются ветви поверхностной височной арте- рии - лобная и теменная (ramus frontalis et ramus parietalis a.temporalis superfi- cialis), одноименная вена и чувствительный ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) из III ветви тройничного нерва (n.mandibularis). В затылочном отделе лобно-теменно-затылочной области проходят ветви задней ушной (a.aurucularis posterior) и затылочной (a.occipitalis) артерии, источником, которых является наружная сонная артерия (a. саrotis externa). Зад- нюю ушную артерию сопровождает двигательный задний ушной нерв (n.auricularis posterior) – ветвь лицевого нерва. Затылочная артерия (a.occipitalis) проходит в сопровождении большого и малого затылочных нервов (n.occipitalis major et minor) – ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis). Особенности артериального кровоснабжения свода черепа: - Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиаль- ного) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном до- ступе. - Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необ- ходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костно- пластической трепанации. - Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности, поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и мо- гут оказаться источником обильного кровотечения. - Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительно- тканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет. Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить с по- мощью кровоостанавливающих зажимов Кохера, а лигатуру накладывать с прошиванием. - Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети, связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода че- репа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей головы Топ анат сонного треугольника Сонный треуг… Границы: сверху – заднее брюшко m.digastricus; снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхнее брюшко лопа-точно-подъязычной мышцы Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с m.platysma. Вторая фасция шеи покрывает всю область и, срастаясь с фасцией противоположной стороны, образует белую линию шеи. Третья фасция здесь отсутствует. Далее проходит париетальный листок четвертой фасции, который образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи.Самый глубокий слой - пятая фасция шеи, образующая фасциальные футлярыдля длинных мышц головы и шеи. Кровеносные сосуды и нервы . В области сонного треугольника проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи, в состав которого входят общая сонная артерия (a.carotis communis), внутренняя яремная вена (v.jugularisinterna) и блуждающий нерв (n.vagus). Общая сонная артерия в пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на конечные ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии. Трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация. Способы. Этапы операции. Трепанацию - вскрытие полости черепа производят либо путем выкраи- вания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация), либо путем выкусывания и оконча- тельного удаления участка кости (резекционная трепанация). Костно-пластическая трепанация черепа Показания: Опухоли, врожденные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия воспалительного процесса, открытая и закрытая травма че- репа, головного мозга. Этапы операции 1. Разрез мягких тканей подковообразной формы. Выкраивание кожно- апоневротического лоскута. Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих его сосудов. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. 2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступая на 1-2 см от края разреза кожи, и отслаивают в обе стороны распатором. По линии разреза надкостницы просверливают в ко- сти 5-6 фрезевых отверстий. Костные мостики между фрезевыми отверстиями 76 пропиливают проволочной пилой. Надламывают костное основание лоскута, оставляя его на ножке надкостницы. 3. Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразным или крестооб- разным разрезом. 4. Выполнение оперативного приема на мозге или кровеносных сосудах. 5. Зашивание раны твердой мозговой оболочки. 6. Укладывание костно-надкостничного лоскута на место и послойное за- шивание раны мягких тканей. БИЛЕТ 30 Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Межоболочечные пространства и их прикладное значение при травмах головы. Головной мозг окружен тремя мозговыми оболочками: твердой (dura ma- ter), паутинной (arachnoidea mater) и мягкой (pia mater). Твердая мозговая оболочка (dura mater) состоит из двух листков, непрочно соединенных между собой, благодаря чему поверхностный листок мо- жет быть использован для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки. Ранения черепа по отношению к твердой мозговой оболочке делятся на два вида: проникающие, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки и непроникающие - с сохранением целостности твердой мозговой оболочки. Прогноз при непроникающих ранениях черепа относительно благоприятен, тогда как при проникающих ранениях могут наблюдаться тяжелые осложнения, связанные с нарушением барьерной функции твердой мозговой оболоч- ки, проникновением инфекции в ликворные пространства, повреждением сину- сов твердой мозговой оболочки и возникающем при этом кровотечении. На своде черепа твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями и отделена от них эпидуральным пространством (spatium epidurale), где при травме черепа в случае повреждения сосудов может локализоваться эпидураль- ная гематома. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляется из передней менингеальной артерии (a.meningea anterior) – ветви a. ethmoidalis anterior; зад- ней менингеальной артерии (a.meningea posterior) – из восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens) - ветви a.carotis externa. Основной артерией твердой мозговой оболочки является средняя менингеальная артерия (a.meningea media) - ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), которая в средней черепной ямке делится на переднюю – лобную (ramus frontalis) и зад- нюю – теменную (ramus parietalis) (рис. 1) ветви. A.meningea media и ее ветви плотно соединены с твердой мозговой оболочкой, а на костях свода черепа располагаются в бороздках или в костном канале, что приводит к повреждению ар- терии или ее ветвей при переломе костей свода черепа и возникновению эпи- дуральной, а при нарушении целостности твердой мозговой оболочки – суб- дуральной гематомы. Такие повреждения требуют обязательного неотложного оперативного вмешательства (трепанация черепа и перевязка поврежденной ар- терии). Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea mater) в отличие от твердой мозговой оболочки тонкая, не содержит сосудов. Паутинная оболочка отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным простран- ством (spatium subdurale), переходящим у foramen occipitale magnum в суб- дуральное пространство спинного мозга. От мягкой мозговой оболочки пау- тинная оболочка отделяется подпаутинным субарахноидальным простран- ством (cavitas subarachnoidealis). Субарахноидальное пространство непосредственно переходит в одно- именное пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Поэтому спинномозговая пункция при субдуральных и субарахноидальных ге- матомах зачастую может иметь важное диагностическое значение. Мягкая мозговая оболочка (pia mater) богата сосудами и вплотную при- лежит к мозгу, покрывая извилины и заходя во все борозды большого мозга и мозжечка. Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae). Синтопия Боковые доли железы задневнутренними поверхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной нарушения глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увеличении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых связок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа прикрыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus). Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочками, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связан- ными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжение и иннервация Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями (aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наруж- ная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артерия- ми (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, берущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послужить причиной повреждения нерва с развитием афонии. В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии. Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в ле- вую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае). Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатическо- го ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены чаще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, расположенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перст- невидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в соб- ственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхиме Хирургический инструментарий. Виды. Основные группы. Характеристика общехирургических инструментов. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий) и специальные инструменты (для трепанации черепа, трахеостомии и др.). |