Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области. 1. Повреждения кожных покровов: а) ссадины — обработка 5% раствором перманганата калия; б) мелкие ранения — давящая повязка; в) разрыв кожи — давящая повязка с последующим наложением глухих швов. 2. Повреждения мышечных тканей лица: а) небольшие ранения — давящая повязка, тампонада, перевязка мелких сосудов в ране, шов; б) обширные разрывы мышц — лоскуты укладывают на место и накладывают давящую повязку, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва на кожу (указать в истории болезни о том, что зашит тампон); в) изъяны (дефекты) мышц и кожи — перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов (ситуационные), вшивание тампона в рану. 3. Кровотечения из поверхностных артерий лица: а) в ряде случаев описанные выше способы; б) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране, причем во избежание коллатеральных кровотечений надо перевязать медиальный и дистальный концы артерии; в) кровотечение из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) — тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавление канала собственно костью с помощью тупого инструмента и молотка. 4. Носовые кровотечения: а) кровотечение из мягких покровов носа — наложение косметических швов или легкой давящей повязки; б) переломы костей носа — вправление отломков, укрепление их пелотом и передняя тампонада, которая осуществляется узкими марлевыми тампонами; в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа — передняя тампонада; г) кровотечение из задних отделов полости носа — тампонада на всю глубину носового хода, тампон вводят с помощью пуговчатого зонда или проводят переднезаднюю тампонаду по Беллоку (тампон оставляют на 48 ч). Кровотечение можно остановить, если ввести в нижний носовой ход резиновую или полихлорвиниловую трубку диаметром 7-8 мм и длиной 12 см (до хоан) или ввести надувные тампоны из резины или полиэтиленовой пленки. Описанными способами останавливают кровотечения из придаточных пазух носа. 5. Повреждения скуловой кости: а) перевязка сосудов в ране и другие ранее описанные способы; б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слухового прохода—узкий марлевый тампон или дренажная эластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход. 6. Повреждения верхней челюсти: а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа — тампонада по Беллоку или дренажными трубками; б) кровотечение из открытой верхнечелюстной полости — тампонада через рану на лице, или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой); для остановки капиллярного кровотечения в вену вводят 10% раствор хлорида кальция; в) кровотечение из ран альвеолярного отростка — ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом, привязать проволочной лигатурой к зубам, дать прикусить пострадавшему); г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба — наложение шва на слизистую оболочку, а при дефектах тканей — тампонирование раны (тампон удерживается проволокой в виде сетки от правых к левым зубам через небо или с помощью назубной проволочной шины с опорным пелотом в сторону неба); д) иммобилизация отломков челюстей; е) упорные кровотечения в редких случаях останавливают перевязыванием наружной сонной артерии, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровообращении. 7. Повреждения нижней челюсти: а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта; б) тампонада на месте дефекта кости; в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей; г) тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс); д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти; е) в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии. 8. Раны языка: а) ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули и пр.); б) наложение шва на рану; в) при травматической ампутации языка — перевязка в культе глубокой артерии языка (перевязывать язычную артерию в подчелюстном треугольнике не удается из-за наличия поврежденных тканей, поэтому хирург вынужден провести перевязку наружной сонной артерии). 9. Раны дна полости рта: а) перевязка кровоточащих сосудов в ране; б) наложение шва на рану слизистой оболочки; в) тампонада и другие способы, описанные выше. 10. Раны зева и глотки. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда невозможно определить не только поврежденный сосуд, но даже установить, с какой стороны он травмирован (например, при диаметральных огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости). В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения, но это не всегда удается, так как кровотечение имеет профузный характер (особенно при вторичных кровотечениях), и пострадавший быстро погибает. Если удается определить, с какой стороны кровоточит сосуд, то перевязывают наружную или общую сонную артерию, в иных случаях приходится прибегать к срочной трахеотомии, вводить зонд через нос и пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев. Больному необходимо обеспечить тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 ч тампоны можно заменить. 11. Повреждения крупных сосудов шеи. Опыт показывает, что даже повреждения общей сонной артерии иногда проходят незамеченными, поскольку не проявляются наружным кровотечением, спустя несколько дней дают вторичное кровотечение. Хирург всегда должен быть настороже и во всех подозрительных случаях проводить тщательную ревизию крупных сосудов шеи на всем протяжении раневого канала (по ходу могут быть повреждены несколько сосудов или один сосуд в двух местах). Необходимо стремиться перевязать наружную сонную артерию. Общую сонную артерию перевязывают только в исключительных случаях, когда она повреждена или нет условий для перевязки наружной сонной артерии. Несмотря на угрозу осложнений со стороны головного мозга, известны случаи перевязки обеих общих сонных артерий без осложнений. В отдельных случаях можно наложить сосудистый шов с помощью специальных аппаратов или другим методом. Особого внимания требует ревизия лицевых и яремных вен. При повреждениях их необходимо тщательно перевязывать (воздушная эмболия). В недоступных местах А. В. Вишневский предложил останавливать кровотечение с помощью марлевых тампонов, смоченных спиртом. Поврежденный сосуд туго придавливают тампоном, после чего рану плотно заполняют вторым тампоном с мазью Вишневского, который фиксируют швами к коже по краю раны. Мазевые тампоны через каждые 5-6 дней меняют, при этом мазью смачивают первый (спиртовой) тампон. Так поступают до полного самостоятельного отхождения тампона. Если раневой канал проходит в непосредственной близости от крупного сосуда, то даже при целости стенки возможен ее ушиб с последующим некрозом и вторичным аррозивным кровотечением (на 3-8-е сутки). Опасны и места перевязки сосудов (культи), поэтому все раненые (с перевязанными сосудами шеи или с подозрением на ранение или ушибы сосудов) должны выдерживать строгий постельный режим и абсолютный покой. Любое неосторожное движение головы может быть причиной рокового кровотечения или воздушной эмболии. Пострадавшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовый лонгет, кольцо Шанца). 12. Методы профилактики кровотечений. Все ранения лица, проникающие в рот с повреждением глотки, языка, угла нижней челюсти, шеи (особенно в области сосудистого пучка), могут вызвать раннее или позднее вторичное кровотечение. Поэтому всех пострадавших с подобными повреждениями необходимо госпитализировать в одну палату, создавать строгий постельный режим, назначать в палате медицинский пост. Рядом с палатой должна быть развернута специально оборудованная операционная с аппаратурой для переливания крови и реанимации. Дежурство поручается опытному персоналу и хирургам, готовым в любое время оказать экстренную помощь (см. Кровопотеря, Кровотечение после удаления зуба). Язык и дно полости рта. При ранениях языка, а также в целях временной остановки кровотечения, больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой прием, благодаря возникающему сокращению мышц органа, приводит к естественной “тампонаде” раны и остановке или существенному снижению интенсивности кровотечения. Это дает возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. После анестезии рану послойно зашивают, накладывая матрацные швы на мышцы языка, затем зашивают слизистую оболочку, накладывая вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала. Правильное наложение швов на рану языка имеет большое значение для сохранения его формы и функции. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. При этом необходимо следить за тем. чтобы в линию шва не попали внежелезистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. При повреждении тканей дна полости рта с обильным кровотечением из язычной артерии необходимо провести первичную хирургическую обработку раны после предварительной перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения. Раны корня языка, ротоглотки, мягкого неба, сопровождающиеся кровотечением и развитием дыхательной недостаточности обрабатывают после предварительно наложенной в срочном порядке трахеостомы. ????????ВРОДЕ БИЛЕТ 32?????? Одинаковый с 23 билетом!!! Подглазничная область Клетчаточные пространства шеи Вскрытие пазухи, резекции альвеолярный отросток (+ доп спрашивали a maxillaris и a carotis communis) БИЛЕТ 34 Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Трепанационный треугольник Шипо и его прикладное значение. Границы: область ограничена пределами сосцевидного отростка, который лег- ко пальпируется. Слои. Кожа прочно сращена с апоневротическим слоем. Сосцевидный апоневроз (aponeurosus mastoideus), продолжение сухо- жильного шлема (galea aponeurotica), представлен плотной соединительной тканью, в котором залегают редуцированные мышцы, сосуды и нервы. Надкостница толстым слоем выстилает всю область. В пределах области сосцевидного отростка расположена гладкая площад- ка, соответствующая трепанационному треугольнику (Шипо), в пределах кото- рого проводится трепанация сосцевидного отростка и вскрытие его полости (антротомия). Границами его являются: сверху – горизонтальная линия, явля- ющаяся продолжением кзади скуловой дуги; сзади – сосцевидный гребешок 10 (crista mastoidea); спереди – задний край наружного слухового отверстия и ба- рабанно-сосцевидная щель (fissura tympano-mastoidea). В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость – сосцевидная пещера (antrum mastoideum), сообщающаяся с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки. К задней ее стенке близко подходит сигмовидный венозный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры в толще сосцевидной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва (canalis facialis). В связи с этим при трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возможен ряд осложнений: при отклонении от границ треугольника долота кверху – вскрытие средней черепной ямки, кзади – повреждение сигмовидного венозного синуса и кпереди – повреждение лицевого нерв Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода Скелетотопия. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Начало его находится позади перстневидного хряща гортани, на уровне VI шейного позвонка и удалено от передних зубов (резцов) в среднем на 15 см. Протяженность шейного отдела пищевода 4—6 см, на уровне верхнего отверстия грудной клетки он переходит в грудной отдел. Синтопия В начальном отделе пищевод располагается по средней линии позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан, а затем — позади трахеи, полностью его покрывающей. Ниже пищевод смещается влево от срединной линии, выходит из-под левого края трахеи и образует с ней желобок — sulcus tracheoesophageus, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверх- ности пищевода. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи, покрытыми пред- позвоночной фасцией. Здесь в толще последней залегают правый и левый сим- патические стволы. Левый симпатический ствол прилежит ближе к пищеводу, чем правый, что объясняется отклонением пищевода в левую сторону. По этой же причине оперативный доступ к шейной части пищевода всегда осу- ществляется слева. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы бо- ковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может до- стигать даже задней поверхности пищевода. По сторонам от пищевода прохо- дит общая сонная артерия, которая справа отстоит на большем протяжении от его стенки, чем слева. На расстоянии 1,5—2,0 см книзу от перстневидного хря- ща боковую стенку пищевода пересекает в поперечном направлении a. thyroidea inferior, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы. Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается шейная часть пище- вода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), крово- отток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. bra- chiocephalicа) Шейную часть пищевода иннервируют ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфа- тические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi) Первичная хирургическая обработка ран лица. Этапы операции. Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения. Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором. Этапы операции: 1. Разведение краев раны. 2. Очищение раны от гематомы и инородных тел. 3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей. 4. Тщательная остановка кровотечения. 5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу. Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении челюстей и зубов Первичная обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной консолидации, экономной резекции выступающих острых концов кости и в покрытии оставшихся отломков кости мягкими тканями. Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при обработке костной раны. Наиболее крупные осколки, сохранившие связь с мягкими тканями, должны быть оставлены и укрыты мягкими тканями. Оставление в ране нежизнеспособных костных отломков ведет к развитию воспалительного процесса, поддерживает нагноение раны и препятствует сращению перелома. Жизнеспособность осколка челюсти определяют, скусывая его до появления кровоточивости костной раны. Разрушенные корни и зубы при повреждении альвеолярных отростков должны быть удалены, особенно если верхушки их выстоят в рану или, если через лунку зуба проходит линия перелома. В противном случае может развиться остеомиелит челюсти. БИЛЕТ 35 Топографическая анатомия области глазницы (regio orbitalis) Границы: Сверху – надглазничный край (margo supraorbitalis), отделяющий глазницу от лобной области; Снизу - подглазничный край (margo infraorbitalis), отделяющий область глазницы от подглазничной области. В области глазницы условно выделяют поверхностный отдел – веки и глубокий – собственно глазница. Веки представлены комплексом тканей, ограничивающих глазничную щель. Кожа области тонкая, по краю щели имеются ресницы и выводные протоки сальных (мейбомиевых) желез. Гнойное воспаление этих желез называется ячмень (cholasion). Подкожная клетчатка рыхлая, лишена жировых включений, и в ней легко скапливается отечная жидкость. Глубже расположенные мышцы делают веко подвижным. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) окружает глазничную щель и состоит из мышечных волокон, заложенных в веках и в зоне, прилежащей к ним. У внутреннего края глазницы мышцы фиксируются к носовой части лобной кости и к слезным гребешкам верхней челюсти. Сокращаясь, мышца замыкает глазничную щель. Под круговой мышцей глаза в каждом веке расположены плоские хрящевые пластинки, которые связаны с глазничной перегородкой (septum orbitale). В толще этих пластинок находятся протоки мейбомиевых желез. В верхнем веке проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), которая начинается от верхней стенки глазницы впереди отверстия зрительного канала и идет вперед, вблизи верхнего края глазницы, переходя в плоское сухожилие, расщепляющееся на отдельные части. Передняя часть сухожилия вплетается в кожу верхнего века по всему его протяжению. Задняя его часть фиксируется к верхнему краю хрящевой пластинки века. За хрящевой пластинкой с надхрящницей, вслед за тонким слоем клетчатки, находится слизистая оболочка – конъюнктива, которая у края века является непосредственным продолжением кожи. Она выстилает конъюнктивальную щель, переходя на склеру глазного яблока. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы. |