Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ПОЛОСТИ НОСА Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наружной сонной (a. carotis externa) и глазной (a. ophthalmica) артерий. Передняя и задняя решётчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior) отходят в глазнице от глазной артерии (a. ophthalmica), проникают из полости глазницы в носовую полость через одноимённые отверстия (foramina ethmoidales anterius et posterius) и кровоснабжают передний отдел латеральной стенки полости носа. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) отходит от третьего отрезка верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), проникает в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа, где и разветвляется в заднем её отделе. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отходит также от третьей части верхнечелюстной артерии и кровоснабжает мягкое и твёрдое нёбо. Венозный отток от стенок полости носа осуществляется по сопровождающим артерии одноимённым венам по трём основным направлениям: в крыловидное венозное сплетение (plexux venosus pterygoideus), в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior) и далее в пещеристый синус (sinus cavernosus), в лицевую вену (v. facialis). В подслизистой оболочке полости носа расположено сплетение вен, способствующее согреванию вдыхаемого воздуха. В переднем отделе перегородки носа сплетение хорошо выражено и часто бывает источником кровотечения, поэтому этот участок нередко называют «кровоточивой зоной». Венозный застой и отёк слизистой оболочки полости носа могут приводить к закрытию носовых ходов. Применение в этих случаях сосудосуживающих средств способствует восстановлению носового дыхания. ЛИМФООТТОК ОТ ПОЛОСТИ: Лимфоотток от передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), от задних отделов - в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi), залегающие по ходу внутренней яремной вены и, частично, в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngei) через систему миндалин лимфоэпителиального кольца. ИННЕРВАЦИЯ ПОЛОСТИ НОСА Иннервация полости носа осуществляется следующими нервами: Обонятельные нервы (nn. olfactorii) — нервы специфической чувствительности, которые начинаются в слизистой оболочке обонятельного поля (area olfactoria), расположенного в пределах задней трети верхней носовой раковины и проходят через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Передний и задний решётчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) отходят от глазного нерва (n. ophthalmicus), проникают через переднее и заднее решётчатые отверстия в носовую полость и разветвляются в переднем отделе носовой полости, где находится дыхательная область (regio respiratoria). Задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) крылонёбного узла (ganglion pterigopalatinum), проходят через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разветвляются в заднем отделе полости носа. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) — ветвь крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum) проникает в носовую полость через клиновидно-нёбное отверстие, ложится на носовую перегородку и, дойдя до переднего отдела полости, проникает через резцовый канал (canalis incisivus) в ротовую полость. Носонёбный нерв иннервирует носовую перегородку и слизистую оболочку рта в области резцов. Топографическая анатомия боковой области шеи. Хирургическая анатомия шейного сплетения (plexuscervicalis). Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (СI - CIV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius m. levator scapulae, m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные. Кожные ветви шейного сплетения: 1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области. 2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход. 3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной Мышечные ветви шейного сплетения. Шейная петля, ansa cervicalis Мышечные ветви: 1. К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores. 2. Radix inferior ansae cervicalis, отходит от СII-СIII, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с radix superior, отходящим от n. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis. Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus. 3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (от СIII и CIV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с n. accessorius. Смешанные ветви: N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей. Флегмоны боковой области. Вскрытие.( ответ неуточненный!!!) При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы • Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополни- тельный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. • При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалительный процесс локализован в ложе грудино- ключично-сосцевидной мышцы, разрез про- водят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрьшающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гаойника. БИЛЕТ 37 Топографическая анатомия области носа. Полость носа. Носовые ходы и их связь с придаточными пазухами носа. В полости носа (cavitas nasi) выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки - передняя стенка полости носа образована наружным носом. - задняя стенка полости носа свободно сообщается с носоглоткой двумя отверстиями — хоанами (choanae). - верхняя стенка образована носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, решётчатой пластинкой (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) и телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis). Решётчатая пластинка отделяет полость носа от передней черепной ямки и содержит отверстия, пропускающие обонятельные нити. На верхней стенке расположено отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis). - нижнюю стенку или дно полости носа составляют твёрдое и мягкое нёбо (palatum durum et palatum molle), которые являются «крышей» полости рта. В задней части твёрдого нёба расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum major et foramina palatina minora), через которые проходят одноимённые сосуды и нервы. - наружная стенка полости носа представлена слезной костью, lamina orbitalis решетчатой кости, носовой поверхностью лобного отростка верхней челюсти и ее костной пластинкой, отграничивающей полость носа от верхнечелюстной пазухи. На наружной стенке полости носа укреплены три носовые раковины. Верхняя и средняя раковины (conchae nasales superior et media) являются частями решётчатой кости, нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — отдельная самостоятельная кость. На наружной стенке полости носа расположены отверстия: клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в полость носа входят клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), носонёбный нерв (n. nasopalatinus), задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и переднее и заднее решётчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriores et posteriores), пропускающие в полость носа одноимённые сосуды и нервы. Между наружной стенкой носа и носовыми раковинами находятся три носовых хода. - Верхний носовой ход (meatus nasi superior) заключён между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales posteriores) и пазуха клиновидной кости (sinussphenoidalis). - Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются лобная пазуха (sinus frontalis), верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris), а также передние и средние решётчатые ячейки (cellulae ethmoidales anteriores et mediae). - Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) заключён между нижней носовой раковиной и дном полости носа - твёрдым нёбом. Сюда открывается носослёзный канал (canalis nasolacrimalis), по которому оттекает из слёзного озера избыток слезы. - Внутренняя стенка полости носа представлена носовой перегородкой (septum nasi), которая состоит из костной и хрящевой частей и представлена сошником (vomer), перпендикулярной пластинкой решётчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) и четырёхугольным хрящом (саrtilago quadrangularis) и делит полость носа на правую и левую половины. В большинстве случаев носовая перегородка в той или иной степени бывает искривлена (deviatio septi nasi). При резких её искривлениях наблюдается значительное затруднение дыхания через одну из половин полости носа. При необходимости заведения тонких зондов через нос следует помнить о возможности искривления носовой перегородки и вводить зонд через более широкую половину полости носа во избежание пролежней носовой перегородки. Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наружной сонной (a. carotis externa) и глазной (a. ophthalmica) артерий Передняя и задняя решётчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior) отходят в глазнице от глазной артерии (a. ophthalmica), проникают из полости глазницы в носовую полость через одноимённые отверстия (foramina ethmoidales anterius et posterius) и кровоснабжают передний отдел латеральной стенки полости носа. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) отходит от третьего отрезка верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), проникает в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа, где и разветвляется в заднем её отделе. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отходит также от третьей части верхнечелюстной артерии и кровоснабжает мягкое и твёрдое нёбо. Венозный отток от стенок полости носа осуществляется по сопровождающим артерии одноимённым венам по трём основным направлениям: в крыловидное венозное сплетение (plexux venosus pterygoideus), в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior) и далее в пещеристый синус (sinus cavernosus), в лицевую вену (v. facialis). В подслизистой оболочке полости носа расположено сплетение вен, способствующее согреванию вдыхаемого воздуха. В переднем отделе перегородки носа сплетение хорошо выражено и часто бывает источником кровотечения, поэтому этот участок нередко называют «кровоточивой зоной». Венозный застой и отёк слизистой оболочки полости носа могут приводить к закрытию носовых ходов. Применение в этих случаях сосудосуживающих средств способствует восстановлению носового дыхания. Иннервация полости носа осуществляется следующими нервами: Обонятельные нервы (nn. olfactorii) — нервы специфической чувствительности, которые начинаются в слизистой оболочке обонятельного поля (area olfactoria), расположенного в пределах задней трети верхней носовой раковины и проходят через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку Передний и задний решётчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) отходят от глазного нерва (n. ophthalmicus), проникают через переднее и заднее решётчатые отверстия в носовую полость и разветвляются в переднем отделе носовой полости, где находится дыхательная область (regio respiratoria). Задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) крылонёбного узла (ganglion pterigopalatinum), проходят через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разветвляются в заднем отделе полости носа. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) — ветвь крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum) проникает в носовую полость через клиновидно-нёбное отверстие, ложится на носовую перегородку и, дойдя до переднего отдела полости, проникает через резцовый канал (canalis incisivus) в ротовую полость. Носонёбный нерв иннервирует носовую перегородку и слизистую оболочку рта в области резцов. Лимфоотток от передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), от задних отделов - в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi), залегающие по ходу внутренней яремной вены и, частично, в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngei) через систему миндалин лимфоэпителиального кольца Клетчаточные пространства Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale)расположено над яремной вырезкой грудины иключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это пространство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где находится конечный отдел передней яремной вены. Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образовано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение (plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев - a.thyroidea ima. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средостением,распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причинойзаднего медиастинита. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки сосудов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) расположено между предпозвоночной фасцией и шейными позвонками. В нем лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. При развитии абсцесса в этом пространстве гной может проникнуть в боковую область шеи. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) расположено между второй и пятой фасциями шеи, т.к. четвертой фасции здесь нет, а третья - имеется только в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника. По ходу сосудов и нервов это пространство сообщается с глубокими отделами передней области шеи, а также с лопаточной и подмышечной областями. Пути распространения гноя при флегмонах щеки. БИЛЕТ 38 Хирургическая анатомия придаточных пазух носа В полость носа открываются три придаточные пазухи |