Экзаменационные билеты билет 1
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
3. Обезболивание подбородочного нерва (ментальная анестезия). Блокируется: подбородочный нерв. Анатомо-топографические ориентиры подбородочного отверстия: 1. Подбородочное отверстие находится на уровне середины альвеолы второго премоляра нижней челюсти или в области межальвеолярной перегородки между вторым и первым премолярами нижней челюсти. 2. Подбородочное отверстие располагается на 12-13 мм. выше основания тела нижней челюсти, середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. 4. Обезболивание щечного нерва. Какой нерв блокируются: щечный нерв. Ориентиры точки вкола – пересечение горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних моляров и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Методика проведения: при широко открытом рте пациента, вкол иглы произвести перпендикулярно слизистой оболочке щеки, в точке пересечения горизонтальной линии (линия, проведенная на уровне жевательной поверхности верхних моляров) и вертикальной линии (проекция переднего края венечного отростка). Продвинуть иглу на глубину 1,0-1,5см до кости (передний край венечного отростка) провести аспирационную пробу и ввести 0,5 -1,0мл р-ра анестетика. 5. Обезболивание язычного нерва. Блокируются: язычный нерв. Ориентиры точки вкола: челюстно-язычный желобок на уровне коронки третьего моляра. Методика проведения: шпателем, отвести язык в противоположную сторону. Шприц расположить под углом 40-45% на уровне фронтальных зубов нижней челюсти. Вкол иглы произвести под слизистую оболочку на уровне середины коронки третьего моляра и ввести 0,5 мл р-ра анестетика. 6. Анестезия по Гоу-Гейтсу. Анатомия анестезии по Гоу-Гейтсу Целевым пунктом для проведения анестезии по Гоу-Гейтсу является латеральная сторона мыщелкового отростка ветви нижней челюсти у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы Данный пункт расположен более чем в 1 см от нижнечелюстного нерва, который проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками. Также как и при торусальной анестезии, важным условием здесь является открывание рта, которое проходит в 2 фазы. В первую фазу, при небольшом открытии рта, нижняя челюсть вращается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади, вследствие чего нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями и перемещается несколько ближе к височно- нижнечелюстному суставу. Во вторую фазу, при дальнейшем открытии рта, суставной диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва В итоге, при широком открывании рта целевой пункт анестезии располагается в непосредственной близости от анестезируемых нервов: нижнего альвеолярного, язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного и щёчного. Наружная мишень находится на латеральном крае крыловидно- челюстного углубления, к центру от медиального пучка сухожилия височной мышцы. Для выбора точки вкола достаточно пропальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу этого сухожилия. Благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Внутренняя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кровеносный сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти При обезболивание по Гоу-Гейтсу сопоставляют анатомию периферических ветвей III ветви тройничного нерва с передним краем ветви и мыщелковым отростком нижней челюсти 7  . Блокада двигательных волокн (по Берше) 8.Обезболивание нижнечелюстного нерва (стволовая анестезия). П  оложительные качества инфильтрационной анестезии по сравнению с проводниковой: 1. Простота техники выполнения. 2. Не зависит от иннервации места обезболивания (кроме плексуальной). 3. Безопасна для пациента: • отдаленность от места укола крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, • использование малого количества анестетика, •при операциях на мягких тканях анестетик частично выливается при их рассечении. 4. Обезболивание наступает быстрее. 5. Очень эффективна, особенно при использовании современных анестетиков. Смысл инфильтрационного метода заключается в создании депо анестетика между слизистой и надкостницей, диффузия анестети- ка к нервным окончаниям происхо- дит благодаря проницаемости кор- тикальной пластинки альвеолярно- го отростка челюсти. Поэтому, чем тоньше эта пластинка, тем скорее и эффективнее наступает эффект. Самая толстая пластинка распо- ложена рядом со скуловой костью (processus zygomaticus – Рис.2). Соответственно, дистальный ко- рень второго молочного моляра и мезиальный первого постоянного тяжелее всего обезболить! Самая тонкая кортикальная пластинка – у резцов. Поэтому, минимальное количество анестетика достаточно для их обезболивания. Виды инфильтрационной анестезии: 1. Прямая; 2. Непрямая. При прямом обезболивании ане- стезия наступает непосредственно в тканях, куда было инъецировано обезболивающее вещество. При непрямом – в результате диффузии анестетика в окружающие ткани во- круг инъекции. Техника инфильтрационного метода анестезии: Пальцами свободной руки врач отводит губу, сильно оттягивая её, игла вкалывается в слизистую оболочку в области преддверия рта (vestibulum – на границе пере- хода ее с альвеолярного отростка в переходную складку), отступая на 1–1,5 см от десневого края. Этот уровень приблизительно соответ- ствует проекции верхушек корней постоянных зубов (0.5– 1 см для временных зу- бов). Проводя анестезию, врач находится на 9–12 часах от больного. На- правляет иглу под углом 45о к переходной складке (срез иглы обращен к ко- сти) и вводит ее до над- костницы. При этом очень важно медленно продви- гаться, постепенно вводя анестетик Показания для инфильтрационной анестезии при санации ротовой полости: 1. Анестезия зубов верхней челюсти; 2. Анестезия премоляров и рез- цов на нижней челюсти; 3. Анестезия молочных моля- ров до 4-х лет. Цель инфильтрационной анестезии – блокирование болевого импульса в области чувствитель- ного рецептора. Поэтому анестетик вводится рядом с верхушкой корня (на верхней челюсти каждый моляр обезболивается в двух точках – мезиощёчного и дистощёчного корня). Лишь в области премоляров нижней челюсти стоит отойти от этого правила и вводить анестетик рядом с точкой выхода ментального нерва – между первым и вторым премоляром Компактная пластинка аль-веолярного отростка верхней челюсти тонкая, не плотная, так как имеет большое количество мелких отверстий, через которые проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Все это создает благоприятные усло- вия для диффузии анестетика в губчатое вещество кости и этим повышает эффект инфильтраци- онного обезболивания на верхней челюсти. Компактная пластинка альвеолярного отростка нижней челюсти несколько плотнее и тол- ще, чем на верхней. Количество же отверстий на ней намного меньше и находятся они чаще в области резцов и клыков, реже премоля- ров. Поэтому инфильтрационная анестезия на нижней челюсти менее эффективная, особенно в области моляров. Способ инфильтрационной ане- стезии обеспечивает хорошее обезболивание при сравнитель- но небольших дозах анестетика (обычно достаточно четверти кар- пулы на каждый корень). БИЛЕТ 44. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Околоушная железа (glandula parotidea) - самая большая из слюнных желез - расположена большей частью в ложе занижнечелюстной ямки Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы (m.masseter), ветви нижней челюсти и заднему краю медиальной крыловидной мышцы (m.pterygoideus medialis). Медиальная ее стенка граничит с окологлоточным пространством и шиловидным отростком(processus styloideus) височной кости. Внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) лежит здесь на околоушной железе. Сзади железа соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m.sternоcleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastricus). Латеральная стенка железы находится под кожей и покрыта подкожножировой клетчаткой. Верхняя стенка железы идет впереди уха кверху до скуловой кости и прилегает к нижней поверхности наружного слухового прохода и к сумке височнонижнечелюстного сустава. Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы (gl.submandibularis). Околоушная железа окружена плотной капсулой – околоушной фасцией(fascia parotidea), от которой в глубину железы отходят соединительно-тканные перегородки, разделяя ее на отдельные дольки, вследствие чего гнойный воспалительный процесс в толще железы (гнойный паротит) обычно имеет ограниченный характер. Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней поверхности железы, где ее глоточный отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. В практическом отношении «слабые места» капсулы железы являются путями распространения гнойных процессов из железы в наружный слуховой проход и переднее окологлоточное пространство. Выводной проток околоушной железы (ductus parotideus) Располагается на передней поверхности жевательной мышцы на 2,5-3 см ниже скуловой кости, проецируясь на кожу лица по линии от основания мочки уха к углу ротовой щели. Дойдя до пeреднего края m.masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает щечную мышцу (m.bucainator) и на уровне 6 или 7 верхнего зуба открывается на слизистой оболочке в предверии рта. Во время операции на лице ductus parotideus определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его. Ориентиром для его нахождения может служить поперечная артерия лица (a.transversa faciei), идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока могут образоваться длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия (a.carotisexterna), занижнечелюстная вена (v.retromandibularis), лицевой (n.facialis) и ушно-височный (n.auriculotemporalis) нервы, а также здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi). Хирургическая анатомия главного сосудисто-нервного пучка шеи. Основной сосудисто-нервный пучок шеи окружен фасциальным влагалищем, vaginacarotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. Основной СНП шеи состоит из внутренней яремной вены, общей сонной артерии, глубоких лимфатических шейных узлов и блуждающего нерва. Внутренняя яремная вена расположена внутри vaginacaroticum наиболее латерально, под передним краем футляра ГКСМ. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узе, лежащий на пересечении яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, лежащий позади внутренней яремной вены. Общая сонная артериялежит медиальнее внутренней яремной вены. Она проецируется по биссектрисе угла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, проведенная вниз от угла нижней челюсти. N. vagus располагается в составе СНП между яремной веной и общей сонной артерией. Сонный треугольник ограничен снизу снаружи – m. sternocleidomastoideus, снизу снутри – верхним брюшком m. omohyoideus, сверху – задним брюшком m. digastricus. Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто-нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище – vaginacaroticum. Поверх vaginacaroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radixsuperioransacervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansacervicalis. N. vagusпрослеживается сверху до его пучкового (нижнего) узла. Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II – III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeussuperior, который делится на наружную и внутреннюю ветви. +В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinuscaroticus, glomuscaroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно-мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinuscaroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии.Glomuscaroticus – это эпителиальное тельце размером с рисовое зернышко на задней стенке бифуркации Пластические операции на лице. Понятие о ринопластике филатовским стеблем по Ф.М. Хитрову и блефаропластике. РИНОПЛАСТИКА (греч. rhis, rhinos нос + plastike ваяние, пластика) — оперативный метод восстановления носа при его полном отсутствии, а также его формы при различных деформациях и частичных дефектах. В 1954 г. Ф. М. Хитрое предложил способы устранения разнообразных дефектов и деформаций носа после огнестрельных ранений с использованием тканей кожного стебля Филатова. В основе этих способов лежит сокращение сроков миграции стебля и одномоментное формирование всех элементов носа после приживления конца стебля к краю того или иного дефекта носа. Одномоментное формирование внутренней выстилки и наружных кожных покровов всех отделов носа осуществляется путем образования тонкостенной дубликатуры из кожи распластанного стебля после иссечения избытков подкожной клетчатки. Опорный скелет носа формируется из консервированных гомохрящей, а разница в окраске сформированного носа устраняется деэпидермизацией его по способу,предложенному Л. М. Обуховой. Описание процесса: При пластике полностью отсутствующего носа по способу Ф. М. Хитрова сначала формируют круглый стебель из полосы кожи размером 9—10 X 24 см, взятой с нижних отделов грудной клетки и передней поверхности живота. Через 2—3 недели перемещают дистальный конец стебля в область первого межпаль-цевого промежутка кисти или нижней трети предплечья. Через 2—3 недели проксимальный конец круглого стебля отсекают от грудной клетки и переносят в область корня носа, где полулунным разрезом очерчивают участок кожи в виде полосы, обращенной книзу выпуклой стороной; верхушку полосы отсепаровы-вают и приподнимают кверху. С передней поверхности конца круглого стебля удаляют участок кожи для образования дополнительной раневой поверхности. Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. На 18—21-й день после предыдущей операции питающую ножку стебля отсекают от руки и одномоментно формируют все отделы отсутствующего носа. Стебель приподнимают кверху, иссекают рубцы на задней поверхности стебля и под ножкой стебля по линии приживления его к краям кожи раневой поверхности в области корня носа. После этого стебель распластывают в полосу кожи. Для этой цели стебель рассекают в радиарном направлении по всему длиннику. Рубцово-измененную подкожную клетчатку иссекают до отчётливо заметной густой сети кровеносных сосудов, расположенной в поверхностном слое неизмененной подкожной клетчатки, прилегающей к глубоким слоям кожи. Образующуюся полосу кожи перегибают так, чтобы свободный край ее достигал краев кожи корня носа под приживленной ножкой стебля, в результате этого образуется дубликатура кожи, внутренние раневые поверхности которой соприкасаются. Блефаропластика - хирургическая коррекция век (от греч. blepharon — веко). Это понятие включает в себя различные способы операций, во время которых устраняются избытки кожи век и жировой клетчатки под ними, при необходимости осуществляется пластика мышц периорбитальной области. Кроме возрастных изменений операция позволяет менять форму и разрез глаз, устранять различные врождённые недостатки век, например, «жировые грыжи» под глазами или «тяжёлые» верхние веки. На сегодняшний день блефаропластика — одна из самых распространённых операций на лице. Блефаропластика верхних век. Особенности операции Операция выполняется под местной анестезией, но при необходимости возможно проведение общего обезболивания (внутривенный наркоз). Операционная разметка иссекаемых избытков кожи осуществляется пока пациент не спит, при открытых и закрытых глазах. После предварительной инфильтрации кожи специальным раствором (в составе с адреналином) производят разрез кожи, который располагается таким образом, что при открытых глазах тончайший рубец оказывается на дне естественного углубления века (пальпебральной складки). Иссекаются избытки кожи. Выделяют круговую мышцу глаза и удаляют пролабирующие жировые грыжи. При ослабленной круговой мышце выполняют ее укрепление. Последним этапом накладывают косметические швы на кожу, и стерильные strip-наклейки на швы. |