Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
27. Ревматоидный артрит. Диагностика, стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно трудовая экспертиза. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают утреннюю скованность в пораженных суставах, общую утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром. Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 мин, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый "феномен геля"). Пораженные суставы становятся болезненными, с гиперемией, отеком и повышенной температурой тканей над суставами, и ограниченной подвижностью. Диагностика: 1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.; 2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах; 3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных; 4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов; 5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов; 6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции; 7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти. Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед. Лечение: − Медикаментозное лечение: Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП. Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T): 1.Лечение должно быть персонифицированным; 2.Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможно- сти»); 3.Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта; 4.В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП. Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача- ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента Цитостатическая терапия : Метотрексат 7,5-25 мг внутрь 1 раз в неделю, длительно. Сульфасалазин 500-2000 мг внутрь 2-3 раза в сутки, длительно Глюкокортикостероидная терапия: Метилпреднизолон 4-16 мг внутрь 1-2 раза в сутки, курсами. НПВС: Диклофенак 75-200 мг внутрь 1-3 раза в сутки, курсами Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению: -несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни; -тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА; -посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.; -каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин); -Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости Врачебно трудовая экспертиза: . Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в доступных видах и условиях труда. Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес. Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности. Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда. 28. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Диагностика, стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно трудовая экспертиза Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формированием порока сердца (стеноз и/или клапанной недостаточности). Симптомы: Общая слабость.Быстрая утомляемость.Одышка.Отеки ног. Ощущение сердцебиения.Нарушения ритма сердца.Боли в области сердца. Диагностика • Сбор жалоб (одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в сердце). • Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (воспалительное заболевание, поражающее сердце, суставы, нервную систему, кожу, возникающее у предрасположенных лиц после тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки)). • Общий осмотр (выслушивание сердца с помощью фонендоскопа). • Электрокардиография (ЭКГ) – для диагностики нарушения сердечного ритма. • Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца. • Возможна также консультация ревматолога, кардиолога. Лечение Немедикаментозное: Режим 2; Диета No10; Медикаментозное: Антибактериальная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД. В/м, в/в ; 4 раза в сутки, 7-10 дней Глюкокортикостероидная терапия: Преднизолон 30 мг, 240 мг, 500 мг в/в; 1-2 раз в сутки 1,5-2 месяца Ингибиторы АПФ : Эналаприл 2,5-5 мг внутрь 1-2 раза в сутки, длительно Бета блокаторы: Метопролол 6,25 мг, 12,5 мг внутрь 1-2 раза в сутки, длительно Сердечные гликозиды: Дигоксин 0,25-0,5 мг внутрь, 1-2 раза сутками, курсами Антагонисты кальциевых каналов: Верапамил 240-480 мг, 3-4 раза в сутки, длительно Диуретики: Фуросемид 40 мг 1 раз в сутки, курсами Хирургическое лечение – при наличии порока сердца с выраженными явлениями сердечной недостаточности (протезирование клапана или рассечение створок клапана при их выраженном сужении). Диспансеризация Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год. наблюдение у врача общей практики, ревматолога, кардиохирурга. Врачебно трудовая экспертиза При ревматических пороках сердца временная нетрудоспособность устанавливается для лечения сердечной недостаточности, нарушений ритма на срок от 3 нед. до 1,5 мес., хирургической коррекции — митральной комиссуротомии, протезирования сердечных клапанов — 4 мес. и более. Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, воздействием неблагоприятных микроклиматических условий, предписанным темпом, пребыванием на высоте, вождением транспортных средств, командировками 29. Подагра. Современные подходы амбулаторного ведения больных. Подагра - гетерогенное по проис- хождению, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами, системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов. Симптомы: Это острый приступ артрита, как правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль. Диагностика 1.рентгенологическое исследование стоп 2.поляризационная микроскопия синовиальной жидкости для визуализации кристаллов мочевой кислоты 3.лабораторное исследование: креатинин для определения СКФ и определения стадии ХБП. Лечение −Немедикаментозное лечение: - На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава. - Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива). Режим: II ДИЕТА Стол N 6: ограничение продуктов, содержащих пурины (мясо), •Ограничение содержания в продуктах жиров, запрещение приема алкоголя. Медикаментозное лечение: Для купирования острого суставного синдрома применяется 3 группы препаратов: НПВС- (Диклофенак 100 мг 2 раза в день после еды), глюкокортикостероиды (Дипроспан 1,0 локально) или Колхицин 1 мг 3 раза в сутки. В межприступный период: необходимо продолжить придерживаться диеты, к терапии добавить Аллопуринол 300 мг в сутки до нормализации мочевой кислоты, с последующим снижением дозы до поддерживающей - 100 мг в сутки, НПВС - при болях. Диагностика_,_стратегия_лечения,_диспансеризация_в_условиях_поликлиники._Врачебно_трудовая_экспертиза.'>30. Серонегативные спондилоартриты. Реактивные артриты. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно трудовая экспертиза. Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, а также кожными высыпаниями). В данную группу входят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и другие заболевания. Реактивные артриты (РеА)— воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позднее чем через 1 месяц) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Наиболее частые проявления – асимметричный артрит различной степени выраженности с поражением суставов нижних конечностей, сосискообразная деформация пальцев кистей и стоп, общая симптоматика, энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых оболочек и кожи, включая гиперкератоз или кератодермию с корочками (бленноррагическая кератодермия). Диагностика: Лабораторные исследования: -ОАК (специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия); -ОАМ (небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении трѐхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите); -БАК: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза трансаминазы, общий и прямой билирубин, мочевая кислота (отражают вовлечение в патологический процесс внутренние органы на фоне заболевания и лечения); -СРБ – положительный; -Ревмофактор; -Антистрептолизин – О (повышение титров при стрептококковой инфекции); -Кровь на бруцеллез; -ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolotica, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis и т.д.) – (при постановке диагноза) верификация этиологического фактора; -HLA-B27 (обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA- В27 наблюдаются более тяжѐлое течение и склонность к хронизации заболевания); -кровь на ВИЧ; -маркеры вирусных гепатитов В и С. Инструментальные исследования: -Рентгенография костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений - односторонний сакроилиит. Отличительной особенностью является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза, костной пролиферации в области краевых эрозий, воспалѐнных энтезисов и периостита. -Рентгенография суставов (при моно-, олигоартрите) - признаки отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов, зоны воспаления и деструкции, остеосклероза, костной пролиферации и периостита при хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений. -КТ или МРТ суставов и крестцово-подвздошных сочленении - для ранней диагностики спондилита (по показаниям). Лечение − Немедикаментозное лечение: -избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приѐм алкоголя); -сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи; -лечебная физкультура; -физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро- терапия (при умеренной активности РеА); -санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии). Медикаментозное лечение -Ведение пациента с РеА должно основываться на общих решениях между информированным пациентом и его врачом. -При хламидийном РеА - курс антимикробной терапия составляет 28-30 дней; при энтероколитическом – до 10 дней. -Обязательно обследование и лечение полового партнера при хламидийном РеА. Антибактериальная терапия: Азитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки, от 10 до 30 дней Глюкокортикостероидная терапия: Преднизолон 5 мг внутрь, 1-3 раза в сутки, 1,5-2 месяца НПВС: Диклофенак 75-150 мг внутрь, 1-3 раза в сутки, 1,5-2 месяца Цитоксические препараты: Сульфасалазин 500-1000 мг внутрь, 2-3 раза в сутки, длительно. Диспансеризация. Наблюдение на амбулаторном этапе, диспансерный учет у ВОП (терапевта): частота посещений не реже, чем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее возможно 2 раза в год (при благоприятном течении), динамическое наблюдение у ревматолога (при применении базисной терапии – не реже, чем 1 раз в 3 месяца). Возможен рецидив. Контроль ОАК, ОАМ, БАК: креатинина, билирубина, АЛаТ, АСаТ для оценки динамики и безопасности лечения. Консультации узких специалистов - по показаниям. При стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет - снятие с диспансерного учета. Врачебно трудовая экспертиза Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности. Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения; поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда. 31. Острый бронхит. Критерии диагностики. Лечение. Острый бронхит – ограниченное воспаление крупных дыхательных путей, основным симптомом которого является кашель .Острый бронхит продолжается, как правило, 1-3 недели. Однако у ряда больных кашель может быть затяжным (до 4-6 недель) ввиду особенностей этиологического фактора. Острый бронхит может быть выставлен у пациентов с кашлем, продуктивным или нет, без хронических бронхо-легочных заболеваний, и не объясняемый другими причинами (синусит, астма, ХОБЛ). |