Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Инструментальные исследования: 1. УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); 2. ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. 3. Ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей. 4. Биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации.. Немедикаментозное лечение Режим: режим пациентов с ХБП в условиях стационара зависит от тяжести состояния. Диета: коррекция недостаточности питания, для пациентов с ХБП 2-3 стадии – малобелковая диета с целью замедления темпов прогрессирования ХБП. В начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 11; Медикаментозное лечение Лечение будет зависеть от стадии вашего хронической болезни почек (ХБП). 1, 2 и 3 стадии ХБП обычно могут лечиться у врача общей практики. Лечение включает в себя изменение образа жизни и, в некоторых случаях, прием лекарств для контроля артериального давления и снижения уровня холестерина в крови. Это должно помочь предотвратить дальнейшее повреждение почек и кровообращения. Если у больного 4 или 5 стадия ХБП, его обычно направят к специалисту. В дополнение к описанному выше лечению также может быть предложен ряд различных лекарств для контроля или предотвращения симптомов ХБП. Также у больных часто возникает почечная недостаточность, когда теряются почти все функции почек и состояние становиться опасным для жизни. Приблизительно у 1% людей с третьей стадией ХБП развивается почечная недостаточность. Коррекция артериальной гипертензии Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП. Ингибиторы АПФ Эналаприл 10 мг 1-2 раза в день Блокаторы рецепторов АТ-II Валсартан 80 мг 1 раз в день Коррекция ренальной анемии. Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП. Эпокрин 2000 п/к через день Диуретики. Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть, препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные. Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков (т.е. если пациент в качестве гипотензивной терапии будет получать иАПФ, то применение тиазидоподобных диуретиков будет целесообразным). Индапамид 2,5 №20 по 1 табл в день, утром Препараты витамина Д Кальцитриол 0,25 мкг 1 раз в день Эргокальциферол (вит Д2) 50000МЕ 1-4 раза в месяц 19. Ожирение. Метаболический синдром. Современные подходы амбулаторного ведения больных. Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Это комплексное мультифакториальное заболевание, которое развивается вследствие действия генетических факторов и факторов внешней среды. В клинической практике тучность оценивают при помощи индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. • до 19 кг/м2 – дефицит веса; • 19-24,9 кг/м2 — нормальный вес; • 25-29,9 кг/м2 — избыточный вес; • 30 кг/м2и выше — ожирение. Согласно протоколу «Ожирение у взрослых» степени ожирения варьируются у азиатов одни показатели, у европейцев другие данные. Метаболический синдром – это комплекс изменений, связанный с нарушением обмена веществ. Гормон инсулин перестает восприниматься клетками и не выполняет свои функции. В таком случае развивается инсулинорезистентность или нечувствительность к инсулину, что приводит к нарушению усвоения клетками глюкозы, а также патологическим изменениям всех систем и тканей. Согласно МКБ-10 метаболический синдром не считается отдельным заболеванием. Это состояние, когда организм одновременно страдает от четырех болезней: 1) гипертонии; ожирения; ишемической болезни сердца; сахарного диабета 2-го типа. Проявления: Приступы плохого настроения в голодном состоянии. Плохое поступление глюкозы в клетки головного мозга вызывает раздражительность, приступы агрессии и плохого настроения. Повышенная утомляемость. Упадок сил вызван тем, что несмотря на высокие показатели сахара в крови, клетки не получают глюкозу, остаются без питания и источника энергии. Причина «голодания» клеток в том, что не работает механизм, транспортирующий глюкозу через клеточную оболочку. Избирательность в еде. Мясо и овощи не вызывают аппетит, хочется сладкого. Это связано с тем, что клетки мозга испытывают потребность в глюкозе. После потребления углеводов кратковременно улучшается настроение. Овощи и белковая пища (творог, яйца, мясо) вызывают сонливость. Приступы учащенного сердцебиения. Повышенный уровень инсулина ускоряет сердцебиение и увеличивает выброс крови сердцем при каждом сокращении. Это поначалу приводит к утолщению стенок левой половины сердца, а потом к изнашиванию мышечной стенки. Жажда и сухость во рту. Это результат угнетения симпатическими нервами слюнных желез при высокой концентрации инсулина в крови. Склонность к запорам. Ожирение внутренних органов и высокий уровень инсулина замедляют работу кишечника и ухудшают выделение пищеварительных соков. Поэтому пища надолго задерживается в пищеварительном тракте. Диагностика: • ОАК развернутый; • ОАМ; • Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО); • Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза); • Гликемический профиль; • ЭКГ; • УЗИ ГДЗ; • Консультация эндокринолога; • Консультация терапевта. Немедикаментозное лечение: Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3-6 мес) и стабилизации (6-12 мес) массы тела. Совместная работа врача и пациента – залог успеха. На данном этапе необходимо выработать стратегию лечения: некоторые пациенты отказываются от снижения массы тела, для них методом выбора является предупреждение дальнейшего набора веса. Основными компонентами лечения являются: диета, физические нагрузки и поведенческая терапия. Медикаментозное лечение: при ИМТ ³ 30 кг/м2 и отсутствии сопутствующих заболеваний, а также при ИМТ ³ 28 кг/м2 и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, при неэффективности диеты, физических нагрузок и поведенческой терапии рекомендуется дополнительно медикаментозная терапия. Орлистат 120 мг 3 р в день Лираглутид 3,0 мг * 2 р/д Лечение метаболического синдрома: Гиполипидемические препараты (статины и фибраты). Статины они снижают внутриклеточный синтез холестерина, тем самым удаляют излишний плохой холестерин из кровотока. Фибраты же снижают уровень мочевой кислоты. Розувастатин 5 мг * 1раз/день Фенофибрат 145 мг * 2 раза в день. Утром во время завтрака 2 капсулы, ужин 1 капсула. Препараты для снижения инсулинорезистентности. Улучшают попадание глюкозы в клетку, не стимулируя при этом выработки инсулина. Замедляют продукцию жирных кислот, ускоряют процесс превращения глюкозы в гликоген. Метформин 0,5 мг по 1 табл * 2р/д Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Блокируют действие фермента, вызывающего сужение сосудов. Расширяют просвет сосудов, снижают давление, облегчают работу сердца. Эналаприл 10 мг 1-2 раза в день Лечение ожирения. Ингибиторы всасывания жира Ксеникал 120 мг Антибактериальная терапия проводится с целью: профилактики инфекционных осложнений: Цефазолин 1,0 * 2р/д, в течение 5 дней, в/м 20. Сахарный диабет по программе управления заболеванием. Диагностика, лечение и ведение больных в условиях ПМСП. Программа управления заболеваемости была внедрена Елбасы и была оговорена в послании «Стратегия-2050». Э то система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения. Сахарный диабет является одной из 5 болезней. Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, в основе которого лежит дефицит образования собственного инсулина и повышение уровня глюкозы в крови. Проявляется чувством жажды, увеличением количества выделяемой мочи, повышенным аппетитом, слабостью, головокружением, медленным заживлением ран и т. д. СД 1 типа деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) СД 2 типа прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности. Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников Диагностика: ОАК ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда) Биохимия крови: гипергликемия Гликированный гемоглобин Анализ на С-пептид: маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный; при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается. Рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы; По показаниям: ЭКГ, УЗИ брюшной полости Консультация: эндокринолога, офтальмолога Немедикаментозное лечение: Режим общий. Пациентам без тяжелых диабетических осложнений показаны спортивные занятия, усиливающие процессы окисления (аэробные нагрузки). Их периодичность, продолжительность и интенсивность определяются индивидуально. Разрешена спортивная ходьба, плавание и пешие прогулки. Диета №8. Питание сбалансировать по основным питательным веществам: белкам, жирам, витаминам, минералам. Количество углеводов сокращают до физиологического минимума. Принимать пищу следует часто, каждые 3 часа малыми порциями. Сократить, а лучше вовсе отказаться от высококалорийных углеводных продуктов: сдобная выпечка, торты, кондитерские изделия, конфеты, вафли, мороженое. Отдавать предпочтение растительным жирам. Обучение в школе диабета, стать на учет у эндокринолога, самое главное самоконтроль. Мониторинг за уровнем сахара с помощью глюкометра. Медикаментозное лечение: Сахарный диабет 1 типа: Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) 5 мл (1мл – 40ЕД), п/к Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия аналоги инсулина человека ультракороткого действия п/к Сахарный диабет 2 типа 1. Препарат сульфанилмочевины Гликлазид 30 мг №60 по 1т 2р/д во время еды 2. Бигуаниды Метформин 500 мг 1т 2 р/д 3. иДПП-4 Вилдаглиптин 50 мг 2таб 2р/д 4. Глиниды (меглитиниды) Репаглинид Медикаментозное лечение начинается с монотерапии (принятия 1 препарата), а затем становится комбинированным, то есть включающим одновременный прием 2 и более сахароснижающих препаратов. Если перечисленные выше лекарства теряют свою эффективность, то приходится переходить на использование инсулиновых средств. 21. Гипертиреоз. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – клинический синдром, вызванный повышением гормональной активности щитовидной железы и характеризующийся избыточной продукцией тиреоидных гормонов - Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). Проявления: нервозность, потливость, повышенная утомляемость, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, нарушение сна, иногда бессонницу, дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, нарушения менструального цикла. При осмотре можем выявить: увеличение размеров ЩЖ, нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение АД), тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия, глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение. Диагностика: Самый основной метод по определению содержания ТТГ (тиреотропных гормонов) в крови — это лабораторная диагностика. Всеми остальными способами устанавливается непосредственная причина тиреотоксикоза. Также нужно знать что при тиреотоксикозе ТТГ снижено Т3, Т4 повышено Анализ на гормоны (ТТГ, Т3, Т4, Анти-ТПО) УЗИ щитовидной железы, которое выявляет наличие и количество узлов, точный размер и структуру щитовидной железы. Электрокардиография. Обнаружит сопутствующие характерные для тиреотоксикоза отклонения в работе сердца. Компьютерная томография и МРТ щитовидной железы. Назначается в случае, когда результаты УЗИ не проясняют ситуацию в полной мере. Аспирационная биопсия. Необходима для своевременной диагностики злокачественных узлов. Не представляется возможным качественное лечение без качественной тонкоигольной биопсии. Сцинтиграфия ЩЖ. Консультация офтальмолога – в сочетании с ЭОП для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц; консультация хирурга – для решения вопроса хирургического лечения; Немедикаментозное лечение: Режим: зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце. Диета: Употребление определенных продуктов питания не излечит гипертиреоз, но некоторые питательные вещества и минералы играют роль в контроле заболевания. Диета может влиять как на выработку гормонов щитовидной железы, так и на функционирование щитовидной железы. Следующие питательные вещества и химические вещества относятся к числу тех, которые могут повлиять на гипертиреоз: Йод, который щитовидная железа использует для выработки гормонов щитовидной железы. Слишком много йода в рационе может увеличить выработку гормонов щитовидной железы. Кальций и витамин D жизненно важны, потому что гипертиреоз может вызвать проблемы с минеральной плотностью кости. Содержащие кофеин продукты и напитки могут ухудшить симптомы гипертиреоза. Медикаментозное лечение: Антитиреоидное средство подавляют выработку гормонов, используются при небольшом увеличении железы. Тиамазол 20 мг 1-2 раза в день. β–адреноблокаторы. Неселективные (β1, β2) Не устраняют причину и не лечат само заболевание, но серьезно помогают в ослаблении симптомов: уменьшают частоту сокращений сердечной мышцы; вызывают мягкое снижение давления; снижают вероятность аритмических состояний, нездоровых ощущений в области сердца. Пропранолол 10 мг 2 раза в день, перорально. Врачебно-трудовая экспертиза При I степени тиреотоксикоза большинство больных трудоспособны. Однако в отдельных случаях при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации больным может быть, установлена инвалидность III группы. При II степени тиреотоксикоза большинство лиц физического труда становятся инвалидами III группы. Значителен процент среди лиц умственного труда, так как многим из них противопоказано систематическое нервно-психическое напряжение. В ряде случаев затрудняется систематическая работа в течение полного рабочего дня, и им приходится рекомендовать работу с сокращенным рабочим днем. Больные тиреотоксикозом III степени являются инвалидами II группы. |