Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
36. Аритмии сердца. Классификация. Диагностические критерии. Экг-диагностика. Аритмии - состояния, при которых происходит нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Классификация: Нарушения образования импульса: Нарушения автоматизма СА-узла (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла); Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автотматизма эктопических центров (медленные выскальхывающиекомплексы и ритмы, ускоренные эктоппические ритмы, миграция суправентрикулярного водителя ритма); Эктопические ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков). Нарушения проводимости (синоатриальная блокада, внутрипредсердная блокада, втривентрикулярные блокады I. II, III степени, блокады ветвей пучка Гиса, асистолия желудочков, синдром укороченного интервала P-Q, WPW-синдром). Комбинированные нарушения ритма (парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода). Диагностические критерии фибрилляции и трепетания предсердий: Жалобы на ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, наличие провоцирующих факторов развития приступа, появление симптомов сердечной недостаточности при приступе, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем. Также жалобы у пациентов могут отсутствовать. Физикально выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: неправильный ритм; отсутствие зубцов Р (наличие f волны); вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); различные интервалы RR; ЭКГ-признаки трепетания предсердий: частые до 200-400 в минуту, регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F пилообразной формы; в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F. Диагностические критерии желудочковых нарушений ритма сердца: Жалобы на ощущение неправильного ритма, сердцебиение, сопровождающееся головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. Наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников. При частой желудочковой экстрасистолии аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе желудочковой тахикардии при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности, снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий. ЭКГ-признаки: Желудочковая экстрасистолия – преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р, комплекс QRS по продолжительности 0,12 сек и более, по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'. Желудочковая тахмкардия – участок ритма на ЭКГ из трех и более эктопических комплексов с ЧСС обычно в пределах 140-220 в мин, комплексы QRS при этом широкие, деформированные, более 0,12 сек, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T. Наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков). Трепетания желудочков – ритмичные высокоамплитудные расширенные электрические отклонения желудочков, напоминающие синусоидальную кривую, с частотой 200-300 в минуту, зубцы Т не определяются, изолиния не регистрируется. Фибрилляция желудочков – частые (до 200 – 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой, без определяющихся зубцов. Диагностические критерии нарушения проводимости сердца: Жалобы на потеря сознания, головокружение, головные боли, общую слабость. Физикально отмечается бледность кожных покровов, потливость, редкий пульс, гипотония. Аускультативно - брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины ЭКГ-признаки: При АВ блокаде: паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R); признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS) При синдроме слабости синусового узла: паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P); увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р; синусовая брадикардия; отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально или физической нагрузке. Диагностические критерии синдром преждевременного возбуждения желудочков: Жалобы на приступы сердцебиения; слабость; потерю сознания; головокружение до предобморочного состояния; чувство нехватки воздуха; одышку. Синдром WPW не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов, связанных с тахиаритмиями. ЭКГ-признаки: укороченный интервал P—R (менее 120 мс); наличие признаков проведения по ДПЖС на фоне синусового ритма (наличие D-волны); сливной характер и уширение (более 110—120 мс) комплекса QRS; дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца T. ЭКГ-диагностика аритмий: Оценить частоту желудочкового ритма (частоту комплексов QRS); Продолжительность и последовательность возбуждения желудочков (узкие или широкие комплексы QRS); Регулярность, нерегулярность желудочковых сокращений; Наличие, отсутствие синусового ритма; Анализ отдельных зубцов и сегментов ЭКГ. 37. Остеопороз. Классификация. Алгоритм диагностики. Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов. Классификация Различают первичный и вторичный остеопороз. В первичном остеопорозе выделяют: постменопаузальный (1-го типа), сенильный (2-го типа), ювенильный и идиопатический. Вторичный остеопороз является результатом другого заболевания: Эндокринная система: болезнь и синдром Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз. Ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит. Пищеварительная система: резецированный желудок, мальабсорбция, хронические заболевания печени. Заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони. Заболевания крови: миеломная болезнь; талассемия, лейкозы и лимфомы. Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло. Алгоритм диагностики: При наличии в анамнезе низкоэнергетических переломов у больных или находящихся в группе риска (мужчины 50 лет и старше, женщины в постменопаузе) – лечить, выставляется диагноз остеопороз. Показатели денситометрии не влияют на постановку диагноза и лечение. При отсутствии низкоэнергетических переломов в анамнезе – оцениваем возраст, наличие факторов риска остеопороза (возраст старше 65 лет, женский пол, предшествующие переломы, низкая минеральная плотность кости, склонность к падениям, семейный анамнез остеопороза, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 месяцев, табакокурение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем). Для женщин младше 65 лет и у мужчин младше 70 лет без факторов риска – проводим оценку факторов риска раз в 5 лет и даем рекомендации оп профилактике. Для женщин 65 лет и старше и мужчин 70 лет и старше или наличие фактора риска независимо от возраста – направляем на денситометрию. Если Т-критерий (результат денситометрии) ниже или равен -2,5 СО – выставляется диагноз остеопороз, назначается лечение. При нормальных показателях или недоступности денситометрии – оцениваем 10-летнюю вероятность перелома по FRAX. Если риск высокий («красная зона») – диагностируется вероятный остеопороз и назначается лечение. Если «зеленая зона» - – проводим оценку факторов риска раз в 5 лет и даем рекомендации оп профилактике. 38. Системная красная волчанка. Классификация. Диагностические критерии. Фармакотерапия. Системная красная волчанка – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Классификация: По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию: Острое течение (развивается в течение 3-6 месяцев, характеризуется полиорганным поражением и вовлечением жизненно важных органов и систем и высокой иммунологической активностью) Подострое течение (протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет, в дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов) Первично-хроническом течении (длительно превалирует одно или несколько проявлений, множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни). По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей: очень высокая активность – IV (20 баллов и выше); высокая активность – III (11-19 баллов); умеренная активность – II (6-10 баллов); минимальная активность – I (1-5 баллов); отсутствие активности – 0 баллов. Диагностические критерии: Больные будут предъявлять жалобы на: усталость, слабость, быструю утомляемость, похудание; повышение температуры без видимой причины; боли или отечность крупных и мелких суставов; боли в мышцах; покраснение кожи щек и носа (симптом «бабочки»), покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже; выпадение волос; язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки; одышку, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца; головную боль. Из данных анамнеза следует уточнить: предшествовавшие началу СКВ - перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты; сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ; наличие вредных привычек; прием контрацептивов, гормональных препаратов. Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов. При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов. При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом. При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда. При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках. В ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения. ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Иммунологические исследования: наличие антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента. Фармакотерапия: Глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон 16мг, 1-2 р в сутки внутрь длительно; Преднизолон 5мг-60мг в сутки, 3–4 р в сутки внутрь длительно) Цитостатик (Микофенолата мофетил 250-500 мг, 2-4 р в сутки внутрь длительно; Метотрексат 2,5мг, 3-4р в неделю внутрь длительно) Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак 75-200 мг, 1-3р в сутки внутрь курсами; Мелоксикам 7,5-15 мг, 1-2 р в сутки внутрь курсами) Генно-инженерные биологические препараты (Белимумаб 10 мг/кг 1 р в 0, 14, 28 дни в/в курсами). 39. Болезнь и синдром Рейтера. Классификация. Диагностические критерии. Реактивные артриты - воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позднее чем через 1 месяц) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Синдром или болезнь Рейтера - вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит. Классификация реактивных артритов (нет классифиикации болезни Рейтера): По этиологии: постэнтероколитическая; урогенитальная. По течению: острые (до 6 месяцев); затяжные (от 6 мес до 1 года); хронические (свыше 1 года). По степени активности: низкая (I); средняя (II); высокая (III); ремиссия (0). По степени функциональной недостаточности суставов: I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью; II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью; III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью; IV класс - ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. Диагностические критерии: Характерны жалобы на болезненность суставов (артрит) нижних конечностей преимущественно, развивающуюся обычно через месяц после перенесенной триггерной инфекции, признаки которой к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптомные формы заболевания. Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, общая слабость, снижение аппетита, иногда похудание. Из анамнеза: незащищенные половые связи; перенесенная диарея. Физикально отмечается: несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (общее число воспалённых суставов редко превышает 6); поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит, как правило, односторонний), а также вышележащих отделов позвоночника; поражение околосуставных тканей: тендениты, бурситы, периостит пяточных бугров, изменения кожи и слизистых оболочек (язвенный стоматит, глоссит, кератодермия, поражение ногтей, эрозивный баланит, цервицит, проктит). Системные проявления: поражение глаз (конъюктивит, передний увеит); поражение почек (протеинурия, пиурия, гломерулонефрит). Конституциональные признаки: лихорадка, лимфоаденопатия. В ОАК - может быть увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия. ОАМ - небольшая пиурия как следствие уретрита,микрогематурия. СРБ – положительный. Повышение титров антистрептолизина – О при стрептококковой инфекции. HLA-B27 - обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания. Рентгенография костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений - односторонний сакроилиит. Отличительной особенностью является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза, костной пролиферации в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов и периостита. Рентгенография суставов - признаки отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов, зоны воспаления и деструкции, остеосклероза, костной пролиферации и периостита при хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений. 40. Заболевания надпочечников. Классификация. Диагностические критерии. Фармакотерапия. Классификация: (с интернета) Гиперкортицизм (болезнь и синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, андростерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли); Гипокортицизм (первичный гипокортицизм, вторичный гипокортицизм); Дисфункция коры надпочечников (дефицит StAR-протеина, дефицит Р450с21); Эукортицизм (Гормонально неактивные опухоли надпочечников, доброкачественные, злокачественные). Диагностические критерии кортикостеромы (болезни Кушинга): Жалобы на: появление в течение короткого времени центрального ожирения; багрово-синюшных стрий; АГ; у женщин – симптомов вирилизации; у мужчин – снижения либидо и потенции. Физикальное обследование: наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центральное (кушингоидного) ожирение, АГ, головную боль, мышечную слабость и быструю утомляемость; БАК: гиперальдостеронемия; гипокалиемия; гипернатриемия; гипергликемия; гиперхолестеринемия. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; лимфоцитопения и эозинопения; эритроцитоз. ОАМ: щелочная реакция мочи; лейкоцитурия; глюкозурия. УЗИ надпочечников – характерно выявление округлого образования в одном из надпочечников. МСКТ надпочечников – выявляют некрозы и кровоизлияния в больших или гетерогенных опухолях с зонами низкой плотности. Диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма: Жалобы на: головные боли, повышение АД, мышечную слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурию, никтурию, полидипсию. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни. Физикальное обследование: гипертонический, неврологический и мочевой синдромы. Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов. УЗИ надпочечников - образования менее 1,0 см в диаметре). КТ надпочечников - позволяет определить размеры опухоли, форму, топическое расположение, оценить накопление и вымывание контраста. Диагностические критерии надпочечниковой недостаточности: Жалобы на судороги; гиперпигментацию кожи; приступы гипогликемии; постоянную слабость; повышенную утомляемость; снижение аппетита, потерю массы тела; повторную рвоту, тошноту, диарею на фоне заболеваний, высокую температуру; тягу к соленой пище. Анамнез: наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН; наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН. туберкулез/амилоидоз в анамнезе. Физикальное обследование: гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек; бледность или сероватый оттенок кожи; низкое АД; дефицит массы тела. Лабораторные показатели: БАК: повышение уровня мочевины, остаточного азота, гипогликемия. КЩС крови: повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови. ОАМ:выделения натрия с мочой. ЭКГ: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ. Диагностические критерии феохромоцитомы: Жалобы на: головные боли; головокружение; нарушение зрения; учащенное сердцебиение; потливость; чувство тревоги и страха; тахикардию; потливость; сухость во рту; тремор конечностей во время кризов АГ; похудание. В анамнезе: артериальная гипертензия; резистентность к стандартной гипотензивной терапии; молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ; похудание; отягощенный семейный анамнез; АГ в детском возрасте. Физикальное обследование: симпато-адреналовый криз сопровождается вышеперечисленными жалобами. ОАК: лейкоцитоз. БАК: гипергликемия При УЗИ опухоли гипоэхогенные, округлой или овальной формы структура гетерогенная (опухолевые некрозы, кровоизлияния, возможно наличие фиброзных участков, отложения солей кальция). Фармакотерапия кортикостеромы (болезни Кушинга): ГКС (Гидрокортизон, в/в 25-50 мг, per os 15-20 мг). Фармакотерапия первичного гиперальдостеронизма: Бисфосфонат (Алендроновая кислота, Внутрь натощак по 70 мг 1 раз в неделю); Человеческое моноклональное антитело (Денозумаб, Подкожно 60 мг 1 раз в 6 мес). Фармакотерапия надпочечниковой недостаточности: ГКС (Кортизона ацетат, 20-35 мг/сутки в двух или трех разделенных дозах в день); Минералортикоиды (Флудрокортизон, начальная доза 50-100 мкг у взрослых, в летние месяцы дозу может быть увеличена до 0.2 мг в день). Фармакотерапия феохромоцитомы: Альфа адреноблокаторы (Доксазозин, внутрь от 1 до 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 1-2 мг/сут); Блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин, внутрь начальная доза 5 мг в сутки, максимальная-10 мг в сутки). |