Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Диагностические критерии: повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.; исключение возможных причин вторичной АГ; наличие факторов риска АГ, поражение органов, обусловленных АГ; наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Анамнез При сборе анамнеза важно: Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д. Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом. Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов. Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов. Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек. Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна) Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение: специфических симптомов нет, возможно наличие головной боли, головокружения, мелькания мушек перед глазами. Обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; биохимическое исследование крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин с расчетом СКФ, калий, натрий, глюкоза крови натощак); микроальбуминурия (у больных с метаболическим синдромом, диабетом и ожирением). Обязательные инструментальные исследования: измерение АД на двух руках при не менее, чем двух, посещениях, измерение ИМТ, ОТ, аускультация сердца; ЭКГ; суточное мониторирование АД (при подозрении на гипертензию белого халата). Консультации специалистов консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии; консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения; консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.; консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета; консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты и др. Диспансерное наблюдение (пожизненно) Кратность осмотра 2 раза в год. Лабораторно-инструментальные исследования: • клинический анализ крови – 1 раз в год; • клинический анализ мочи, микроальбуминурия – 1 раз в год; • общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин с расчетом СКФ – 1 раз в 6 мес.; • ЭКГ – 1 раз в 6 мес.; • Эхо-КГ – 1 раз в год. Консультации специалистов Кардиолог (при рефрактерной к лечению гипертонии). Офтальмолог – 1 раз в год. Лечение Изменение образа жизни: • отказ от курения; • снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ); • отказ от алкоголя; • ограничение потребления поваренной соли (до 5–6 г/сут.); • регулярные аэробные физические нагрузки; • соблюдение режима сна и отдыха; • ограничение животных жиров. Медикаментозное лечение Ингибиторы АПФ - Каптоприл 6,25–50 мг/сут ( Применяется как препарат скорой помощи), Эналаприл 2,5–40 мг/сут. β-адреноблокаторы - Бисопролол 1,25–10 мг/сут (Не следует назначать как препарат первой линии у пациентов без дополнительных показаний к бета-адерноблокаторам (таких, например, как недостаточность кровообращения). Блокаторы рецепторов ангиотензина- Лозартан 50–100 мг/сут(Нельзя комбинировать с иАПФ! Контролировать уровень калия, креатинина. Не назначать при уровне калия ≥ 5,5 ммоль/л) Блокаторы Са-каналов - Амлодипин 2,5–10 мг/сут, Верапамил (CR) 120–360 мг/сут (Недигидропиридиновые БКК нельзя комбинировать с β-адреноблокаторами) Диуретики- Спиронролоктон 25 мг/сут. При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующую патологию. Так, например, бета-блокаторы целесообразно назначать при наличии стенокардии напряжения и нельзя назначать при бронхиальной астме. Пациентам высокого и очень высокого риска назначается комбинированная терапия. 6. ИБС. Стабильная стенокардия.Программа управления заболеванием. Диагностика ,лечение и ведение в условиях ПМСП . ИБС – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий. Факторы риска: Модифицируемые: Курение Ожирение Гиподинамия Артериальная гипертензия Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия) Дислипидемия Нерациональное питание Гипергомоцистенемия Немодифицируемые: Пол (мужской) Возраст после 40 лет Отягощенная наследственность Классификация ИБС (ВКНЦ 1979 на основе рекомендаций ВОЗ) 1. Стенокардия 2. Инфаркт миокарда 3. Постинфарктный кардиосклероз 4. Нарушения сердечного ритма 5. Сердечная недостаточность (ишемическая кардиомиопатия) 6. Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения) Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев. Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества ФК 1- Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки ФК 2- Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более двух кварталов (>200 м) по ровной местности или во время подъема по лестнице более, чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. ФК 3- Значительное ограничение обычной физической активности – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. ФК 4- Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта, или стенокардия может возникнуть в покое, при незначительных физических нагрузках. Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение: жалобы на возникающие неприятные ощущения в грудной клетке (давление, сжатие, жжение), провоцируемые ходьбой и проходящие при остановке и/или приеме нитроглицерина; возможна иррадиация болевого ощущения в нижнюю челюсть, шею, руки, спину, эпигастрий; а также локализация в местах иррадиации. Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: - ОАК; - ОАМ; - биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов); - Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое; - Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое; - Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов - Нагрузочные пробы (должны быть проведены больному при подозрении на стенокардию; при противопоказаниях – проведение КТ-ангиографии). Физикальное обследование: Во время физикального обследования пациента (при подозрении) со стенокардией важно оценить наличие: - анемии, - артериальной гипертонии, - клапанных заболеваний сердца, - гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе; - расчет индекса массы тела (ИМТ); - исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет; - исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным); - во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными . Консультации специалистов Кардиолога (во всех случаях для решения вопроса о реваскуляризации и коррекции терапии). Лечение Изменение образа жизни: • полный отказ от курения; • диета с ограничением животных жиров по типу средиземноморской; • снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ); • уровень физической активности определяется индивидуально с учетом класса; стенокардии; • контроль АД, уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (при необходимости). Медикаментозное лечение Антиагреганты - • Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.• Клопидогрел 75 мг/сут Статины- • Аторвастатин 10–40 мг/сут.• Розувастатин 10–20 мг/сут. β-адреноблокаторы (β-АБ)- • Бисопролол 1,25–10 мг/сут Блокаторы Са-каналов - • Амлодипин 2,5–10 мг/сут. • Нифедипин 30–90 мг/сут. Нитраты- • Нитроглицерин 0,3–1,5 мг во время приступа • Изосорбида динитрат 2,5–40 мг/сут. во время приступа /для профилактики приступов • Изосорбида мононитрат 20–40 мг/сут. 7. ИБС. Инфаркт миокарда.Программа управления заболеванием. Диагностика ,лечение и ведение в условиях ПМСП . ИБС – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий. Факторы риска: Модифицируемые: Курение Ожирение Гиподинамия Артериальная гипертензия Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия) Дислипидемия Нерациональное питание Гипергомоцистенемия Немодифицируемые: Пол (мужской) Возраст после 40 лет Отягощенная наследственность Классификация ИБС (ВКНЦ 1979 на основе рекомендаций ВОЗ) 1. Стенокардия 2. Инфаркт миокарда 3. Постинфарктный кардиосклероз 4. Нарушения сердечного ритма 5. Сердечная недостаточность (ишемическая кардиомиопатия) 6. Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения) Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/АМI) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда. Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков: - симптомы ишемии; - новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; - обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда; - выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии. Классификация типов инфаркта миокарда 1 тип- Спонтанный разрыв, изъязвление/эрозирование или расслоение атеросклеротической бляшки, ведущее к последующему интракоронарному тромбозу в одной или нескольких артериях, резкому ограничению кровотока ниже поврежденной бляшки или дистальной тромбоцитарной эмболизации с последующим развитием некроза сердечной мышцы. Возможно как на фоне имеющейся ИБС, так и в редких случаях, при непораженных коронарных артериях. 2 тип- Ситуации, когда повреждение миокарда обусловлены иными причинами, не относимыми к ИБС, например эндотелиальной дисфункцией, спазмом коронарных артерий, эмболизацией коронарных артерий, тахи-/брадиаритмиями, анемией, дыхательной недостаточностью, системной гипотонией, гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка и без нее. 3 тип- Внезапная сердечная смерть в сочетании с симптомами, позволяющими заподозрить ишемию миокарда, подтвержденную ишемическими изменениями на ЭКГ, вновь зарегистрированной блокадой ЛНПГ, в тех случаях, когда смерть произошла до момента взятия анализа крови на маркеры некроза миокарда, до повышения их титров до диагностического уровня и во всех других случаях, когда анализ крови не был взят. 4а тип- Инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ, диагностируется при определении повышенного уровня тропонинов свыше 5×99 перцентиля ВГН у пациентов с нормальным исходным уровнем, либо нарастания его титра на 20% (при исходно повышенном уровне) и более от исходных значений. Дополнительным критерием диагноза служит (1) клиника стенокардии, (2) симптомы ишемии на ЭКГ, БЛНПГ, (3) окклюзия коронарной артерии по данным ангиографического исследования, феномен замедленного контрастирования в симптом-связанной артерии, дистальная эмболизация коронарного русла, (4) визуализация зон аномального движения стенок сердца. 4b тип- ИМ ассоциированный связанный с тромбозом ранее установленного стента, подтвержденный с помощью коронароангиографии либо аутопсии в сочетании с клиническими симптомами ишемии миокарда и типичной динамикой кардиоспецифических ферментов 5 тип- ИМ, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования, устанавливается на основании определения повышенного уровня тропонина, либо нарастания его титра на 20% и более от исходных значений. Дополнительным критерием служат появление патологического зубца Q на ЭКГ, вновь зарегистрированная БЛНПГ, ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или нативной артерии, визуализация нового участка нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок, либо появление новых зон гипокинезии и акинезии Кроме выделения типа инфаркт классифицируют: По патогенезу с подъемом сегмента ST без подъема сегмента ST По глубине поражения: с зубцом Q без зубца Q По локализации: передне-перегородочный, передне-верхушечный, передне-боковой, передний распространённый, нижний, нижне-боковой, задне-базальный, высокий передний и их сочетания По стадии: острая, подострая, восстановления По тяжести течения: тяжесть инфаркта миокарда оценивается по выраженности симптомов острой СН по Killip : I Нет сердечной недостаточности. II Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия. III Влажные хрипы >50% легочных полей. Отек легких IV Кардиогенный шок Жалобы и анамнез: Диагноз инфаркта миокарда, как правило, основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке, продолжительностью 20 минут и более, не купированный приемом нитроглицерина, характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть менее типичные симптомы, как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе. Физикальное обследование Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ с подъемом сегмета ST не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление, также могут наблюдаться неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Важной целью осмотра становится исключение ССЗ неишемической природы (эмболия легких, расслоение стенки аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот). |