Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине «Внутренние болезни в АПП» 1. ОРВИ. Современные подходы диагностики ,лечения и ведения больных в условиях ПМСП. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - широко распространенные заболевания, встречающиеся у лиц всех возрастов, с различными по форме и тяжести клиническими проявлениями в зависимости от степени интоксикации и уровня поражения дыхательных путей. Механизм передачи - воздушно-капельный. Клиническая классификация гриппа и острых респираторных вирусных инфекций: По этиологии: Грипп типа А. Грипп типа В. Грипп типа С. Парагриппозная инфекция. Аденовирусная инфекция. Респираторно-синцитиальная инфекция. Риновирусная инфекция. Коронавирусная инфекция. Бокавирусная инфекция Метаневмовирусная инфекция Форма клинического течения: бессимптомная; легкая; средне-тяжелая; тяжелая; крайне-тяжелая. Клинические проявления ОРВИ - постепенное или острое начало болезни - умеренная или слабая интоксикация - субфебрильная температура тела - небольшая или отсутствует головная боль - редко миалгия, артралгия, боль в области глазниц - поражение респираторного тракта – ринит, фарингит, ларингит, бронхит - кашель – либо лающий, грубый, приступообразный, либо влажный - катаральные проявления – выражены (насморк, першение в горле, осиплость голоса) - инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит Критерии установления диагноза - наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки. Симптомы заболевания: повышение температуры тела до 38.5°С; слабость; ломота в теле; заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки осиплость голоса, саднение за грудиной (по ходу трахеи), сухой надсадный кашель; инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит. Лабораторные исследования: Неспецифическая лабораторная диагностика: общий анализ крови: нормоцитоз, лейкопения; относительный лимфоцитоз; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево». Специфическая лабораторная диагностика: положительные результаты ИФА/ ПЦР. В связи с эпид ситуацией ПЦР на Covid - 19. Обязательные инструментальные исследования: При неосложненном течении ОРВИ – не применяются. Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию); Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на развитие синусита); ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов). Консультации специалистов При неосложненной форме – не показаны. Врача-оториноларинголога (при подозрении на развитие синусита, отита); Врача-инфекциониста (при тяжелом/среднетяжелом течении ОРВИ, отказе больного от госпитализации, групповых случаях заболевания). В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ. 1. Немедикаментозное лечение: соблюдение постельного режима и обильное питье; рациональное питание (легкоусвояемые продукты - молочнорастительная диета – фрукты, овощи) промывание носовых ходов, полоскание ротоглотки 2. Медикаментозное лечение: Противовирусные средства: - имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5дней. - 0,25% оксолиновая мазь - смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения— 5-10 дней. - Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней. При повышении температуры тела >38.5°С, - Парацетамол 500-4000 мг/сут.; 2. Внебольничная пневмония. Диагностика ,стратегия лечения в условиях поликлиники. Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Классификация внебольничной пневмонии I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. Критерии тяжести пневмонии: · Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л. · Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. · Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст, нарушения гемодинамики , инфекционно-токсический шок, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. Этиология ВП: Пневмококк – 30-50% случаев заболевания. Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП): хламидии, микоплазма, легионеллы. Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции. Осложнения ВП: плевральный выпот (неосложненный и осложненный); эмпиема плевры; деструкция/абсцедирование легочной ткани; острый респираторный дистресс-синдром; острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени и др. Жалобы и анамнез: · лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, · одышка, · отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. · дополнительно часто немотивированная слабость; · утомляемость; · сильное потоотделение по ночам. Физикальное обследование: Классические объективные признаки: · усиление голосового дрожания; · укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого; · локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание; · звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Лабораторные исследования: Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики. · общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ); · биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина); · С-реактивный белок (СРБ) количественное определение; · Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии; · общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов); · исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям); · исследование мокроты на БК (по показаниям); · коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер); · определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%); · ИФА на микоплазменную инфекцию. Инструментальные исследования: · Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях · Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния пациента; · Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты) · ЭКГ в стандартных отведениях · УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) при тяжелом течение пневмонии. Амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Немедикаментозное лечение: · для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости); · прекращение курения; · устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха). Медикаментозное лечение Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты. Больным без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, или возраст <60 лет назначается Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или же применяются при подозрении на атипичную пневмонию Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с, Азитромицин 250-500 мг 1 р/с. Критерии эффективности антибактериальной терапии: · температура тела <37,5ºС; · отсутствие интоксикации; · отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин); · отсутствие гнойной мокроты; · количество лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%; · отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК. При неэффективности антибактериальной терапии, оцениваемой к концу 2-го–на 3-й день лечения, следует проверить правильность выбора антибиотика. Средняя длительность антибактериальной терапии составляет 5–7 дней, она может быть продлена до 10 дней. При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска). Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм. При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится: · не позже 3-го дня лечения; · и после окончания курса антибактериальной терапии. Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения. При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов: · к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться; · к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются; · к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются; · через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость; · через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется. 3. Бронхиальная астма по программе управления заболеванием (ПУЗ). Диагностика ,лечение и ведение в условиях ПМСП. Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме. Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей терапии различают: интермитирующая (ступень 1): дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц; короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ менее 20%. персистирующая легкая (ступень 2): симптомы чаще 1 раза в нед, но реже 1 раза в день; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточная лабильность ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень 3): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; прием b-агонистов ежедневно; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень 4-5): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% от должного, суточная лабильность ПСВ > 30%. По уровню контроля выделяют: контролируемую; частично контролируемую; неконтролируемую БА. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза: выяснение причин возникновения, длительности, вариабельности симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения симптомов болезни и ее обострений. Характерные респираторные симптомы БА хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди, особенно более одного симптома; симптомы часто усиливаются ночью или рано утром; симптомы меняются со временем и по интенсивности; симптомы вызваны вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или раздражителями, такими как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи. Для оценки контроля БА рекомендуется использовать тест по контролю над астмой (АСТ). Физикальное обследование: Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать, что не исключает диагноза астмы. Хрипы могут также отсутствовать и во время тяжелых обострений астмы из-за сильно уменьшенного воздушного потока (так называемое «немое легкое»), но в такие периоды обычно присутствуют другие признаки дыхательной недостаточности. Обследование верхних дыхательных путей может выявить признаки аллергического ринита или полипозных изменений пазух носа. Лабораторные исследования : Общий анализ крови: повышение количества эозинофилов . Общий анализ мокроты: повышенное количества эозинофилов (не всегда); Аллергодиагностика: повышенный уровень общего IgЕ, обнаружение специфических IgE к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным, инсектным, пищевым, лекарственным, профессиональным и др.) в сыворотке крови. Эозинофильный катионный белок (ЕСР), триптаза, обнаружение сенсибилизированных лимфоцитов, базофилов. Обнаружение одного или тем более нескольких характерных изменений в лабораторных тестах повышает достоверность диагноза БА. Инструментальные исследования Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Основными критериями диагностики БА являются : положительный бронходилатационный тест (проба на реверсивность, проба с бронхолитиком): прирост ОФВ1≥12% и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола. При нормальных показателях ФВД, а также при проведении спирометрии на фоне терапии и/или приема бронхолитиков (особенно КДБА в течение 4 часов, ДДБА в течение последних 15 часов) прирост показателей может отсутствовать, что тем не менее не является исключающим БА фактором. В этих случаях рекомендован суточный мониторинг ПСВ. |