Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Проба с физической нагрузкой – снижение ОФВ1 на 10% и 200 мл или более является признаком БА. Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке. Провокационные ингаляционные пробы с метахолином проводятся при исходном значении ОФВ1≥80%, в условиях специализированного кабинета/стационара. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются. Ответ на БГР рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 или ПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ. Диспансерное наблюдение (пожизненно) Кратность осмотра 1 раз в год. Обязательные лабораторные исследования 1 раз в год: • клинический анализ крови; • клинический анализ мочи; • глюкоза крови. Обязательные инструментальные исследования 1 раз в год: • ЭКГ; • рентгенография органов грудной клетки; • спирометрия с бронхолитиком. Консультации специалистов 1 раз в год Пульмонолог. Аллерголог. ЛОР. Стоматолог. Гастроэнтеролог. Немедикаментозное лечение Обучение пациентов и членов их семей является обязательным. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией, научить поддержанию контроля, правильному использованию ингаляционных устройств, различию между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние. Гипоаллергенная элиминационная диета с исключением определенных продуктов назначается при доказанной сенсибилизации к данным продуктам. Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (как активного, так и пассивного). Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения и др. Медикаментозное лечение Выбор медикаментозного лечения зависит от тяжести астмы до назначения терапии и текущего контроля БА при уже проводимой терапии. Рекомендуется использовать ступенчатый подход в выборе объема терапии. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия (только формотерол). Программа управления заболевания (ПУЗ) – это система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, где важным компонентом является улучшение самоменеджмента/самопомощи. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения. Начальная терапия БА включает применение ИГКС, дозы подбираются индивидуально в зависимости от частоты эпизодов БА и потребности в бета 2 агонистов короткого действия Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень ( всего 5 ступеней). Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки). В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2. Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также КДБА при необходимости. Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов. Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотри ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора». Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов). При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической). К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели. Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента, должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог, пульмонолог). Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также документировать любые реакции на лечение. В большинстве случаев эффект от лечения наступает от нескольких дней до 3–4 месяцев после начала лечения. При тяжелой БА – это требует большего времени. После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. У всех пациентов с БА необходимо оценивать контроль астмы, приверженность и технику ингаляции при каждом визите, а не только в период усиления симптомов/обострения БА. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения БА (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели Возможность перехода на меньший объем терапии (ступень вниз) рассматривается когда достигнут и сохраняется контроль БА в течении 3-х и более месяцев 4. ХОБЛ.Программа управления заболеванием. Диагностика ,лечение и ведение в условиях ПМСП. В настоящее время внедрение ПУЗ проводится по трем нозологиям: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и до конца текущего года планируется внедрить в рамках пилота ПУЗ по ХОБЛ в одном из центров лучших практик ПМСП. По итогам 8 месяцев в Казахстане в ПУЗ участвуют 475572 пациентов, что составляет 29% от общего числа пациентов, подлежащих динамическому наблюдению по трем основным хроническим заболеваниям. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Рекомендации Глобальной Инициативы для хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) является важнейшим документом, который определяет стандарты тактики действий у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В качестве основной клинической классификации применяется комплексная оценка ХОБЛ по категориям (АBCD). Кроме того, в классификации следует указывать тяжесть течения и фазу заболевания (стабильное течение или обострение). Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений. Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1: · 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.; · 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного); · 3 степень: тяжелая ОФВ1 49-30% от д.в.30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного; · 4 степень: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного. Осложнения ХОБЛ: Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени. Хроническое легочное сердце (ХЛС). Диагностические критерии Жалобы и анамнез: · Хронический кашель (более 3 месяцев); · Хроническое выделение мокроты; · Одышка; · Анамнез, указывающий на наличие факторов риска: - курение - производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей. - загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива - при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях - загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка) как фактор риска ХОБЛ окончательно не изучен. - периодические обострения. Физикальное обследование: · признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.); · признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона); · цианоз (при наличии гипоксемии); · признаки ДН; · могут выявляться признаки легочного сердца. Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ. Лабораторные исследования: · Общий анализ крови - Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). · Газы артериальной крови (при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии) - Дыхательная недостаточность определяется при PaO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения PaCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха. · Общий анализ мокроты – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия. · Цитологическое исследование мокроты. · Исследование мокроты на БК (при подозрении на туберкулез); · Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям) - проводится для идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для подбора рациональной антибиотикотерапии. Инструментальные исследования: · Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки: При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенография проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. · Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. · Спирография - Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (OФВ1); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причём это изменение регистрируется начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). · ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца. · Пульсоксиметрия - Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SatO2 . · Компьютерная томография грудного сегмента · УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) - ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии; · Консультация пульмонолога по показаниям (для дифференциальной диагностики, при недостаточной эффективности базисной терапии). В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации. Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами . Лечение Изменение образа жизни: • отказ от курения; • поддержание физической активности; • обучение технике ингаляции и основам самоконтроля; • проведение лечения сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, ГЭРБ); • проведение вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции. Медикаментозное лечение: Классы препаратов, применяемые при базисном лечении стабильной ХОБЛ включают: бронхолитики; глюкокортикостероиды; ингибиторы фосфодиэстеразы-4; муколитики (антиоксиданты). Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (КДБА) применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов, возможно применение с помощью небулайзера: • Сальбутамол 100–200 мкг на прием по потребности • Фенотерол/ипратропий 1–2 инг. дозы на прием по потребности. Выбор препарата внутри каждого класса зависит от ответа пациента на лечение. Для пациентов категории А препаратами выбора первой линии являются короткодействующие бронхолитики из группы антихолинергиков или симпатомиметиков. При неэффективности монотерапии целесообразно применение комбинации короткодействующих бронхолитиков или прием длительнодействующих бронхолитиков. У пациентов категории В рекомендуется назначение длительнодействующих бронхолитиков. У конкретного пациента выбор класса препарата (антихолинергик или симпатомиметик) зависит от восприятия им степени облегчения симптомов. При недостаточной эффективности возможно назначение комбинации длительнодействующий антихолинергический и длительнодействующий бета агонист У пациентов категории С препаратами выбора является комбинация двух длительнодействующих бронхолитиков. При недостаточной эффективности бронхолитиков и при наличии выраженной гиперреактивности бронхов рекомендуется назначение комбинации ИГКС с ДДБА или с ДДАХ. У пациентов категории D монотерапия одной группой бронхолитиков малоэффективна. Рекомендуется назначение комбинации бронхолитиков или комбинации двух бронхолитиков с ИГКС. Группы лекарственных средств при обострении ХОБЛ: Бронхолитики, Антибиотики, Глюкокортикостероиды, Мукоактивные препараты, Иммуномодуляторы. 5. Артериальная гипертензия.Программа управления заболеванием. Диагностика ,лечение и ведение в условиях ПМСП. Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм рт. ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст. у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов . - Классификация уровней АД (мм.рт.ст.) Оптимальное – САД <120, ДАД <80, Нормальное САД 120-129, ДАД 80-84, Высокое нормальное САД 130-139, ДАД 85 - 89 АГ 1 степени САД 140 – 159, ДАД 90 - 99 АГ 2 степени САД 160 – 179, ДАД 100 - 109 АГ 3 степени САД ≥ 180, ДАД ≥110 Изолированная систолическая АГ САД ≥ 140, ДАД < 90 Сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, сахарного диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП) . Факторы риска Мужской пол. Возраст (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины). Курение. Дислипидемия: -Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или; -Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или; -Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или; -Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ); Глюкоза плазмы натощак 5.6 - 6.9 ммоль/л (102-125 мг/дЛ). Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²)). Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥88 см). Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет). У больных с АГ, без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и сахарного диабета стратификация риска проводится с помощью модели систематической оценки коронарного риска (SCORE) |