Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Инструментальные исследования Обязательными инструментальными исследованиями при ОКС являются ЭКГ (в течение 10 минут после первичного медицинского контакта - ПМК), эхокардиография (ЭХОКГ) - может помочь в диагностике в неясных случаях, но не должна задерживать проведение ангиографии. ЭКГ критерии острой ишемии миокарда: новые подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет, ≥ 2 мм у мужчин 40 лет и старше, или ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 1 мм в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ). При подозрении на задний ИМ (депрессия сегмента ST на 0,5 мм в отведениях V1–V3 предполагает ишемию миокарда, особенно, когда зубцы Т положительны) необходима регистрация дополнительных отведений: V7–V9 (элевация сегмента ST >0,5 мм, >1 мм у мужчин ≤40 лет). При нижнем ИМ рекомендуется регистрация правых грудных отведений (V3R–V4R) для выявления ИМ правого желудочка. Наличие депрессии сегмента ST ≥1 мм в 6 или более отведениях (нижнебоковая депрессия ST), в сочетании с подъемом сегмента ST в AVR и/или V1, предполагает многососудистое поражение или окклюзию левой коронарной артерии, особенно если пациент гемодинамически нестабилен. Исследование на тропонин проводится в острую фазу, но не должно задерживать реперфузионное лечение. В случае сомнения развития ОИМ у данной категории пациентов, возможно использование визуализирующих методов, особенности применения которых изложены в Таблице 7. ЭКГ критерии инфаркта миокарда: · любой зубец Q в отведениях V2-V3 ≥ 0,02 сек или комплекс QS в отведениях V2 и V3; · зубeц Q продолжительностью ≥ 0,03 сек и глубиной ≥ 1 мм или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений (группы смежных отведений – I, aVL, V1-V6; II, III, aVF); · зубец R продолжительностью ≥ 0.04 сек в отведениях V1-V2 и с соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при условии отсутствия дефекта проводимости. Лабораторные исследования. Лабораторные исследования на догоспитальном этапе не целесообразны. На стационарном этапе основным методом исследования при поступлении является: 1. высокочувствительный тропонин (вчТ) – повышение и/или закономерная динамика снижения. Лабораторные исследования (по показаниям) 1. ОАК (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов для диагностики сопутствующих состояний (анемия, ГИТ и др.) 2. ОАМ – (содержание эритроцитов, лейкоцитов, белка в моче) 3. креатинин сыворотки крови, СКФ – (функциональное состояние почек) 4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии) 5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений) 6. калий, натрий, магний (оценка электролитного баланса) 7. d-димер - (при диф. диагностике с ТЭЛА) 8. NT-proBNP – (лабораторная оценка сердечной недостаточности) 9. АЛТ, КФК - (оценка состояния печени и выявление миопатии при применении статинов) 10. АЧТВ – при использовании НФГ; 11. МНО – при приеме АВК. Показания для консультации специалистов: - Кардиохирург - определение показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог). - Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией. - Невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и дp.). - Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям). - Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий. Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ИМСПST, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнений, транспортировка в профильную клинику. Объем медикаментозной терапии при первичных терапевтических мероприятиях зависит от выбранной реперфузионной стратегии (доставка в центр ЧКВ или проведение фибринолитической терапии) и включает в себя кислородотерапию (при сатурации кислорода менее 90%), устранение болевого синдрома (морфин), антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов), антикоагулянтную терапию (НФГ или НМГ). В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается фибринолитическая терапия (до времени проведения ЧКВ>120 минут), максимально допустимое время задержки от установки диагноза ИМСПST до процедуры фибринолизиса должно быть менее 10 минут. В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается ЧКВ (до времени проведения ЧКВ ≤120 минут), следует помнить, что отсчет времени (до открытия инфаркт-связанной артерии) следует начинать от момента интерпретации на ЭКГ диагноза ИМСПST. Немедикаментозное лечение: Режим: психический и физический покой, доставка пациента на носилках Медикаментозное лечение. Первичные терапевтические мероприятия: · оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). · наркотические анальгетики – при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). · ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B). · ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: - тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.) или - клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. · антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: – НФГ – должен вводиться только в/в (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ. – низкомолекулярный гепарин – эноксапарин, в/в болюс (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса. – фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии). · транквилизаторы – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл (IIaC). · фибринолитическая терапия. Фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых временных интервалов у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях: 1) на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицу 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться. 2) после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса. 3) отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу 19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу. В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты: - тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК). или - альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). или ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК). · нитраты – при ИМСПST в острой фазе внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов. 8. Хроническая сердечная недостаточность.Современные подходы амбулаторного ведения больных. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем в покое. Для ХСН характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН (одышка, отеки на нижних конечностях, общая слабость, хрипы в легких, смещение верхущечного толчка и повышенное давление в яремных венах, вызванных нарушением структуры или функции сердца). Определение основных причин ХСН является важным с точки зрения терапии, так как позволяет выбрать тактику лечения (например, хирургическая коррекция поражения клапанов сердца, специфическая лекарственная терапия систолической дисфункции ЛЖ и т.д.). Классификация СН по функциональным классам NYHA используется практически во всех крупных рандомизированных исследованиях и, следовательно, используется для оценки эффективности терапии. Пациентов, у которых отсутствуют признаки патологии сердца, относят к I классу по NYHA, пациентов, у которых имеются признаки СН относят к II, III, IV классам по NYHA, иногда говорят о легкой, средней и тяжелой СН соответственно. Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности Класс I Нет ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки или учащенного сердцебиения. Класс II Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно (какие-либо патологические симптомы отсутствуют). Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение. Класс III Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя. Малейшие физические нагрузки приводят к появлению усталости, учащенного сердцебиения, одышки. Класс IV Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке Для диагностики ХСН со сниженной ФВ имеются три критерия: 1. Типичные симптомы ХСН 2. Типичные признаки XCH* 3. Сниженная ФВ Для диагностики ХСН с сохранной ФВ имеются четыре критерия 1. Типичные симптомы ХСН 2. Типичные признаки XCH* 3. Незначительно сниженная ФВЛЖ или отсутствие расширения полости ЛЖ 4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение ЛП) и/или диастолическая дисфункция *- признаки ХСН могут отсутствовать у пациентов на ранней стадии ХСН (особенно у пациентов с сохранной ФВ) и у пациентов, получающих терапию диуретиками. Жалобы и анамнез Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН (одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.). При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию: 1. Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН (артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т.д.). 2. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т.д.). 3. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т.д. 4. Образ жизни пациента (например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии). 5. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения. Типичные симптомы ХСН: • одышка; • ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы; • плохая переносимость физической нагрузки; • утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки; • отек лодыжек. Специфичные признаки ХСН: • набухание шейных вен; • гепатоюгулярный рефлюкс; • третий тон сердца (ритм галопа); • смещение верхушечного толчка влево. Симптомы и признаки играют большую роль в мониторинге за состоянием пациента и оценке ответа на лечение. Устойчивость симптомов к проводимой терапии указывает на необходимость в дополнительном лечении, а нарастание симптомов - о развитии серьезной ситуации и необходимости повышенного внимания со стороны врача. Обязательные лабораторные исследования: • клинический анализ крови; • биохимический анализ крови (натрий, калий, мочевина, креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза); • общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ТТГ. Обязательные инструментальные исследования: • ЭКГ; • Эхо-КГ; • рентгенография органов грудной клетки. Дополнительно: Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) Коронарография Нагрузочные тесты Шестиминутный тест ходьбы Выраженность ХСН Дистанция 6-мин ходьбы (м) Нет ХСН > 551 м I ФК ХСН 426-550 м II ФК ХСН 301-425 м III ФК ХСН 151-300 м IV ФК ХСН <150 м Консультация специалистов 1. Консультация аритмолога - наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ. 2. Консультация невролога - наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений. 3. Консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов). 4. Консультация ЛОР-врача - носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы. 5. Консультация гематолога - наличие анемии, тромброцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза. 6. Консультация нефролога - наличие данных за ИМВП, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия. 7. Консультация пульмонолога - наличие сопутствующей патологии легких, снижение функции легких. 8. Консультация офтальмолога - плановый осмотр глазного дна. Тактика лечения: 1. Диета 2. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Медикаментозная терапия 5. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения Немедикаментозное лечение Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: 1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: - I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день); - II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); - III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день). Режим физической активности Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилагаторов и положительных инотропных средств. Физическая реабилитация противопоказана при: - активном миокардите; - стенозе клапанных отверстий; - цианотических врожденных пороках; - нарушениях ритма высоких градаций; - приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB); - снижение функции левого желудочка (ЛЖ). Физическая нагрузка (ФН) Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста. 1. Для пациентов, проходящих менее 150 м, т.е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к позитивному системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания. При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку повторить 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессирование усталости, снижение общей массы тела) является основанием для возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера. 2. Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы. Медикаментозное лечение: Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг–40 мг/сут., β-адреноблокаторы Бисопролол 1,25–10 мг/сут., Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Спиронолактон 25–50 мг/сут, Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы валсартан/сакубитрил)100–200 мг 2 раза в день, Сердечные гликозиды Дигоксин 0,0625–0,125 мг/сут., Диуретики Фуросемид 20–240 мг/сут.. Общие принципы медикаментозного лечения ХСН Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии. ГЭРБ. Гастриты.Стратегия диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях. Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают определенный комплекс клинических симптомов (изжога, боли), возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, который может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания: -недостаточность запирательного механизма кардии; -ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления); -рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; -снижение пищеводного клиренса; -уменьшение резистентности слизистой пищевода. Классификация ГЭРБ: по клиническим формам: · неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев); · эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев); · пищевод Баррета (5%). для оценки степени тяжести: · легкая – изжога менее 2 раз в неделю; · средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно; · тяжелая – изжога ежедневно. Клиника ГЭРБ складывается из типичных (пищеводных) и атипичных (внепищеводных) признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Ее клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов. Экстраэзофагеальные симптомы · бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии Инструментальные исследования эзофагогастродуоденоскопия эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода рентгенологический метод обследования с использованием бария рН - метрия пищевода Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов ((фамотидин, ранитидин)и ингибиторы протонной помпы (Омепрозол, лансопразол, рабепразол и др). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию». Цели лечения: · купирование клинических симптомов · заживление эрозий · предотвращение или устранение осложнений · профилактика рецидивирования. Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Современные подходы амбулаторного ведения больных. Язвенная болезнь (пептическая язва) - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся клинически функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически - нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев с последующим образованием рубца. Этиология и патогенезК основным этиологическим факторам развития пептической язвы относятся Helicobacter pylori (НР), острые и хронические нервно-психические воздействия, алиментарные погрешности и прием некоторых лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Особую роль играют генетическая предрасположенность и ряд заболеваний и синдромов, приводящих к гипоксии и ишемии слизистой оболочки желудка с нарушением ее резистентности. Клиническая картина Язвенная болезнь (пептическая язва) представлена 2 клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки Ведущим симптомом традиционно является болевой. По характеру боли клинически можно предположить локализацию язвы в желудке при наличии ранних болей. Наоборот, ночные и голодные боли характерны для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при язве двенадцатиперстной кишки - в эпигастрии справа от срединной линии. Боли могут быть небольшой интенсивности, тупые, ноющие или носить сверлящий, режущий, схваткообразный характер. При наличии последних требуется дифференциация с синдромом "острого живота". Периодичность болей связана с обострениями язвенной болезни (часто весной или осенью). Характерно уменьшение болевого синдрома после приема антацидов, молока и после еды, часто оно наступает после рвоты. Диспептический синдром представлен типичными симптомами: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита и стула. Изжога встречается у 60-80 % больных, страдающих язвенной болезнью. Она наблюдается не только в период обострения, но может продолжаться в течение ряда лет и носить периодический (сезонный) характер. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли, но не у всех больных эта связь носит выраженный характер. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Отрыжка при язвенной болезни чаще возникает при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки, а ее появление обусловлено недостаточностью кардии и антиперистальтическими движениями желудка. Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она может возникать на высоте болей, принося облегчение больному, поэтому пациенты часто сами вызывают ее для облегчения состояния. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или встречается у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Характерными симптомами кардиальных и субкардиальных язв являются: слабая выраженность болевого синдрома, боли иррадиируют в область сердца, четко связаны с приемом пищи и легко снимаются после приема антацидов; боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием эзофагогастрального рефлюкса; боли часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Особенности язв пилорического канала состоят в том, что они отличаются упорным течением, протекают с характерным болевым синдромом (боли носят приступообразный характер) и редко связаны с приемом пищи. Характерны упорная изжога, чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. При многолетнем рецидивировании язвы пилорического отдела желудка могут осложняться стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечение, перфорация, пенетрация и малигнизация. Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны постоянное рецидивирование заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения. Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение (у 20 % больных). Кровотечение обычно возникает в период обострения и часто угрожает жизни больного. Лабораторное обследование: ОАК (анемия, м.б. лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений лейкоцитоз), копрограмма (синдром вторичной мальабсорбции), диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология). Инструментальные исследования: · эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) Лечение и профилактика Медикаменты, применяемые при лечении пептических язв, можно разделить на 5 групп: ***препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н2-блокаторы гистамина, антисекреторные средства). К ним относятся двууглекислая сода, карбонат кальция, окись магния, трисиликат магния, гидроокись алюминия (альмагель, фосфалюгель, гелюкс-лак, маалокс); циметидин, ранитидин, гастроцепин; ***препараты, улучшающие слизистый барьер желудка (де-нол, трибимол); ***препараты, увеличивающие синтез эндогенных простогландинов (эндопростил); ***антибактериальные и антисептические средства (тетрациклин, амоксициллин, ампициллин, трихопол, фуразолидон ***препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, мотилиум). В лечении язвенной болезни часто используются различные схемы комбинированной терапии (двух-, трех- и четырехкомпонентная), включающие в себя антибактериальные препараты в сочетании с противоязвенными. Профилактика язвенной болезни в целом включает в себя профилактику любых заболеваний пищеварительной системы. Профилактика рецидивов язвенной болезни заключается в динамическом (диспансерном) наблюдении за больными с обязательным осмотром и клинико-эндоскопическим обследованием 2 раза в год. Средние сроки временной нетрудоспособности 1.Язва желудка острая с кровотечением 45-60 дней 2.Язва желудка хроническая (обострение) без кровотечения или прободения 21-25 дней 3. Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или прободения 16-25 дней 4.Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением 20-40 дней 5.Язва двенадцатиперстной кишки хроническая (обострение) без кровотечения или прободения 20-28 дней Функциональные нарушения пищеварения. Синдром раздраженного кишечника. Современные подходы амбулаторного ведения больных. Функциональная диспепсия - симптомокомплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие признаки, при которых не удается выявить органических заболеваний (то есть диспепсия без определенной биохимической или морфологической причины). Синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год. Выделяют четыре возможных варианта СРК:\ - СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации); - СРК с диареей (жидкий или водянистый стул - более 25% случаев, твердый или фрагментированный стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации); - смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - более 25% случаев от всех актов дефекации); - неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК). Этиология 1. Стрессовые ситуации Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику, может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких). 2. Личностные особенности К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном подтверждается в соответствующих исследованиях. 3. Перенесенная кишечная инфекция В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 7-33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni. Клиническая картина Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие. 1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью. 2. Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200 г за сутки, нередко он напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздражением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул. 3. Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома. Синдром селезеночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие: • чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота; • боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча; • сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха; • появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации; • вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья; • скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании). Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей. Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к соlon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера). 4. Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта. 5. Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание. Лабораторные и инструментальные данные 1. Общий анализ крови, мочи — без существенных изменений. 2. Копрологический анализ без существенных патологических признаков, довольно часто обнаруживается большое количество слизи. 3. БАК — без отклонений от нормы. 4. Рентгенологическое исследование толстого кишечника — обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. 5. Ректороманоскопия и колоноскопия, как правило, не выявляют каких либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника. Лечение • исключить травмирующие психику факторы внешней среды, провести лечение больного в санатории, профилактории, а при затяжных и повторных приступах кишечной дискинезии или функциональных расстройств желудка — в стационаре; • при преобладании запоров — диета № 3, богатая пищевыми волокнами: пшеничные, овсяные отруби, добавляемые в суп, ржаной хлеб, гречневая каша, тертая морковь, свекла; противопоказаны пряности, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее молоко, крепкий кофе (см. гл. "Лечение запоров"); • физиотерапевтические и бальнеологические процедуры: аэроионотерапия, гальванический воротник по Щербаку, соллюкс, диатермия, электросон, акупунктура, хвойные ванны, озокеритовые аппликации; • при наличии сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, аллергического энтероколита, дисбактериоза, климакса и др.) — их лечение; • лечение неврозов и депрессии, включая психотерапию, седативные препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля, травы пустырника в суточной дозе — по 1 столовой ложке на 2 стакана кипятка, настаивать 40 мин), принимать по 1/3 стакана 3-4 раза в день, транквилизаторы (диазепам — 5-10 мг или феназепам — 0.25-0.5 мг 2-3 раза в день), антидепрессанты (амитриптилин или азафен — 6.25-12.5 мг 2 раза в день); • при запорах — легкие слабительные средства, масляные клизмы • при спазмах с болевым синдромом — папаверин, но-шпа, препараты белладонны внутрь, при кишечной колике — антихолинергические средства парентерально (атропин 0.1% раствор — 0.5-1.0 мл подкожно). • при доминирующей диарее назначаются противодиарейные средства — имодиум, кальция карбонат, реасек и др. Дискенезии желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. |