Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
22. Гипотиреоз. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы. Недостаток гормонов щитовидной железы вызывает системные изменения в работе организма. Тиреоидные гормоны регулируют энергетический обмен в клетках органов, и их дефицит проявляется в снижении потребления тканями кислорода, уменьшении расхода энергии и переработки энергетических субстратов. При гипотиреозе нарушается синтез различных энергозависимых клеточных ферментов, необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки Классификация: Гипотиреоз делится на три вида- первичный, вторичный и третичный. Первичный в свою очередь подразделяется на субклинический, манифестный, осложненный. При субклиническом ТТГ – повышен, Т4 – в норме или снижен Манифестный ТТГ – повышен, Т4 – снижен Осложненный (тяжелый) ТТГ – повышен, Т4 – снижен Проявления: слабость, зябкость, сонливость, «беспричинная» прибавка массы тела, парестезии, запоры, нарушение менструального цикла (часто меноррагия). При осмотре наблюдается: избыточная масса, плотные отеки локальные или общие вплоть доанасарка (в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит), снижение тембра голоса, сухая и холодная кожа, ломкие волосы, черты лица укрупнены, периорбитальные отеки, сужение глазных щелей, язык с отпечатками зубов. Диагностика: Анализ крови развернутый Биохимический анализ крови Гормоны (Т3, Т4, ТТГ, Анти-Тпо) Узи щитовидной железы (возможно уменьшение объема органа) ЭКГ (возможно снижение вольтажа комплексов QRS, зубцов Т и Р, синусовая брадикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков;) Лечение: Немедикаментозное лечение: Соблюдение рекомендаций врача и правильный прием препаратов позволяет полностью устранить симптомы гипотиреоза. Если же гипотиреоз не лечить, состояние пациента постепенно ухудшается. Медикаментозное лечение: Левотироксин натрия (эутирокс) 50 мг Первая доза (стартовая) 1,8 мкг/кг; с последующим увеличением Левотироксин натрия принимаем утром за 30 мин до еды 1р/д Все последующие дозы увеличение/уменьшение после сдачи анализов на гормоны Т3, Т4, ТТГ, Анти-Тпо. Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме. Врачебно-трудовая экспертиза Сроки: при легкой форме гипотиреоза и проявлениях декомпенсации — 20-30 дн., при среднетяжелой форме — более 1,5 мес. При интеркуррентных инфекциях сроки ВУТ удлиняются, так как гипотиреоз замедляет регресс патологического процесса. Полное восстановление трудоспособности наступает через 4-6 мес, особенно у лиц физического труда. Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются: незначительные нарушения функций организма на фоне адекватной заместительной терапии. Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: умеренные нарушения функций организма на фоне адекватной заместительной терапии. Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: выраженные нарушения функций организма на фоне адекватной заместительной терапии. Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: стойкие значительно выраженные нарушения функций организма на фоне адекватной заместительной терапии. 23. Тиреодиты. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза. Тиреоидит – воспалительное поражение щитовидной железы острого, подострого, хронического, аутоиммунного характера. В основе тиреоидитов может лежать различный механизм и причины возникновения, но всю группу заболеваний объединяет присутствие воспалительного компонента, поражающего тиреоидную ткань. Классификация тиреоидитов по МКБ-10 пересмотра различает следующие виды патологии: острый тиреоидит — инфекционное поражение ткани щитовидки: может приводить к образованию абсцессов (гнойный тиреоидит); подострый тиреоидит — тиреоидит Де Кервена (гигантоклеточный или гранулёматозный тиреоидит); хронический тиреоидит - исключен: аутоиммунный тиреоидит (E06.3) аутоиммунный тиреоидит — болезнь или зоб Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит или лимфоидный зоб); хронический тиреоидит Риделя или зоб Риделя. Чаще всего в практике встречается аутоиммунный тиреодит. Проявления: увеличение массы и объёма щитовидной железы; болевые ощущения разной степени выраженности (усиливаются при пальпации щитовидной железы, кашле) и дискомфорт в проекции щитовидки; нарушение глотания, чувство кома в горле, охриплость голоса. При АИТ помимо всех симптомов характерных для каждого тиреоидита проявляется снижения функции щитовидной железы, тем самым клиника: нижение ЧСС, набор веса, сонливость, зябкость или непереносимость холода, запоры, выпадение волос, тревожные состояния, депрессия, нарушения менструального цикла, слабость, утомляемость. У части больных в начале заболевания возможен переходящий гипертиреоз с соответствующими симптомами (увеличение ЧСС, похудание, бессонница, диарея, раздражительность и т.д.). Диагностика: Гормональный профиль: исследование ТТГ, свТ3, свТ4, антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину Развернутый ОАК УЗИ щитовидной железы для уточнения величины и характера очага поражения Сцинтиграфии щитовидной железы Тонкоигольная пункционная биопсия – по показаниям. Лечение Немедикаментозное лечение Режим: IV Стол: диета №15. Включает пищу, сбалансированную по белкам, жирам и углеводам. Необходимо придерживаться правил здорового питания и ограничивать соленые, копченые, жареные и жирные блюда Лечение острого тиреоидита проводится антибактериальными препаратами. Важно начать терапию до формирования абсцесса. Цефазолин 1,0г *2р/д в/м Тиреоидное средство Левотироксин натрия (эутирокс) 50 мг Первая доза (стартовая) 1,8 мкг/кг; с последующим увеличением. Левотироксин натрия принимаем утром за 30 мин до еды 1р/д. Все последующие дозы увеличение/уменьшение после сдачи анализов на гормоны Т3, Т4, ТТГ, Анти-Тпо. Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ, Т3, Т4. Лечение подострого и хронического тиреоидита проводится гормонами щитовидной железы. При развитии компрессионного синдрома с признаками сдавления структур шеи прибегают к оперативному вмешательству. Специфические тиреоидиты излечиваются проведением терапии основного заболевания. В качестве противовоспалительного и обезболивающего средства используются нестероидные противовоспалительные препараты Ибупрофен 400 мг по 1 таблетке 2р/д. Преднизолон 30-40 мг внутрь после еды 1 раз/сут 24. Железодефицитная анемия. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении Этиология. Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия) Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе) Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста) Алиментарная (нутритивная) Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике. Вследствие нарушения транспорта железа Степень тяжести Легкая (содержание Hb 90-120 г/л) Средняя (содержание Hb 70-89 г/л) Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Диагностика Общий анализ крови (12 параметров) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови Общий анализ мочи УЗИ брюшной полости, почек. Стернальная пункция для дифференциальной диагностики, после консультации гематолога, по показаниям Консультация гематолога Проявления: Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами. Сидеропенический синдром: - изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии). - Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит). - Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи. - Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия Пристрастие к необычным запахам. Извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное. - Сидеропеническая миокардиодистрофия - склонность к тахикардии, гипотонии. - Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера). Немедикаментозное лечение. При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, — 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген. Целесообразен прием кумыса в суточной дозе 0.75-1 л. При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Медикаментозное лечение: Монокомпонентные препараты Ферроглюконат 300 мг по 1 табл 2р/д Комбинированные препараты Актиферин №50 по 1 капсуле 2р/д Сорбифер – дурулес 320 мг по 1 табл 2р/д Феррум Лек по 1 табл * 3р/д Для купирования легкой степени ЖДА: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели. Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 недели. Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 недели; Средняя степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца. Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 1-2 месяца. Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 1-2 месяца; Тяжелая степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца. Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 месяца. Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 месяца. 25. В-12 дефицитная анемия. Диагностика, стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. В12-дефицитная анемия — это заболевание, обусловленное нарушением кроветворения (образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В12. Для В12- дефицитной анемии характерна триада: -поражение крови; Поражение ЖКТ; поражение нервной системы. Анемия проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением.Поражение ЖКТ проявляется анорексией,глосситом, "лакированным" языком. Поражение нервной системы проявляется атаксией, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжёлых случаях клонус и кома. Диагностика: 1. Общий анализ периферической крови: макроцитоз эритроцитов и нормохромия , предшествует появлению анемии, выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, наличие мегалоцитов , снижение количества ретикулоцитов, лейкопения с нейтропенией, гиперсегментация нейтрофилов (1 % гранулоцитов с 6 и более сегментами или 5 % клеток с 5 и более сегментами — ранний признак дефицита В12), умеренная тромбоцитопения, иногда появляются большие тромбоциты. 2. Биохимические исследования крови: значительное увеличение уровня ЛДГ, снижение щелочной фосфатазы. В результате внутри костномозгового гемолиза повышается уровень непрямого билирубина. Сывороточное железо и ферритин, а также костномозговое железо почти всегда увеличены. 3. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: костный мозг гиперклеточный с аномальным мегалобластным эритропоэзом и признаками нарушенного эритропоэза и интрамедуллярного гемолиза, многочисленные гигантские метамиелоциты и палочкоядерные гранулоциты. Лечение 1. Витамин B12 (цианокобаламин) 1 мг в/м или глубоко п/к ежедневно в течение 7–14 дней, затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.) Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 мес, затем последующие 6 мес препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс 10—15 инъекций . Диспансерное наблюдение: Проводится в течение 2 лет. 26. Остеоартроз. Диагностика, стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно- трудовая экспертиза. Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной ткани. Диагностика: На основании жалоб :боль в области пораженного сустава; - усиление боли в положении стоя или при нагрузке. - нарастание боли к концу дня; - наличие «стартовых болей»; - утренняя скованность менее 30 минут Лабораторные исследования: -ОАК при наличии синовита ускорение СОЭ; -БАК (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, тимоловая проба, холестерин, глюкоза, СРБ); СРБ-отр., -РФ (для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом); -отр., Инструментальные исследования: -Рентгенограмма пораженных суставов; ( неравномерное сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты) -УЗИ суставов при наличии синовита; -МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики Лечение: Немедикаментозное лечение: -Режим: II,свободный; -Стол No15. Медикаментозное лечение проводится с рентгенологической стадией -Рентгенологическая стадия I немедикаментозное лечение и НПВП, хондропротекторы; -Рентгенологическая стадия II немедикаментозное лечение, НПВП, хондропротекторы и в/с введение препаратов исскуственнойсиновиальной жидкости курсами; -Рентгенологическая стадия III немедикаментозное лечение, НПВП, хондропротекторы, антидепресанты и в/с введение препаратов исскуственной синовиальной жидкости курсами; -Рентгенологическая стадия IV эндопротезирование пораженного сустава. Диспансерное наблюдение: 1-2 раза в год; -при прогрессирующем течении - консультация травматологов (для решения вопроса необходимости хирургической коррекции). Врачебно трудовая экспертиза Показанные виды и условия труда: больным с остеоартрозом противопоказана работа, связанная со значительным и средней тяжести физическим напряжением (каменщик, бетонщик, лесоруб и др.), вынужденным положением тела или заданный темп работы (арматурщик, электрогазосварщик, рабочий конвейера и др.),тряской, вибрацией, пребыванием на высоте, длительной ходьбой, в неблагоприятных метеоусловиях (кузнец, литейщик, рыбак, рабочий зверобойных промыслов и др.), с постоянным пребыванием на ногах (штукатур-маляр, асфальтировщик, продавец, официант, парикмахер и др.), а также профессии с локальными нагрузками на нижние конечности в виде педалирования (водители, экскаваторщики, крановщики и т. п.). Показания к направлению на МСЭ: -быстро прогрессирующий тип течения остеоартроза (коксартроза, гонартроза), -после радикального хирургического лечения - при условии сохранения не менее, чем умеренных функциональных нарушений, ведущих к ОЖД, -при выраженном нарушении статико-динамической функции, -необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, или при значительном ограничении возможности трудоустройства в связи с умеренным нарушением статико-динамической функции с признаками стойкого ОЖД. |