Экзаменационные вопросы для интернов 6 курса по дисциплине Внутренние болезни в апп
 Скачать 206.65 Kb.
|
|
Лечение. Зависит от формы течения заболевания и должно быть строго индивидуальным. Больным рекомендуют диету с достаточным содержанием белка (до 150 г в сутки), назначают комплекс различных витаминов, гемотрансфузии, по показаниям — антибиотики широкого спектра действия. При сравнительно нетяжелом течении заболевания эффективным оказывается прием салазосульфапиридина, или сульфасалазина (4—6 г в день), или салазопиридазина (1,5—2,0 г в сутки). В более тяжелых случаях для уменьшения воспалительных и иммунных реакций назначают кортикостероидные гормоны (40—60 мг преднизолона в сутки), которые иногда комбинируют с иммунодепрессантами (азатиоприн). При возникновении различных осложнений (перфорация язв, массивные кровотечения и др.), а также при безуспешности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Хронические гепатиты. . Современные подходы амбулаторного ведения больных. Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев без тенденции к улучшению. В отличие от цирроза печени при ХГ не нарушается архитектоника печени. Этиология и патогенез. Выделяют следующие основные группы хронических гепатитов: 1) инфекционные (как исход вирусного гепатита, при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и др.) и паразитарные; 2) токсические — при промышленных, лекарственных, бытовых и пищевых хронических отравлениях гепатотропными ядами (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, атофан, аминазин и др.); 3) токсико-аллергические, обусловленные не только прямым токсическим действием некоторых лекарственных и других гепатотропных химических веществ, но и повышенной чувствительностью к ним клеток печени и всего организма (гепатиты лекарственные, при коллагенозах); 4) обменные вследствие обменных нарушений в печени, связанных с белково-витаминной недостаточностью, при жировой дистрофии иамилоидозе. Клиническая картина. Для хронических гепатитов характерны следующие симптомы: 1) диспепсические явления; 2) желтуха (бывает не во всех случаях); 3) умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки; 4) нарушения функций печени, определяемые лабораторными методами и методом радиогепатографии. Однако клиническая картина и течение каждой клинико-морфологической формы гепатита имеют свои особенности. Хронический доброкачественный гепатит характеризуется стертой клинической картиной. Больных беспокоят чувство тяжести или тупые боли в области правого подреберья, снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка. Желтухи, как правило, не наблюдается или она незначительна. При объективном исследовании выявляется небольшое увеличение печени; поверхность ее гладкая, при пальпации определяется ее умеренно плотный и слегка болезненный край. Селезенка нерезко увеличена. Лабораторные исследования выявляют следующие изменения: содержание билирубина в сыворотке крови чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 17—50 мкмоль/л (1—3 мг%); имеется незначительная гиперглобулинемия, активность ферментов мало изменена или в норме, содержание протромбина в норме или несколько понижено, бромсульфалеиновая проба слабоположительная. Хронический активный гепатит характеризуется выраженными жалобами и объективными признаками. Больных беспокоят слабость, похудание, лихорадка, боли в области правого подреберья, потеря аппетита, тошнота, отрыжка, метеоризм, зуд кожи, желтуха, нередко кровотечения из носа. Печень увеличена, плотная, с острым краем. Селезенка увеличена. Лабораторные исследованиянередко обнаруживают анемию, лейкопению и тромбоцитопению (как проявление гиперспленизма) и увеличенную СОЭ. Функциональные пробы печени значительно изменены: наблюдаются гипербилирубинемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, положительны белково-осадочные пробы, повышена активность трансаминаз, альдолазы и щелочной фосфатазы, снижена активность холинэстеразы. Повышено содержание сывороточного железа, резко снижен протромбиновый индекс, наблюдается задержка экскреции бромсульфалеина. У больных хроническим вирусным гепатитом В в крови обнаруживаются HBsAg и HBeAg, у больных хроническим гепатитом С — антитела к вирусу гепатита С (так называемые анти-HCV). В последние годы широко применяется полимеразная цепная реакция, выявляющая ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С. Пункционная биопсия печени и (при показаниях) лапароскопическое исследование позволяют установить особенности гистологических и макроскопических изменений печени, свойственные этим формам, и провести дифференциальную диагностику с другими ее заболеваниями (цирроз, амилоидоз и пр.). Следует отметить, что иногда гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов выявляет начальные морфологические изменения печени, которые предшествуют появлению клинических и лабораторных признаков хронического гепатита. Для хронического холестатического гепатита в первую очередь характерен синдром холестаза: желтуха (подпеченочная), сильный зуд кожи (за счет задержки выделения и повышения концентрации в крови желчных кислот), гипербилирубинемия, повышение в крови активности щелочной фосфатазы, содержания холестерина; нередко наблюдается стойкая субфебрильная температура; закономерно увеличение СОЭ. Течение. В случае доброкачественного (персистирующего) хронического гепатита течение может быть очень длительным — до 20 лет; обострения возникают редко и только под воздействием сильных провоцирующих факторов. Развитие цирроза печени наблюдается редко. В ряде случаев, особенно под влиянием терапии, возможно полное клиническое излечение с восстановлением морфологической Течение и прогноз при холестатическом гепатите зависят от его этиологии, в частности от возможности устранения препятствия оттоку желчи (при сдавлении общего желчного протока опухолью, его рубцово-воспалительном сужении и др.). Лечение. Основная задача при лечении хронических гепатитов состоит в устранении причин, вызвавших заболевание (полностью исключить употребление алкоголя, а также возможность дальнейшего контакта с различными токсичными веществами и др.).При обострении заболевания лечение должно быть направлено на максимальное щажение печени и повышение способности печеночных клеток к регенерации: постельный режим, диета, по показаниям — противовирусные препараты (интерферон, ламивудин, рибавирин и др.). Хронический пиелонефрит. Современные подходы амбулаторного ведения больных. Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит (pyelonephritis chronica) нередко возникает у больных хроническим пиелитом вследствие перехода воспалительного процесса из почечной лоханки на почечную ткань. Предрасполагает к фиксации инфекции в почечных лоханках и распространению ее на почечную ткань почечнокаменная болезнь. Хронический пиелонефрит чаще всего вызывается условно-патогенной микрофлорой — кишечной палочкой, реже — энтерококком, протеем или другой инфекцией. При распространении инфекции из почечной лоханки на почечную паренхиму вначале поражаются сосочки, затем мозговой и корковый слои почки. Процесс при хроническом пиелонефрите нередко является односторонним, а если охватывает обе почки, то бывает выражен в неодинаковой степени. Клиническая картина. Вовлечение в процесс почечной ткани меняет картину пиелита, сближая ее с таковой при хроническом гломерулонефрите: возникает артериальная гипертензия, постепенно выявляются нарушения концентрационной и азотовыделительной функций почек, затем возникает уремия. Однако в отличие от хронического гломерулонефрита для пиелонефрита характерна односторонность или асимметричность поражения почек, что определяется при ультразвуковом исследовании, внутривенной и ретроградной пиелографии, раздельном исследовании мочи из правой и левой почек, полученной при катетеризации мочеточников, а также раздельном исследовании выделения почками ряда веществ — определений «коэффициентов очищения» (в первую очередь замедляется выделение почкой фенолового красного, снижается коэффициент выделения ПАГ, т. е. довольно рано выявляются признаки поражения дистальных канальцев). Реже, по показаниям, для этих целей применяется радиоизотопное исследование — ренография и сканирование. Для хронического пиелонефрита характерны признаки воспаления почечных лоханок: наличие бактериурии, лейкоцитурии (особенно выявление в осадке мочи особых «активных» лейкоцитов — клеток Штернгеймера—Мальбина). Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи: посев на питательные среды, определение чувствительности бактерий к антибиотикам. Следует помнить, что мочу для исследования, особенно у женщин, следует брать только при катетеризации мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз облегчает также пункционная биопсия почек. В конечный период болезни вследствие вовлечения в процесс значительного количества ткани обеих почек и развития нефросклероза все функциональные пробы почек резко нарушены. Смерть больных в большинстве случаев наступает от уремии. Лечение. Включает воздействие на инфекцию (антибиотики, нитрофурановые препараты), симптоматическую терапию, направленную на борьбу с артериальной гипертензией и азотемией (в конечный период болезни). Экспертиза нетрудоспособности Продолжительность пребывания на больничном листе зависит от тяжести обострений, клинической формы заболевания, распространенности процесса в почках. При неосложнённом обострении хронического пиелонефрита временная нетрудоспсобность составляет 10-14 дней. При среднетяжелом и тяжелом обострении продолжительность нахождения на больничном листе (с учетом стационарного лечения) составляет 30-60 дней, при проведении оперативного лечения – от 1 до 3-4 месяцев. Больным, перенесшим тяжелое обострение хронического пиелонефрита, на ближайший год противопоказан тяжелый труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство проводится через КЭК. Показания для направления на МСЭ: •Непрерывно рецидивирующее течение пиелонефрита в течение 4 месяцев (для решения вопроса о продлении больничного листа или степени стойкой утраты трудоспособности). •При рациональном трудоустройстве, связанном со снижением квалификации. •Злокачественная артериальная гипертензия (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности). •ХПН IIА по С.И. Рябову (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности). Диспансерное наблюдение Осуществляется совместно с нефрологом или урологом (при обструктивном пиелонефрите). Необходимые обследования: •общий анализ мочи 1 раз в 2-3 месяца в течение первого года после обострения, а затем 2 раза в год и обязательно после интеркуррентных инфекций •проба Нечипоренко - с той же частотой •посев мочи - по показаниям •проба по Зимницкому 1раз в год общий анализ крови 2 раза в год ценка скорости клубочковой фильтрации 1 раз в год o УЗИ почек 1 раз в год o обзорная и контрастная урография или радиоизотопная ренография обязательна при первичном обследовании больного, в последующем повторяется при наличии показаний (по рекомендации нефролога или уролога) •Консультации специалистов: - нефролог - 1-2 раза в год - уролог - 1-2 раза в год (при обструктивном пиелонефрите) - гинеколог - 1-2 раза в год •исследование глазного дна (при наличии артериальной гипертензии) 1 раз в год •по показаниям - консультация стоматолога, отоларинголога 17. Хронический гломерулонефрит. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза. Хронический гломерулонефрит - хроническое иммунное воспалительное заболевание почек, протекающийся с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами. Выявить болезнь на ранних стадиях довольно трудно, поскольку долгое время она протекает почти бессимптомно. Более подвержены лица мужского пола в возрасте до 40 лет. ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Кровь в моче — моча цвета «мясных помоев». Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней. Повышение артериального давления. Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда. Повышение температуры тела (редко) Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Прибавка массы тела. Одышка. (Если затрагивать классификацию, как я уже сказала видами являются: Изолированный мочевой синдром: - рецидивирующая и устойчивая гематурия с или без протеинурии - изолированная протеинурия Нефротический синдром Нефритический синдром Также есть международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) - І стадия - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин); - ІІ стадия - СКФ – 89-60 мл/мин; - ІІІ стадия - СКФ – 59-30 мл/мин; - IV стадия - СКФ – 29-15 мл/мин; - V стадия - СКФ – менее 15 мл/мин.) Диагностика: Развернутый ОАК Общий анализ мочи ( наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка. Удельный вес может быть повышен. Биохимический анализ крови (Определение креатинина, мочевины, К, Na, Ca, P, холестерина, сахара в сыворотке крови. Определение общего белка, альбумина, С-реактивного белка). Определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину. Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой. УЗИ почек Радиоизотопная ангиоренография ЭКГ Стратегия лечения Немедикаментозное лечение Диета сбалансированная, №7 стол, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту. Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю. Отказ от курения. Медикаментозное лечение: Нефропротективная терапия в виде антигипертензивных препаратов из группы иАПФ Патогенетическая терапия только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза. иАПФ Эналаприл по 5-20 мг/сут в 1-2 приёма Фозиноприл по 10-20 мг 1 раз в день Диуретики Фуросемид 40 мг 2р/н Глюкокортикостероиды Преднизолон 60 мг в сутки (для рецидива) Метилпреднизолон 0,6 мг 1 раз в день утром, №12 недель Антикоагулянты Гепарин 5 мл (25000ЕД) 2 раза в день в/м по 2,5 мл Диспансеризация – срок наблюдения пожизненно КРИТЕРИИ ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ • Обострение ХГН (протеинурия более 3,0 г/сутки и/или массивная гематурия). Высокая АГ и текущий НС с осложнениями или без них.. • Трудоспособны больные ХГН в период ремиссии, с редкими рецидивами, имеющие изолированные изменения мочи, НС вне обострения (на момент освидетельствования отсутствие отеков), медикаментозно контролируемую АГ I—II степени, при отсутствии значимых осложнений активной терапии (гормоны, цитостатики, плазмаферез) и ведущих синдромов. работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда. Трудоспособность сохраняется при доазотемической и начальной стадии ХПН. 18. Хроническая болезнь почек. Хроническая почечная недостаточность. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза. ХБП — повреждение почек (микроальбуминурия более 30 мг/сут, гематурия) либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. ХБП выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Проявления ХБП: наличие отеков, дизурия, никтурия, головная боль, утомляемость. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП. В стадии ХБП I-III нет видимых признаков. При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки: кожа сухая, бледная, с жёлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты). ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек длящееся в течение месяцев или лет, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний. Диагностика: Лабораторные исследования: 1. общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; 2. Биохимический анализ – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия); 3. Анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия). 4. забор мочи для пробы Кокрофта-Голда (определяет СКФ) |