Про. Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология

• Название: Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология
• Дата: 25.11.2022
• Размер: 2.49 Mb.
• Имя файла: proped_otvety_na_ekz.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #811511
• страница: 21 из 46

55. Шумы сердца, их классификация и семиологичекое значение при различных заболеваниях. Характеристика шумов наполнения, регургитации, изгнания.

Классификация

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:

1) систолические (выслушиваются в период систолы);

2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:

1) внесердечные;

2) внутрисердечные.

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца;

2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты.

Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока илиуменьшении вязкости крови. Если на пути кровотока появляется сужение или резкое расширение кровеносного русла,возникает турбулентный кровоток, вызывающий колебания, которые воспринимаются как

шум. При отсутствии изменения в ширине просветакровеносного русла шум может возникать за счетувеличения скорости кровотока, как это наблюдаетсяпри тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбужде­нии. Уменьшение вязкости крови (например, прианемии) способствует увеличению скорости кровотокаи также может послужить причиной возникновенияшума. Способствуют появлению функциональныхшумов и особенности в строении клапанного аппаратасердца (такие, как аномальное расположение хорд вполостях сердца или их избыточная длина).

Наиболее частой причиной возникновенияорганического шума являются пороки сердца.

Систолический шум возникает в тех случаях, когдаво время систолы кровь, перемещаясь из одногоотдела сердца в другой или из сердца в крупныесосуды, встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозеустья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови изжелудочков на пути кровотока возникает препятствие — сужение сосуда (систолическийшум изгнания). Систолический шум выслушивается также при недостаточности митральногои трехстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолыжелудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное (или трикуспидальное отверстие), т. е. черезузкую щель (систолический шум регургитации).

Диастолический шум возникает в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока ипоявляется в фазе диастолы. Он выслушивается при сужении левого или правогопредсердно-желудочкового отверстия, поскольку при этих пороках кровь во время диастолыпоступает из предсердий в желудочки через имеющееся сужение. Диастолический шумвозникает и при недостаточности клапана аорты или легочного ствола за счет обратногокровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыканиистворок измененного клапана.
Шум наполнения-Диастолический шум при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия обычновыслушивается в период наполнения кровью желудочков сердца на ограниченном участке в области верхушки сердца.

Шум регургитации-Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всеговыслушивается на верхушке сердца; по плотной мышце левого желудочка он можетпроводиться в подмышечную область либо по ходу обратного кровотока из левогожелудочка в левое предсердие — во второе и третье межреберья слева от грудины.

Шум изгнания-Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа отгрудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так какдля этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он можетопределяться при аускультации над всей областью сердца и проводиться в межлопаточноепространство.

56. Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердца и сосудов. Их диагностическое значение.

Для диагностики и выяснения этиологии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют большое значение лабораторные исследования.

Исследование крови.

Диагностика затяжного септического эндокардита значительно облегчается при выявлении лейкопении, анемии (количество гемоглобина уменьшается до 50—80 г/л, эритроцитов — до 2-106—3-106) и гематурии; последняя может носить характер микро-, а иногда и макрогематурии. Кроме, того, при подозрении на затяжной септический эндокардит принято производить посевы крови на питательные среды, а также пользоваться пробой Битторфа — Тушинского, при которой в мазках крови, взятых из мочки уха больного, обнаруживают большое количество эндотелиальных клеток — гистиоцитов.

Хорошо известно, что инфарктам миокарда с первого дня заболевания сопутствует нейтрофильный лейкоцитоз (1-104—-1,2-104 и более) со сдвигом влево, сменяющийся па 3—4-й день высокой СОЭ. Биохимические исследования крови при инфарктах миокарда выявляют высокие цифры альдолазы и трансаминазы.

Для атеросклероза характерна гиперхолестеринемия, а для уточнения сифилитической инфекции необходимо исследовать кровь на реакцию Вассермана.

Перикардиты, как правило, протекают с лейкоцитозом и с повышенными цифрами СОЭ.

При наличии ревматизма (возвратный ревмокардит, эндокардит, васкулит) СОЭ наряду с другими клиническими признаками дает возможность следить за обострением, развитием и течением ревматического процесса; замедление СОЭ обычно свидетельствует об улучшении процесса.

Кроме СОЭ, диагностика ревматизма уточняется формоловой пробой, а также симптомами, свидетельствующими о повышенной проницаемости сосудов.

Исследование мочи.

Здоровый организм выводит мочой около 75-80% введенной с пищей и питьем воды. При недостаточности сердца часть воды не доходит до почек и задерживается в тканях, а суточное количество мочи уменьшается. Кроме того, при функционально недостаточном сердце наблюдается никтурия, т. е. выделение мочи в значительном количестве и ночью.
57. ФКГ. Принцип метода. Анализ фонокардиограммы.

Фонокардиография — метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце приего деятельности. Она является существенным дополнением к аускультации сердца, так какпозволяет регистрировать звуки, которые не воспринимаются человеческим ухом.

При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие в сердце, регистрируются ввиде кривой — фонокардиограммы (ФКГ) с помощью аппарата—фонокардиографа. Онсостоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующегоустройства.

Микрофон воспринимает звуковые колебания и превращает их в электрические сигналы.Последние усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, которые позволяютотдельно регистрировать звуковые колебания определенной частоты: низко-, средне- ивысокочастотные. Далее колебания определенной частоты передаются в регистрирующееустройство, где они записываются в виде кривой на бумаге.

ФКГ регистрируется в условиях полной тишины, в лежачем положении больного, призадержке дыхания в фазе выдоха. Микрофон поочередно ставят в те точки на груднойклетке, где обычно выслушиваются клапаны сердца при аускультации, и добавочно в техточках грудной клетки, где звуковые явления выражены наиболее отчетливо. Анализ ФКГ идиагностическое заключение по ней проводят только с учетом аускультативных данных. Дляправильной трактовки ФКГ одновременно с ней синхронно записывают ЭКГ.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний, отражающих I и II тоны сердца, между которымирасполагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузе (рис.61). Во время диастолической паузы иногда регистрируются колебания, обусловленные III иIV тонами сердца.

Тон I представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубцаQ синхроннозаписанной ЭКГ. Частота его колебаний составляет 70—150 Гц. Начальные колебания I тонанизкой амплитуды связаны с систолой предсердий. Основная, центральная, часть I тонапредставлена двумя — тремя колебаниями высокой амплитуды, которые определяются науровне зубцаS и соответствуют колебаниям закрытых предсердно-желудочковых клапанов.Вслед за основной частью I тона регистрируются дополнительные колебания более низкойамплитуды, обусловленные вибрацией миокарда и сосудистым компонентом. Интенсивностьзвука и, в частности, тона определяется амплитудой колебаний.

Амплитуда I тона наиболее высока у верхушки сердца, где она в 1 V2—2 раза превышаетамплитуду II тона; на основании сердца амплитуда I тона может быть очень небольшой. Приоценке I тона у верхушки сердца обращают внимание, насколько центральная его частьотстает от зубцаQ синхронно записанной ЭКГ. В норме этот интервалQ — I тон непревышает 0,04—0,06 с. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочкови закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (например,при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, и интервалQ — I тонвозрастает.

Тон II представлен группой колебаний, появляющихся у окончания зубца Г синхроннойЭКГ. Частота его колебаний находится в пределах 70—150 Гц. Первые более высокиеколебания соответствуют закрытию аортального клапана, а следующие за ними, болеенизкой амплитуды, обусловлены закрытием клапана легочного ствола. Амплитуда II тонанаиболее высока у основания сердца, где она превышает амплитуду I тона.

ФКГ оказывает большую помощь в диагностике многих заболеваний сердечно-сосудистойсистемы и в первую очередь пороков сердца. Она позволяет уточнить и дополнить данныеаускультации. Это особенно важно при тахикардии, аритмиях, когда с помощью однойаускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возникли те или иные звуковыеявления.
58. Физиологические основы ЭКГ. Нормальная электрокардиограмма - анализ основных зубцов и интервалов.

Образование зубцов на ЭКГ согласно теории сердечного диполя можно с достаточной степенью условности представить следующим образом.
В покое мышечное волокно находится в состоянии поляризации: на внутренней поверхности клеточной мембраны имеется отрицательный заряд, а на наружной — положительный (рис. 24,Л). При этом на поверхности волокна разность потенциалов отсутствует, и электрод, располагающийся со стороны его эпикардиального "торца" и соединенный с положительным полюсом гальванометра, регистрирует прямую, так называемую изоэлектрическую, линию (изолинию).
При раздражении мембраны происходит возбуждение клетки — ее деполяризация, обусловленная быстрым током Na + внутрь клетки. В результате на внутренней поверхности клеточной мембраны в очаге возбуждения возникает положительный заряд, а на наружной — отрицательный. Между соседними положительными и отрицательными участками поверхности клеточной мембраны возникает разность потенциалов. Таким образом, мышечное волокно превращается в элементарный диполь с положительным полюсом, обращенным к положительному электроду. При перемещении положительных зарядов к положительному электроду вследствие распространения процесса деполяризации в направлении от эндокарда к эпикарду гальванометр регистрирует отклонение сигнала кверху от изолинии. Это отклонение дает начало направленному кверху, то есть положительному, зубцу ЭКГ. Так как сила заряда обратнопропорциональна квадрату расстояния, при приближении положительного заряда к электроду амплитуда положительного отклонения (зубца) резко возрастает (рис.24,В,Г). Когда процесс деполяризации охватывает все мышечное волокно, разность потенциалов на поверхности клеточной мембраны становится равной 0, ток исчезает, и положительное отклонение возвращается к изолинии (рис. 24,Д). Таким образом, на ЭКГ образуется зубец R . Изолиния регистрируется на протяжении всего времени, пока состояние деполяризации клетки сохраняется (рис. 24,£).
В отличие от поперечно-полосатой мускулатуры, в миокарде процесс реполяризации начинается с того участка, где закончился процесс деполяризации, то есть со стороны эпикарда, и постепенно распространяется по направлению к эндокарду. Поскольку в результате реполяризации об ращенный к эпикарду участок поверхности клеточной мембраны приобретает положительный заряд, образующийся диполь не меняет своей ори ентации (ряс.24,Ж). Таким образом, на положительный электрод действует положительный заряд, который находится в максимальной близости к нему, в связи с чем гальванометр регистрирует резкое отклонение кривой кверху от изолинии - образуется положительный зубец, так называемый зубец Т. Поскольку при реполяризации возникает меньшая электродвижущая сила, чем при деполяризация, амплитуда зубца Т меньше, чем зубца R . По мере распространения реполяризации вдоль мышечного волокна расстояние от положительного заряда до электрода увеличивается, и величина отклонения кверху регистрируемой кривой постепенно уменьшается (рис. 24,3,И). Наконец, процесс реполяризации заканчивается, разность потенциалов на поверхности клеточной мембраны становится равной 0, и кривая возвращается к изолинии (рис.24, А). Так как реполя- ризация длится дольше, чем деполяризация, зубец Т шире, чем зубец R .
Каждое возбужденное мышечное волокно можно представить как эле ментарный диполь, вызывающий возникновение элементарной электродвижущей силы. При суммировании векторов возбуждения всех этих диполей в каждый данный момент времени можно подучить суммарный вектор электродвижущей силы сердца. Он меняет свое направление и величину на протяжении чередующихся фаз деполяризации и реполяризации, составляющих сердечный цикл, и распространяется на поверхность тела, где может быть зарегистрирован в виде ЭКГ.

. На ЭКГздоровых людей различают следующие элементы:

1. 
   Положительные зубцы Р,R и Т, отрицательные зубцыQ иS; непостоянныйположительный зубецU.
   
2. 
   ИнтервалыР— Q, S—Т, Т—Р иR — R.
   
3. 
   КомплексыQRSиQRST.
   

Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.


В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что наЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубцаР обусловлен в основномвозбуждением правого предсердия, нисходящий— левого предсердия. Величина этого зубцаневелика, в норме его амплитуда не превышает 1—2 мм, продолжительность составляет 0,08—0,10 с.

За зубцомР следует отрезок прямой линии до зубцаQ. Это интервалР—Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердийдо начала возбуждения желудочков, т. е. включает и время распространения импульса попредсердиям, и его физиологическую задержку в предсердно-желудочковом узле.Нормальная продолжительность интервалаР—Q: 0,12—0,18 с (до 0,20 с).

При возбуждении желудочков записывается комплексQRS, величина его зубцоввариабельна и в различных отведениях выражена неодинаково. ПродолжительностькомплексаQRS, измеряемая от начала зубцаQ (или зубцаR, еслиQ не выражен) до концазубца S, составляет 0,06—0,10 с и отражает время внутрижелудочковой проводимости.Первый зубец этого комплекса — отрицательный зубецQ — соответствует возбуждениюмежжелудочковой перегородки. Его амплитуда невелика и в норме не превышает ¼ амплитуды зубцаR; продолжительность зубцаQ составляет не более 0,03 с. ЗубецQ на ЭКГможет не регистрироваться.

ЗубецR соответствует почти полному охвату возбуждениемобоих желудочков. Он является самым высоким зубцом желудочкового комплекса, егоамплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном охвате желудочков возбуждениемзаписывается отрицательный зубецS, чаще небольшой величины, не превышающий 6 мм (всреднем 2,5 мм). Иногда зубецS на ЭКГ не выражен.

В момент полной деполяризациимиокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается, как правило,прямая линия: интервалS—Т. Продолжительность этого интервала широко варьирует взависимости от частоты сердечного ритма; смещение интервалаS—Т от изоэлектрическойлинии в норме не превышает 1 мм.

Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков.Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленнуюверхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда его колеблется в пределах 2,5—6,0мм, продолжительность составляет 0,12— 0,16 с.

Иногда после зубца Т через 0,02—0,04 с регистрируется небольшой положительный зубецU, амплитуда которого редко превышает 1 мм, а продолжительность составляет 0,09—0,16 с.О происхождении зубцаU до сих пор нет единого мнения.

Интервал Q—Т (комплексQRST) отражает время возбуждения и восстановления миокардажелудочков, т. е. соответствует электрической систоле желудочков. Он измеряется от началазубцаQ (или зубцаR, еслиQ отсутствует) до конца зубца Т. Его продолжительность зависитот частоты сердечного ритма; при учащении интервалQ—Т укорачивается.

Интервал Т—Р (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолусердца. Он располагается на изоэлектрической линии, так как токи действия в этот моментотсутствуют. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма: чем режеритм, тем интервал Т—Р длиннее.

Последний интервалR—R представляет собой расстояние между вершинами двухсоседних зубцовR. Он соответствует времени одного сердечного цикла, длительностькоторого также определяется частотой ритма.