Про. Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология

• Название: Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология
• Дата: 25.11.2022
• Размер: 2.49 Mb.
• Имя файла: proped_otvety_na_ekz.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #811511
• страница: 22 из 46

59.Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов.

Эхокардиография — важнейший современный метод исследования сердца, основанный наиспользовании импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца(клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и др.)

Эхокардиография применяется для для изучения структуры самого сердца и окружающих его тканей, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца.

Показания к назначению исследования:

1. Продолжительная гипертония или гипотония.

2. Появление у пациента отдышки даже без физической нагрузки, что является признаком сердечной недостаточности.

3. Ишемия.

4. Воспалительное заболевание сердца – миокардит, перикардит, эндокардит.

5. Пороки сердца как приобретенные, так и врожденные.

6. Подозрения на тромбы в сердце,

7. Подозрение на патологию крупных сердечных сосудов, таких как аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии.

8. Боль невыясненной этиологии в области сердца.

9. Шумы в сердце, нарушения сердечного ритма.
При исследовании сердца и сосудов обычно используют три режима работы прибора.
М-модальный режим (одномерная эхокардиография) позволяет составить представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч, не меняющий своего направления.
В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или иной структуры сердца до эхокардиографического датчика, а по горизонтальной оси - время. Луч последовательно пересекает грудную стенку, переднюю стенку ПЖ, МЖП, переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку ЛЖ. На границе этих структур с кровью происходит частичное отражение УЗ-сигнала, которое регистрируется тем же датчиком и преобразуется ни экране дисплея в светящиеся точки различной яркости. Временная развертка этих движущихся точек дает возможность наблюдать (визуализировать) изменение положения структур сердца по отношению к УЗ-датчику во время сердечного цикла.
В-режим (двухмерная эхокардиография, или секторальное сканирование) позволяет получить на экране плоскостное двухмерное изображение сердца, на котором хорошо видно взаимное расположение отдельных структур сердца. В так называемых осцилляторных датчиках это достигается путем быстрого изменения направления ультразвукового луча в пределах определенного сектора.

Допплеровский режим исследования (допплер-эхокардиография) используется обычно для качественной и количественной характеристики внутрисердечных и внутрисосудистых потоков крови и позволяет по величине так называемого допплеровского сдвига частот зарегист­рировать изменение во времени скорости движения исследуемого объекта.
60.Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии.

Методикаобычного рентгенологического исследования включает рентгеноскопию и рентгенографию.Рентгенологическое исследование проводят в прямой проекции, когда больнойрасполагается лицом к экрану и спиной к рентгеновской трубке, и в косых положениях,когда он становится к экрану под углом 45° сначала правым плечом вперед, а затем —левым. В прямой проекции контуры сердечно-сосудистой тени представлены в виде выпуклыхкнаружи дуг (рис. 63, а). Справа верхняя уплощенная дуга образована сосудами — аортой иверхней полой веной, нижняя дуга — правым предсердием. Слева верхняя дуга образованааортой, следующая за ней — легочным стволом и левой легочной артерией, ниже на контурвыходит ушко левого предсердия, еще ниже — левый желудочек. Форма сердечно­сосудистой тени зависит от телосложения больного и расположения сердца в грудной клет­ке. У гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы сердце занимает болеегоризонтальное, чем у нормостеников, поперечное положение, такое расположение сердцаназывают лежачим. . У астеников и лиц с низким стоянием диафрагмы сердце располагаетсяболее вертикально, занимает более срединное положение,(«висячее сердце»).

Оценивая конфигурацию сердечно-сосудистой тени в прямой проекции, обращаютвнимание на величину угла, образуемого по левому контуру сосудистым пучком и теньюсердца. Этот угол носит название «талии» сердца. Он становится более четким приувеличении левого желудочка, а так как оно особенно выражено при пороках аортальногоклапана, такая конфигурация сердца с подчеркнутой «талией» носит название аортальной. При пороках митрального клапана увеличивается левое предсердие и повышается давление влегочной артерии: в связи с этим вторая и третья дуги левого контура, образованные ле­гочным стволом, левой легочной артерией и ушком левого предсердия, начинают выбухать,«талия» сердца сглаживается. Такая конфигурация называется митральной.

В первом (или правом переднем) косом положении (см. рис. 63, б) передний контуробразован восходящим отделом аорты, легочным конусом, правым и левым желудочками.Задний контур сердечно-сосудистой тени образован аортой, левым предсердием и правымпредсердием. У здоровых людей в этом положении определяется полоса просветлениямежду тенью позвоночника и сердечно-сосудистой тенью шириной 2—3 см (так называемоеретрокардиальное пространство).

Во втором (или левом переднем) косом положении (см. рис. 63, в) передний контурсердечно-сосудистой тени образован верхней полой веной, восходящим отделом аорты,правым предсердием и правым желудочком. Задний контур образован нисходящим отделомаорты, левым предсердием и левым желудочком. В норме задний контур сердечной тени ненаслаивается на тень позвоночника.

При рентгенологическом исследовании обращают внимание также на характер и глубинусокращений различных отделов сердца. Глубина сокращений отражает сократительнуюспособность миокарда. Далее смотрят, соответствует ли смещение сердечного контура фазамсердечной деятельности. Во время систолы сердечный контур смещается в медиальномнаправлении, в период диастолы — в латеральном. Если же на каком-то участке сердечногоконтура во время систолы наблюдается смещение его не в медиальном, а в латеральномнаправлении, говорят о парадоксальной пульсации, которая наблюдается при аневризмесердца.

Ангиография, метод рентгенологического исследования кровеносных сосудов различных органов с введением в них контрастных (дающих резкую тень и безвредных для организма) веществ. А. применяется для изучения кровоснабжения и выявления заболеваний как самих сосудов, так и окружающих их тканей.

Ангиокардиография — метод рентгенологического исследования, позволяющийполучить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения вних специального контрастного вещества. Различают венозную ангиокардиографию и селективную ангиокардиографию.

При венозной ангиокардиографии в периферическую вену вводят контрастное вещество(кардиотраст, диотраст и др.) и делают серию рентгеновских снимков, регистрирующихпопадание этого вещества в правые отделы сердца и сосуды малого круга кровообращения.Левые отделы сердца при этом исследовании контрастируются плохо из-за большой степениразведения контрастного вещества в полостях сердца и сосудах малого круга.

Приселективнойангиокардиографии контрастное вещество вводят через зонднепосредственно в правые или левые отделы сердца. Благодаряэтому достигается лучшее контрастирование изучаемых отделов сердца или сосудов применьшем количестве вводимого контрастного вещества.
61. Ревматизм. Этиология, патогенез. Симптоматология ревматического полиартрита, ревматического эндомиокардита. Диагностические критерии ревматизма. Клиническая и лабораторная диагностика.
Ревматизм (rheumatismus) — системное инфекционно-аллергическое воспалительноезаболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистойсистемы и частым вовлечением в процесс суставов, серозных оболочек, кожи, центральнойнервной системы.
Этиология и патогенез. В настоящее время считают, что возбудителем ревматизмаявляется бета-гемолитический стрептококк группы А.

Развитие заболевания представляетсяследующим образом. У большинства лиц, подвергшихся воздействию стрептококковойинфекции, возникает устойчивый иммунитет. У 2— 3% людей в связи со слабостьюзащитных механизмов (вероятно, врожденных) такого иммунитета не создается, апроисходит сенсибилизация организма антигенами стрептококка. При повторном внедрениив организм инфекции возникает сложный иммунный ответ на различные антигены (в томчисле ферменты) стрептококка в виде реакций преимущественно гиперчувствительности за­медленного типа (ГЗТ). В развитии ревматизма большое значение имеют аутоиммунныепроцессы: поврежденная соединительная ткань приобретает антигенные свойства,образуются аутоантигены (вторичные антигены), вызывающие образование агрессивныхаутоантител. Они поражают не только уже измененную под влиянием первичного антигенасоединительную ткань, но и совершенно не измененную ткань, что значительно углубляетпатологический процесс. Повторная инфекция, охлаждение, стрессовые воздействия вызываютновое образование аутоантигенов и аутоантител, как бы закрепляя таким образомпатологическую реакцию нарушенного иммунитета, и создают патогенетическую основу длярецидивирующего прогрессирующего течения болезни.
. Как правило, заболевание развивается через 1—2нед после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит). Вбольшинстве случаев появляются субфебрильная температура, слабость, потливость.Позднее (через 1—3 нед) к этим симптомам присоединяются новые, указывающие напоражение сердца. Больные жалуются на сердцебиения и ощущение перебоев в работесердца, чувство тяжести или боли в области сердца, одышку. Нередко это сочетается сжалобами на боли в суставах, преимущественно крупных, но поражение сердца может бытьединственным клиническим проявлением ревматизма. Реже заболевание начинается остро сревматического полиартрита. Появляется ремиттирующая лихорадка (38—39 °С), котораясопровождается общей слабостью, разбитостью, потливостью; могут наблюдаться носовыекровотечения. Появляются боли в суставах: голеностопных, коленных, плечевых, локтевых,кистей и стоп. Характерны множественность, симметричность поражений суставов и ихлетучесть: боли исчезают в одних суставах и появляются в других. Пораженные суставыприпухают, отмечается их отечность; кожа над ними краснеет, становится горячей на ощупь.Движения в пораженных суставах резко ограничены. Ревматический полиартрит обычнопротекает доброкачественно; через несколько дней острые воспалительные явления стихают,хотя нерезкие боли в суставах могут оставаться длительное время.
Симптомы поражения сердца появляются через 1—3 нед от начала заболевания. Больныежалуются на сердцебиения и ощущение перебоев, чувство тяжести или боли в областисердца, одышку при незначительной физической нагрузке. При объективном исследовании уних можно обнаружить увеличение размеров сердца, ослабление тонов, особенно I; прирезком поражении миокарда появляется ритм галопа. У верхушки сердца выслушиваетсямягкий систолический шум, связанный с относительной недостаточностью левогопредсердно-желудочкового (митрального) клапана или поражением папиллярных мышц.Пульс малый, мягкий, нередко наблюдаются тахикардия, аритмия. Артериальное давлениеобычно понижено. При тяжелых диффузных миокардитах быстро развиваетсянедостаточность кровообращения. При благоприятном исходе развиваетсямиокардитический кардиосклероз.

Ревматический миокардит обычно сочетается с ревматическим эндокардитом(ревмокардит). В начале заболевания преобладают симптомы миокардита. В дальнейшемформирование порока сердца будет свидетельствовать о наличии эндокардита. На раннихстадиях заболевания об эндокардите свидетельствует более грубый, чем при миокардите,систолический шум, звучность которого возрастает после физической нагрузки; иногда онстановится музыкальным. Может появиться и диастолический шум, происхождениекоторого, по-видимому, связано с наложением тромботических масс на створках клапана,вызывающих завихрения крови при ее движении из предсердия в желудочек. Этитромботические наложения на клапанах, отрываясь, могут стать источником эмболии вразличные органы и причиной инфарктов (например, почек, селезенки). При эндокардитенаиболее часто поражается левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан, затемаортальный, реже правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан.

При тяжелом течении ревматизма поражение миокарда и эндокарда может сочетаться сревматическим перикардитом, при котором в воспалительный процесс вовлекаются всеоболочки сердца (панкардит). Перикардит может быть сухим или экссудативным.

Кроме того, при ревматизме могут поражаться серозные оболочки, кожа, легкие, почки,печень, нервная система.

При осмотре больных в активной фазе ревматизма обращают внимание на бледностькожных покровов, даже при высокой температуре, и повышенную потливость. У некоторыхбольных на коже груди, живота, шеи, лица появляется кольцевидная эритема — высыпанияв виде бледно-розовых колец, безболезненных и не возвышающихся над кожей. В другихслучаях наблюдается узловатая эритема — ограниченное уплотнение участков кожи темно-красного цвета величиной от горошины до сливы, которые располагаются обычно на нижнихконечностях. Иногда при значительной проницаемости капилляров появляются мелкиекожные кровоизлияния. Изредка в подкожной клетчатке можно прощупать ревматические подкожные узелки — плотные безболезненные образования величиной от просяного зернадо фасоли, чаще всего на разгибательных поверхностях суставов, по ходу сухожилий, взатылочной области.

Поражения легких при ревматизме наблюдаются редко и проявляются специфическойревматической пневмонией. Более часто встречаются плевриты, сухие или экссудативные.

Органы пищеварения при ревматизме поражаются сравнительно редко. Иногдапоявляются острые боли в животе (абдоминальный синдром), связанные с ревматическим перитонитом, которые чаще бывают у детей. В ряде случаев поражается печень{ревматический гепатит). Довольно часто выявляют изменения почек: в моче находятбелок, эритроциты и др., что объясняется поражением сосудов почек, реже — развитиемнефрита.

При ревматизме нередко страдает нервная система. Это обычно обусловленоревматическим васкулитом, сопровождающимся мелкими кровоизлияниями, тромбозамимелких мозговых сосудов. Наиболее частой формой поражения нервной системы являетсямалая хорея. Она встречается преимущественно у детей, чаще у девочек. Проявляетсягиперкинезами (насильственные движения конечностей, туловища, мышц лица, гримасы),гипотонией, мышечной слабостью, эмоциональной лабильностью.

Диагностировать ревматизм помогает рядлабораторных исследований. Для острой фазы ревматизма характерен умеренныйлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ всегда увеличена. Характерна диспротеинемия.На протеинограмме отмечается нарастание а₂-глобулиновой и у-глобулиновой фракций;повышается содержание фибриногена до 0,6—1% (в норме не выше 0,4%). В кровипоявляется С-реактивный белок, отсутствующий у здоровых людей; повышается уровень мукопротеинов. Значительно возрастают титры антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы.

На ЭКГ часто находят нарушения проводимости, особенно атриовентрикулярную блокадуI—II степени, экстрасистолию и другие нарушения ритма, снижение вольтажа зубцов ЭКГ.Нарушение трофики сердечной мышцы в связи с воспалительным ее поражением можетприводить к изменению зубца Г и снижению сегментаS—Т. ФКГ отражает свойственныеревмокардиту изменения тонов, регистрирует появление шумов.

62. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Современные диагностические критерии. Симптоматология.

Септический (инфекционный) эндокардит — общее тяжелоезаболевание, при котором на фоне септического состояния происходит воспалительноепоражение эндокарда с изъязвлением клапанов сердца. По течению болезни различаютострый (как одно из проявлений острого сепсиса) и подострыш септический эндокардит.

Этиология и патогенез. Подострый септический эндокардитчаще всего вызывается зеленящим стрептококком, реже энтерококком, белым илизолотистым стафилококком. В большинстве случаев подострый септический эндокардитразвивается на клапанах, измененных ревматическим процессом, а также при врожденныхпороках сердца. Полагают, что нарушение гемодинамики при пороках сердца вызываетмикротравму клапанов, которая способствует изменению эндокарда, особенно по линиисоприкосновения клапанных створок. Развитию болезни способствуют причины,ослабляющие иммунобиологические реакции организма.

Клиническая картина. Симптомы болезни в основном обусловлены токсемией ибактериемией. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, одышку. Какправило, вначале имеется субфебрильная лихорадка, на фоне которой нередко возникают нерегулярные подъемы температуры до 39°С и выше. Кожа и видимые слизистые оболочкибледные из-за развития анемии и характерной для этого заболевания недостаточностиклапана аорты. На сгибательнойповерхности локтя и дистальнее появляются множественные петехии. В большинствеслучаев пальцы больных приобретают вид барабанных палочек, а ногти — часовых стекол.

При исследовании сердца у большинства больных обнаруживаются аускультативныепризнаки приобретенного или врожденного порока сердца. С возникновением эндокардитапоявляются функциональные шумы. Наиболее часто поражаются створки клапана аорты,поэтому развиваются признаки его недостаточности, а при поражении митрального клапана— симптомы митральной недостаточности.

Для подострого септического эндокардита характерны эмболии, обусловленныераспадающимися тромботическими наложениями на створках клапана сердца, в сосудыселезенки, почек, мозга, с образованием инфарктов этих органов. Наблюдается увеличениеселезенки. Характерно длязаболевания развитие диффузного гломерулонефрита,которые протекают с протеинурией, гематурией, цилиндрурией; у части больныхотмечается повышение артериального давления. У больных появляется анемиягипохромного типа, отмечается резкое повышение СОЭ. Числоэозинофилов уменьшено, отмечается склонность к моноцитозу и гистиоцитозу При биохимическом исследовании крови обнаруживаютдиспротеинемию. При посеве крови можно обнаружить возбудителей бо­лезни.

Применение эхокардиографического исследования дает возможность определить нетолько поражение клапанов, но и обнаружить на них тромботическиеотложения, что подтверждает диагноз.