Про. Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология

• Название: Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология
• Дата: 25.11.2022
• Размер: 2.49 Mb.
• Имя файла: proped_otvety_na_ekz.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #811511
• страница: 34 из 46

114. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиническая картина, течение и осложнения.

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в желч­ном пузыре или, реже, в желчных протоках.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат нарушения обмена веществ, в пер­вую очередь липидов (холестерина), а также кальция, билирубина, а образование камней яв­ляется следствием этих нарушений; играют роль также инфекция и застой желчи.

Существенными факторами, приводящими к застою желчи,являются атония желчного пузыря и протоков, анатомические изменения желчных ходов (пе­регибы, спайки, рубцы), а также различные причины, нарушающие опорожнение желчногопузыря: повышение внутрибрюшного давления (во время беременности и др.), опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи идр.

Несомненное значение имеет и наследственное предрасположение. Избы­точное употребление богатой жирами пищи, повышенная калорийность рациона приводят кгиперхолестеринемии и также способствуют образованию желчных камней.

Клиническая картина. Наиболее характерным для желчнокаменной болезни симптомомявляется приступ болей в правом подреберье — так называемая желчная, или печеночная,колика. Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают всеправое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или подложечнойобласти. Боли очень сильные, режущие, раздирающие и бывают настолько жестокими, чтотребуют применения различных болеутоляющих средств. Больные стонут, мечутся в посте­ли, не находя удобного положения. Боли имеют характерную иррадиацию вверх, вправо икзади, в правое плечо, шею, челюсть и под правую лопатку. Иногда боли иррадиируют в об­ласть сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Рефлекторныммеханизмом объясняется и лихорадка, которая нередко сопровождает приступ и с его окон­чанием исчезает. Если лихорадка сохраняется дольше, значит, она связана с воспалительнымпроцессом, осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастаю­щим лейкоцитозом, увеличением СОЭ и резким нарушением общего состояния больного.

При осмотре больного иногда можно отметить ожирение и ксантоматозные бляшки (от­ложения холестерина) на верхних веках, реже — на других участках кожи. Живот вздут, приповерхностной пальпации определяются напряжение передней брюшной стенки, особенно вобласти правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. После стиханияболей, когда мышечное напряжение проходит, удается прощупать болезненный край печени,а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного эластичного тела.
Течение и осложнения. Желчнокаменная болезнь протекает очень разнообразно. Неослож-ненная желчнокаменная болезнь редко может проявиться всего лишь единственным присту­пом желчной колики. Чаще, однако, возникают повторные приступы, которые следуют либоодин за другим с небольшими промежутками, либо повторяются 1—2 раза в год и реже. Из­вестны редкие случаи спонтанного выздоровления, когда желчная колика заканчивается вы­ходом мелкого камня в просвет кишечника. При длительном течении желчнокаменной бо­лезни обычно присоединяется инфекция, осложняющая течение основного заболеваниясимптомами холецистита или холангита. Одним из осложнений болезни является закупоркашейки желчного пузыря, которая может привести к его водянке (hydrops vesicae fellae). Заку­порка проявляется резчайшим болевым приступом, после которого, спустя несколько недель,удается прощупать значительно увеличенный, эластичный, дающий зы1бление безболезнен­ный желчный пузырь. При отсутствии сращений с соседними органами (в результате перихо-лецистита) он довольно легко смещается вместе с печенью при глубоком дыхании, а такжепри пальпации.

В случае водянки желчного пузыря его содержимым является слегка желтоватая или блед­ная жидкость, так называемая белая желчь, которая образуется вследствие всасывания эле­ментов желчи стенкой желчного пузыря и выделения его слизистой оболочкой серозного вы­пота. Если присоединяется инфекция, то развивается эмпиема желчного пузыря, и состояниебольного резко ухудшается: появляется озноб, высокая температура, возобновляются боли вправом подреберье. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь он может постепенно сморщиваться,стенка его склерозируется.

Закупорка общего желчного протока возникает при попадании камней из желчного пузы­ря в общий желчный проток (как правило, камни задерживаются перед сфинктером печеноч-но-поджелудочной ампулы); при этом спустя непродолжительное время после стихания бо­лей развивается желтуха механического типа. Полная закупорка общего желчного протокавозникает, когда наряду с наличием камня выражены спазм и воспалительный отек слизи­стой оболочки протока (холангит), препятствующие оттоку желчи. Желчный пузырь, какправило, не увеличивается, несмотря на застой, так как стенки его часто бывают измененывследствие сопутствующего воспалительного процесса и утрачивают способность растяги­ваться (симптом Курвуазье—Терье отрицательный).

При передвижении камней из более узкой в более расширенную часть общего желчногопротока, их задержке в этой части (так называемые вентильные, или клапанные, камни) илипри временном расслаблении его стенок периодически создаются условия для оттока желчив двенадцатиперстную кишку; в этих случаях интенсивность желтухи периодически то уси­ливается, то ослабевает; соответственно изменяется и окраска испражнений.

К осложнениям также относится перфорация желчного пузыря (реже — общего желчногопротока) с развитием наружных или внутренних пузырно-кишечных ходов, а в некоторыхслучаях и желчного перитонита. Длительное наличие камней в желчном протоке может при­вести к раку желчного пузыря, а при длительной закупорке общего желчного протока, сопро­вождающейся застоем желчи и инфекцией желчных путей, нередко развивается билиарный(холестатический) цирроз печени.

115. Холециститы (острый и хронический). Этиология, патогенез. Симптоматология и диагностика.

Холецистит— воспаление желчного пузыря. Это заболевание весьма рас­пространено, чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении холецистита наибольшее значение имеют раз­личные инфекции, аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря при за­брасывании в него сока поджелудочной железы, глистная инвазия (аскариды). В последнеевремя доказана возможность вирусной (вирусы гепатитов) этиологии холецистита.

Предрасполагает к возникновению холецистита застой желчи в желчном пузыре; его при­чиной могут быть желчные камни, дискинезии желчные путей (под влиянием различныхпсихоэмоциональных моментов, расстройств функции эндокринной и вегетативной нервнойсистем, многочисленных нервных рефлексов со стороны патологически измененных органовпищеварительной системы и др.), анатомические особенности строения желчного пузыря ижелчных протоков, опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни,редкие приемы пищи, привычные запоры и др. Выделяют острые и хронические холецисти­ты.

Острый холецистит

Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли вобласти правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота,иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они мо­гут напоминать желчную колику, однако обышно носят менее выраженный характер и про­должаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени.Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой небольшим количеством желчи. Боли воз­никают в результате воспалительного поражения стенки и серозной оболочки желчного пу­зыря и растяжения покрывающей его брюшины. Обычно отмечаются повышение температу­ры: тела (до 38°С и даже до 40°С), озноб. Иногда бывают небольшая желтуха в результатевоспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттокажелчи. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, передняя стенка ограниченно по­движна или выключена из дыхания.

При поверхностной пальпации отмечаются вначале местное, а затем и распространенноенапряжение брюшной стенки, резкая болезненность в области правого подреберья. Крометого, при остром холецистите можно выявить ряд симптомов: симптом Захарьина (резкаяболь при поколачивании или надавливании в области проекции желчного пузыря), симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха),симптом Образцова—Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подре­берья на высоте вдоха), симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правойреберной дуге). При распространении воспалительного процесса на брюшину, покрываю­щую желчный пузырь, определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга; в этомслучае при гангренозном холецистите появляется грозный признак возможной перфорациистенки желчного пузыря — шум трения брюшины в месте его проекции на брюшную стенку.При умеренном напряжении брюшных мышц в некоторых случаях (особенно при гнойномхолецистите) удается прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Пе­чень, как правило, не увеличена, но иногда пальпируется ее болезненный край. Часто бываетположительным симптом Мюсси—Георгиевского (болезненность в точке диафрагмальногонерва — между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), могут наблюдаться зоныкожной гиперестезии (Захарьина—Геда) — под нижним углом правой лопатки и в областидевятого—одиннадцатого межреберья. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, увеличение СОЭ.

При дуоденальном зондировании (которое можно проводить только в период полного за­тихания воспалительного процесса) часто не удается получить порцию В. В порциях желчисодержится много лейкоцитов, слизи и клеток десквамированного эпителия. В посеве желчиобнаруживают соответствующую микрофлору.

Течение и осложнения. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает вы­здоровление, однако возможен переход в хроническую форму. Острый гнойный холециститпротекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации, признаками раздражения брю­шины, высоким нейтрофильным лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ. При ган­грене желчного пузыря явления общей интоксикации еще более выражены, а при перфора­ции его стенки присоединяются симптомы желчного перитонита.

Хронический холецистит

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоя­тельно и постепенно.

Клиническая картина. Больные ощущают тупые, ноющие боли в области правого подре­берья, которые обычно возникают через 1—3 ч после приема обильной, особенно жирной,пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча, шеи, лопатки.При сочетании холецистита с желчнокаменной болезнью могут появляться резкие боли потипу желчной колики. Наряду с болями возникает ряд диспепсических явлений: ощущениегоречи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередо­вание запоров и поносов. Иногда заболевание протекает без болей, отмечаются ощущениетяжести в эпигастральной области или правом подреберье и диспепсические явления. Частонаблюдается субфебрильная температура тела.

Внешний вид больных и общее питание не нарушены, иногда имеется умеренное ожире­ние. Во время осмотра живота может отмечаться его вздутие, равномерное или преимуще­ственно в верхней половине.

При поверхностной пальпации живота определяется чувствительность, а иногда и выра­женная болезненность в области проекции желчного пузыря. Мышечное сопротивлениебрюшной стенки обычно отсутствует. Отмечаются положительные симптомы Мюсси—Геор­гиевского, Ортнера, Образцова—Мерфи, Василенко. Печень, как правило, не увеличена, нопри таких осложнениях, как гепатит, холангит, может быть несколько увеличена с плотными болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь пальпируется редко.

Изменения крови (вне периода обострения) не типичны или же характеризуются умерен­ным лейкоцитозом и незначительным увеличением СОЭ.

Течение и осложнения. Чаще характерно чередование обострении с периодами ремиссии.Причинами обострений могут быть нарушения питания (злоупотребление жирной, жаренойпищей, копченостями, пряностями, острыми приправами, алкогольными напитками и др.),острые кишечные инфекции и др. Процесс длится многие годы или десятилетия. Холециститнередко осложняется воспалением желчных путей (холангит) или поджелудочной железы(панкреатит).

116. Панкреатиты (острый и хронический). Этиология, патогенез, симптоматология. Основные принципы лечения.

Панкреатит(pancreatitis) — воспаление поджелудочной железы. Различают острый ихронический панкреатит.

Острый панкреатит

Этиология и патогенез. Наиболее часто отмечается связь острого панкреатита с воспали­тельными заболеваниями желчных путей и особенно с желчнокаменной болезнью. Имеет значение также нарушение оттока панкреатического сока при закупорке протока камнем, отеке его слизистой оболочки и др.

К другим этиологическим факторам относят алкоголизм, отравления различными химиче­скими веществами (свинец, кобальт, фосфор, мышьяк и др.), ряд инфекционных заболеваний(эпидемический паротит, вирусный гепатит и др.) и алиментарные нарушения (перееданиеили неполноценное питание), местные расстройства кровообращения в поджелудочной же­лезе в связи со спазмом сосудов, эмболиями и тромбозами, возникшими вследствие общихизменений в сосудистой системе.

В патогенезе панкреатита важнейшая роль независимо от его этиологии принадлежит ак­тивации протеолитических ферментов в поджелудочной железе. В результате этого происхо­дит ферментативное переваривание (аутолиз) паренхимы поджелудочной железы с геморра-гиями и жировыми некрозами. В механизме развития панкреатита определенная роль такжепринадлежит вторичной инфекции выводных протоков, которая проникает восходящим, ге­матогенным или (реже) лимфогенным путем. Сосудистый коллапс и замедление продвиже­ния крови по капиллярам наряду с массивным поступлением в кровь из пораженной воспали­тельно-деструктивным процессом ткани поджелудочной железы активаторов свертываниякрови, в частности тромбопластина, накопление в крови других продуктов протеолиза яв­ляются причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертываниякрови (ДВС-синдрома), имеющего существенное значение как для прогрессирования патоло­гических изменений в самой поджелудочной железе, так и для развития некоторых внеорган-ных изменений (кожные геморрагии, петехии, участки цианоза и др.).

Клиническая картина. Острый панкреатит наблюдается чаще у женщин с нарушеннымжировым обменом в возрасте 30—60 лет. Заболевание, как правило, начинается внезапно бо­лями в верхней половине живота, возникающими после приема обильной жирной пищи илизлоупотребления алкоголем. В легких случаях заболевания боли несильные, чаще локализу­ются в эпигастральной области или носят опоясывающий характер, иррадиируют обычно впоясницу, в область левой лопатки, а иногда и за грудину. Тяжелые случаи заболевания(острый некроз поджелудочной железы) проявляются жесточайшими болями, приводящимик коллапсу, шоку. Боли сопровождаются тошнотой, мучительной рвотой, слюнотечением, за­держкой стула, реже - поносами.

При общем осмотре отмечается бледность, а иногда и желтушность кожных покровов ислизистых оболочек, обусловленная затруднением оттока желчи из общего желчного прото­ка. В тяжелых случаях заболевания возможен общий или местный (на отдельных участкахпередней брюшной стенки в боковых частях живота) цианоз, связанный с резко выраженнойинтоксикацией. Живот часто вздут.

При поверхностной пальпации в начале заболевания живот мягкий и болезненный,больше слева; позднее, когда присоединяются явления перитонита, отмечаются напряжениемышц и симптомы раздражения брюшины. При остром геморрагическом панкреатите можетопределяться асцит. Поджелудочную железу прощупать обычно не удается. Часто отмечают­ся зоны кожной гиперестезии в левом верхнем квадранте живота, соответственно сегментамVII—XII.

Температура субфебрильная, при некротическом или гнойном панкреатите высокая, а приколлапсе субнормальная.

При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, лимфоцитопения и анэозинофилия, увеличенная СОЭ. В крови имоче в первые часы заболевания выявляется повышенное содержание панкреатических фер­ментов — амилазы и липазы. Вместе с тем при некротическом панкреатите содержание ами­лазы в моче и крови может быть нормальным или даже пониженным. В этих случаях опреде­ленное диагностическое значение имеет уменьшение количества кальция в крови и увеличе­ние активности аспартатаминотрансферазы. При резкой гипокальциемии могут возникатьприступы тетании. Нередко наблюдаются гипергликемия и глюкозурия.

Течение и осложнения. Острый панкреатит длится несколько недель и может закончитьсяполным выздоровлением или перейти в хронический рецидивирующий панкреатит. При тя­желой форме панкреатита смертельный исход может наступить в начальном периоде болез­ни при развитии коллапса и шока, а позднее — от присоединившихся тяжелых осложнений(образование кист и абсцессов в поджелудочной железе и др.).


Хронический панкреатит

Хронический панкреатит(pancreatitis chronica) в большинстве случаев встречается уженщин в возрасте 30—70 лет. Он может развиться после перенесенного острого панкреати­та или непосредственно как хронический вследствие воздействия тех же этиологическихфакторов, что и острый. У мужчин хронический панкреатит чаще является следствием хро­нического алкоголизма.

Клиническая картина. Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли присту­пообразного или постоянного характера. Чаще они возникают в верхней половине животаили в эпигастральной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз, влевую подвздошную кость. Иногда боли могут носить «опоясывающий» характер, распро­страняясь из эпигастральной области вдоль левого реберного края до позвоночника. Болизначительно усиливаются после приема жирной пищи. Больных беспокоят также потеряаппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы (внекоторых случаях запоры), похудание. Характерным симптомом хронического панкреатитаявляется выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала(стеаторея), что связано с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочнойжелезы, развивающейся при далеко зашедшем патологическом процессе.

При осмотре иногда наблюдается желтушная окраска кожных покровов и склер, котораяобусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочнойжелезы. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в области проекции под­желудочной железы, а у истощенные больные с тонкой брюшной стенкой иногда удаетсяпрощупать поджелудочную железу в виде плотного тяжа. Выявляются также зоны повышен­ной кожной чувствительности (Захарьина—Геда) в области VIII—X сегментов слева.

При исследовании крови в тяжелые случаях заболевания наблюдаются нейтрофильныйлейкоцитоз и повышенная СОЭ. Содержание ферментов поджелудочной железы в крови имоче в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в нейостается нормальным или даже пониженным. Содержание ферментов в панкреатическомсоке при тяжелых поражениях поджелудочной железы понижено. В некоторые случаях мо­гут наблюдаться гипергликемия и гликозурия. Копрологическое исследование выявляет при­знаки расстройства переваривания белков и жиров (стеаторея, креаторея и др.), связанного снедостаточностью панкреатической секреции.

Диагноз подтверждает ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки.

Течение и осложнения. Обычно течение болезни затяжное, но с периодическими ремисси­ями и обострениями. Вместе с тем прогноз благоприятный при отсутствии выраженных на­рушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких, как сахарный диабет и др.