топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Трахеостомия, трахеотомия. Пункционная коникотомия.Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований; 3) инородные тела в гортани и трахее. Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. жении сидя. Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6—7 см. Разрез может быть поперечным и производится на уровне перстневидного хряща, дуга которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-подьязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Становится виден перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком. Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух ее колец, начиная со 2-го) производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована, рассечение колец производят снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости; по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного, так как разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудинощитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху — обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие: Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!). Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подслизистую ткань; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию |