топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Оперативные доступыОперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец. Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Пре- имущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи. Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы. При выполнении хирургических разрезов внешний вид послеоперационного рубца на шее зависит также соблюдения принципа ступенчатого (лестничного) рассечения слоев: кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и подкожной мышцей рассекают в одной плоскости. Глубже расположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0,5-1 см. Строгое соблюдение ступенчатого принципа исключает возможность образования сквозного, втянутого неподвижного рубца. Операции на щитовидной железе. Субтотальная и субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы. Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О.В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы. Оставляя небольшую заднюю часть боковой доли щитовидной железы, хирург надеется предупредить развитие микседемы, сохранить околощитовидные железы и возвратный нерв. Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами. Осложнения, наблюдавшиеся при струмэктомии в процессе самой операции, если не считать тяжелогокровотечения, связанного с грубыми приемами оперирования, касаются возможности удаленияоколощитовидныхжелез,атакжеповреждениявозвратногонерваилисдавленияегогематомой(это приводит к осиплости, а при двустороннем повреждении — к афонии и даже асфиксии), воздушной эмболии ирезкого нарушения дыхания.Для сохранения околощитовидных желез и во избежание повреждения возвратного нерва надо стремиться к тому, чтобы задняя часть каждой доли железы, прикрывающая «опасную зону» (т. е. околощитовидные железы и нерв), оставалась в соединении с трахеей. Воздушная эмболия может возникнуть вследствие разрыва даже сравнительно мелких вен шеи, поэтому их следует лигировать или захватывать зажимами до пересечения. Резкое затруднение дыхания при струмэктомии может быть связано с тем, что при запрокидывании головы больного кзади значительно усиливается давление увеличенной железы на трахею, — в этом случае быстрое вывихивание зоба в рану может оказаться достаточным для восстановления дыхания. Асфиксия при струмэктомии может наступить и после удаления зоба: она зависит от того, что спадаются измененные под влиянием зоба стенки трахеи. В этом случае может потребоваться трахеотомия. Вот почему при струмэктомии необходимо иметь наготове и инструменты для трахеотомии. |