топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Операции на сонных артерияхОперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонных артерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания) сосцевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно- подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на передней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка лежит r. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смещается кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисходящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней поверхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв. При выделении сонной артерии из общего с внутренней яремной веной влагалища, образованного париетальным листком 4 фасции, возможно травмирование и захватывание в лигатуру блуждающего или депрессорного нерва, что может привести к расстройству сердечной деятельности вплоть до ее остановки. Перевязкашейныхартерий Перевязка язычной артерииПоказания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его. Положение больного при операции; на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т. к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова. Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы , длиной 4 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожной мышцы, затем по желобоватому зонду — листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы поднижнечелюстной железы . Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выделяют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия двубрюшной мышцы книзу, подъязычный нерв — кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m. hyoglossus (т. к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва). Перевязка общей сонной артерииПоказания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрущение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах щей или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону. Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m . оmоhyoideus, т. е. в сонном треугольнике. Разрез длиной 6 см ведут по переднему краю грудино – ключично-сосцевидной мышцы с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей , вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m . omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии и по ней следует рассечь влагадище сосуда так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерадьно и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами п. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0—1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки общей сонной артерии перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля). Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между: 1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через лицевую артерию, поверхностную височную , затылочную , верхнюю щитовидную ); 2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; 3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между глубокой шейной артерией и затылочной , позвоночной артерией и затылочной , a. Верхней щитовидной артерией и нижней щитовидной ) и 4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг); 5) ветвями глазничной артерии (из а. carotis interna) и наружной сонной артерии на стороне операции Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. |