топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
13. Проекция основных сосудов и нервов верхней конечности на кожу.Под диктовку: подмышечная артерия- проецируется по наружнему краю волосистой части подмышечной впадины плечевая артерия - линия от самой высокой точки подмышечной впадины вниз до середины расстояния между надмыщелками плечевой кости или до середины расстояния между сухожилием бицепса и медиальным надмыщелком лучевая артерия - ведется линия от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости вниз до пульсовой точки или на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости локтевая артерия - ведется линия от середины расстояния между lacertum fibrosum и медиальным надмыщелком вниз до гороховидной кости срединный нерв - линия от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости вниз до середины расстояния между шиловидными отростками По книге: Проекционная линяя плечевой артерии проходит от вершины подкрьшьцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости 14. Хирургическая анатомия пальца.ПО МЕТОДЕ Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боко- вых поверхностей пальцев. Кожаладонной поверхности плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строе- ние из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соеди- няющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена. Пальцевыеартерииначинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных арте- рий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхно- сти пальцев, где образуют венозные сети. Кожная иннервация области hypothenar, 5 пальца и при- лежащей к нему поверхности 4 пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной по- верхности 1, 2, 3 пальцев и наружной стороны 4 пальца – срединным нервом. Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва. Фиброзныевлагалищасухожилийсгибателейобразованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надко- стницей и капсулами межфаланговых суставов формирует кост- но-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагали- щем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно- фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий не- посредственно к сухожилию и сращенный с ним. Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место пе- рехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяю- щих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах при- крепления сухожилия к фалангам. В других местах они стано- вятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосу- ды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к нек- розу сухожилий. Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замк- нутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателяпальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикреп- ляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокогосги-бателяпроходит между этими ножками и прикрепляется к ос-нованиюдистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыже- ечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиально- го влагалища, при этом важно сберечь мезотенон. ПО КНИГЕ Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего, надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и, в первую очередь, рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула. Подкожна я клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками Последние располагаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожный жировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней, покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сет ь лимфатических капилляров , особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном количестве переходят на тыл кисти, в частности, в области межпальцевых складок. Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти. Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов 5 и отчасти 4 пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом 4 и 5 пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области. Другая особенность лимфооттока касается покровов 3 и 2 пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных. Поверхностные вены пальце в значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца. Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл. Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг. Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соединительнотканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги. Синовиальные оболочки , образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков — париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек — vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, т. к. полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов, и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия. Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг Проксимально сухожильные влагалища 2, 3, и 4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища 1 и 5 пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию концевой фаланги |