Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 14 из 46

5.6.1 Лаки и лайнеры

Лаками в восстановительной стомато­логии называют смолы, растворяемые в органическом растворителе.

После нанесения лака растворитель уле­тучивается и снова образуется смола. Лай­неры содержат лечебные добавки, такие как гидроокись кальция, оксид цинка и др. Поскольку лаки и лайнеры временно ос­лабляют дентин, а также растворяются в слюне, их применяют только для плоских полостей и для небольших раневых по­верхностей дентина.

При этом необходимо учесть, что рас­творители лаков и лайнеров не облада­ют биосовместимостью с пульпой (на­пример, Cavity-Liner⁰⁰, Copal ite°°).
5.6.2 Цементы

Цементы - это порошкообразные сме­си, которые смешиваются с водой или водными растворителями (табл. 5-2).

Образуется пластичная масса, которая затем затвердевает. При этом не все ком­поненты цемента участвуют в реакции затвердевания массы. Цементы подразде­ляют на цинкфосфатные, силикатные, каменные, стеклоиономерные, карбоксилатные, цинкоксид-эвгеноловые и этокси-бензокислотные (табл. 5-3).

Цинкоксид-фосфатные цементы

применяют в качестве прокладочного и фиксирующего материала.

Они выдерживают значительные на­грузки и обладают слабой растворимос­тью в ротовой жидкости. При их правиль­ном применении наблюдается значитель­ная реакция пульпы, которая является обратимой.

Реакция цинкфосфатных цементов после замешивания - кислая. Только че­рез несколько часов устанавливается ней­тральное значение рН. Если консистен­ция цемента более жидкая, то нейтра­лизация продолжительнее и больше раздражение пульпы. В глубоких полос­тях на участки, близкие к пульпе, перед применением цемента необходимо внести гидроокись кальция способом непрямо­го покрытия для уменьшения кислотного воздействия на пульпу.

Порошок цинкоксид-фосфатных це­ментов на 80-90% по массе состоит из окиси цинка и различных добавок в зави­симости от препарата. В большинстве случаев добавляют до 10% оксида магния для повышения прочности цемента. В ка­честве наполнителя применяют также ок­сид кремния и другие оксиды. Порошок содержит красители.

Жидкость состоит в соотношении по массе на 52-56% из ортофосфорноп кис­лоты (Н₁РО₄), добавок цинка и алюми­ния для амортизации. Остальную часть жидкости составляет вода.

Замешивание цемента влияет на его качество. Независимо от того, приготав-

ливают цемент сметанообразной консис­тенции для фиксации коронок или более густой для прокладок, необходимо выби­рать смесь, содержащую достаточное ко­личество порошка. Цемент замешивают на слегка охлажденной стеклянной плас­тине, чтобы уменьшить количество выде­ленной теплоты во время реакции. Поро­шок порциями добавляют в кислоту до получения смеси, необходимой консис­тенции (порошок вседа добавляют к жид­кости, а не наоборот). После извлечения порошка и жидкости следует тотчас же закрыть емкости, в которых они содержа­лись, с тем, чтобы избежать поглощения влаги кислотой. Если происходит погло­щение влаги кислотой, то скорость свя­зывания возрастает, а масса используемо­го порошка уменьшается.

Если порошок сохраняется открытым, он впитывает двуокись углерода из воз­духа, при замешивании выделяются газы, которые приводят к пористости цемента.

После замешивания в цементе непро­должительное время находится фосфор­ная кислота, которая может воздейство­вать на пульпу. В цементах, содержащих оксид магния и оксид алюминия, после 24 часов поэтапного связывания образу­ется третичный фосфат, который в зна­чительной степени определяет свойства связанного цемента, так как он недоста­точно водорастворимый. Реакция связы­вания экзотермичная. Время связывания обычно составляет 5-9 минут, но при быс­тром добавлении порошка значительно сокращается. Толщина слоя замешанных цинкоксид-фосфатных цементов, спрес­сованных между двумя стеклянными пластинами, составляет 15-40 мкм. Фик­сировались также значения менее 5 мкм.




Таблица 5-2. Классификация цементов по составу компонентов

Поскольку цинкоксид-фосфатные це­менты растворимы в полости рта, то при цементировании литых объектов щели должны быть минимальными.

При связывании происходит усадка цинкоксид-фосфатных цементов (0,03-0,06% через 7 дней во влажной среде; 2% - в сухой среде). Поэтому эти цемен­ты не следует применять в качестве по­стоянных и долговременных пломб, так как они не защищают полость от проник­новения бактерий.

Теплопроводность цемента примерно такая же, как и у дентина, поэтому цемент почти не защищает от термического раз­дражения. Вследствие высокой прочнос­ти цинкоксид-фосфатные цементы при­годны для использования в боковых зу­бах в качестве прокладок.

Поскольку силикатные и каменные цементы вследствие токсического дей­ствия на пульпу низких физических свойств (высокая степень растворимости, небольшая прочность при сжатии) в те­рапевтической стоматологии занимают второстепенное место, то они в данной книге не представлены.

Порошок цинкоксид-эвгеноловых цементов в процентном соотношении содержит по массе 70% окиси цинка и 29% смол, к нему добавляют различные соединения цинка.

Жидкостью для этих цементов являет­ся эвгенол- производная фенола (38% по массе).

В зубоврачебной практике цинкоксид-эвгеноловые цементы готовят перед ис­пользованием, однако имеются и готовые цементы. Их используют в качестве вре­менных пломб, а также для временной фик­сации коронок и мостовидных протезов.

насыщенную порошком смесь. Сопро­вождающие реакции не происходят, т.е. имеется достаточно времени замешать необходимое количество материала. Во рту цемент быстро твердеет при темпе­ратуре тела.

Цинкоксид-эвгеноловые цементы ме­нее прочные, чем цинкоксид-фосфатные. Поэтому их не используют в качестве материала для прокладок. Эвгенол при контакте с пломбировочными материала­ми может оказывать размягчающее дей­ствие и препятствовать полимеризации композитных материалов. Таким образом, применение цинкоксид-эвгеноловых це­ментов в качестве временных пломб с по­следующим использованием композитов, дентинсвязывающих посредников, ком­позитных клеев и т. д. противопоказано.

Цинкоксид-эвгеноловые цементы обеспечивают первоначальную плотность временных пломб. Через несколько дней плотность значительно уменьшается, т. к. эвгенол состоит на 25-50% из несвя­занного цемента.

Он обладает бактерицидным дей­ствием и в небольших концентрациях фиксируется на пульпе.Местное анесте­зирующее воздействие возможно только при небольшой толщине дентина или при использовании насыщенного порошком цемента.

Эвгенол, как производное фенола, цито- и непротоксичен. Он может выз­вать контактную аллергию при исполь­зовании в пародонтальных повязках и корневых пломбировочных пастах. Для лечения кариеса эвгенолсодержащие це­менты небходимо применять очень огра­ниченно.




Чтобы увеличить прочность, в состав цинкоксид-эвгенолового цемента добав­ляют порошок метилметакрилата и оксид алюминия. В жидкость вводят этоксид-бензокислоту (этоксидбензоикасид). При этом образуются этоксибензокислотные

цементы с меньшей растворимостью и большей прочностью, пригодные для использования в качестве временных пломб.

Противопоказано использование цин­коксид-эвгеноловых цементов при пря­мом покрытии пульпы, так как под ними образуются дентинные мостики и имею­щееся воспаление пульпы обостряется.

Состав порошка карбоксилатных цементов примерно такой же, как и цинкоксид-фосфатных цементов. Жидкость содержит 40-50% полиакриловой кисло­ты. Полиакриловые кислоты более вяз­кие, чем фосфорные (молекулярная мас­са 15000-150000). Проблемы возникают при смешивании этого цемента.

Чтобы получить насыщенную порош­ком смесь, необходимо учитывать уста­новленные соотношения порошка и жид­кости. В противном случае возможна значительная усадка и ухудшение физи­ческих свойств. Существуют материалы, в которых кислоту высушивают охлажде­нием и добавляют в соответствующих пропорциях к порошку. Эти материалы смешивают с водой.

При затвердевании карбоксилатных цементов образуется комплекс с цинком. Полиакриловая кислота может также свя­зываться с кальцием твердого вещества зуба.

Карбоксилатные цементы более сов­местимы с пульпой, чем цинкоксид-фос­фатные, так как кислота медленно диф­фундирует в направлении пульпы. При этом количество свободной кислоты не­значительно. Усадка карбоксилатных це­ментов значительно больше, чем цинкок-сид-фосфатных, они менее прочные.

Растворимость карбоксилатных це­ментов аналогична фосфатным цементам. Из-за недостаточной прочности они не­пригодны для использования на участках зубов, подверженных значительным на­грузкам.

Карбоксилатные цементы не облада­ют химическим сцеплением с золотом и платиной и из-за сильной усадки не име­ют преимуществ сравнительно с фосфат­ными цементами при фиксации коронок из золота.

Стеклоиономерные цементы приме­няются не только как прокладочные, но и как пломбировочные материалы (см. так­же раздел 6.2). Они пригодны в качестве прокладок под амальгамные, композит­ные пломбы и керамические вкладки.

Прокладочный материал после заме­шивания вносят в полость закругленны­ми или плоскими штопферами. Необхо­димо соблюдать сухость полости. Про­должительность затвердевания зависит от типа материала. Чтобы удалить остатки прокладки со стенок полости, рекоменду­ется финировать полость после нанесе­ния прокладки. Прокладочный материал не должен препятствовать созданию слоя пломбы необходимой толщины. В случае мгрязнения краев полости прокладочным материалом его следует удалить перед установкой пломбы.

5.7 Подготовка рабочего поля

При многочисленных стоматологических процедурах необходимо обеспечение су­хого рабочего поля. Загрязнение ротовой жидкостью изменяет свойства материала наполнителя и препятствует его введению и адаптации. Слюна содержит различные микроорганизмы, которые, например, при лечении эндодонта, проникая в корневой канал, могут инфицировать периапикаль-ную ткань. Можно описать причины, обуславливающие необходимость сухо­сти рабочего поля. Однако, в данном раз­деле они не рассматриваются, так как под-робные разъяснения приведены при описании отдельных терапевтических ме­роприятий.

При надлежащем сотрудничестве па­циента можно успешно провести экска­вацию кариозных тканей с последующим пломбированием при обеспечении отно­сительной сухости с помощью ватных валиков. Ватные валики, в зависимости от ситуации, вкладываются в преддверие верхней челюсти или в преддверие и подъязычное пространство нижней че­люсти. Пропитанные слюной или водой ватные валики подлежат замене. Сухие ватные валики прилипают к слизистой оболочке рта (например, у пожилых лю­дей, больных ксеростомией). При уда­лении ватных валиков у этих пациентов можно повредить слизистую оболочку полости рта, поэтому вначале их необхо­димо увлажнить водой.

При многочисленных восстановитель­ных мероприятиях рекомендуется приме­нение коффердама (обеспечение абсо­лютной сухости).

В 1864 году коффердам впервые при­менил в стоматологии С. К. Барнум (S. С. Barnum). Методика создания абсолютной сухости с помощью коффердама в прак­тике немецких стоматологов нашла незна­чительное число сторонников. Однако, она создает стоматологу хорошие усло­вия для манипуляций, обеспечивая, с од­ной стороны, чистоту обработки пломби­ровочных материалов при оптимальной видимости, с другой - предохраняет па­циента от вдыхания и заглатывания инст­рументов.

Предполагаемые затраты времени на закрепление коффердама в сравнении с размещением и заменой ватных валиков значительно меньше. Врачу необходимо время, например, на фиксацию мелкого эндодонтичного инструмента, на замену ватных валиков, на перерывы при лечении «разговорчивого» пациента. Достаточные знания инструментария и методики при­менения позволяют использовать коффер­дам в повседневной врачебной практике.

Преимущества обеспечения абсо­лютной сухости рабочего поля при по­мощи коффердама:

- Сохранение характерных свойств при­меняемого материала, при работе с которым необходима абсолютная су­хость (например, сцепляемость ковко­го золота, которая достигается только при абсолютной чистоте и отсутствии слюны).

- Адгезивная методика пломбирования с применением композитных матери­алов. С одной стороны композитные материалы чувствительны к влажнос­ти вдыхаемого воздуха, с другой - протравливамый образец, как это проис­ходит при применении методики протравливания эмали, необходимо предохранять от загрязнения кровью и слюной. Только при этих условиях возможно надлежащее сцепление между композитом и эмалью.

- Эндодонтическое лечение или лече­ние пациента с инфекционным забо­леванием. При лечении первостепен­ное значение имеет стерильность ра­бочего поля, т. е. отсутствие или незначительное присутствие микро­бов. Одновременно коффердам предо­храняет от вдыхания и заглатывания мелкого эндодонтического инстру­мента.

- При лечении пациента с инфекцион­ным заболеванием при использовании вращательного инструмента коффер­дам является наиболее эффективной защитой врача от попадания капель слюны.

- Также и при пломбировании (напри­мер, жидким наполнителем) примене­ние коффердама - это гарантия долго­вечности пломбы.

Основной инструментарий (рис. 5-7) при использовании данной методики со­стоит из прокладки (коффердама), дыро­кола, шаблона с отверстиями, зажимодержателя, зубной нити, шпателя Хайдемана, ножниц, натяжной рамки.

Коффердам поставляется в виде гото­вых изделий или рулонами 4 цветов (бе­жевого, коричневого, зеленого, голубого) и 5 видов толщины (тонкий: 0,15 мм, сред­ний: 0,20 мм, прочный: 0,25 мм, очень прочный: 0,30 мм и особопрочный: 0,37 мм). Подготовленный для использования коффердам должен иметь длину не менее 15 см. Темная прокладка более контрастна на фоне зубов, бежевая - малоконт­растна и сквозь нее просвечиваются мягкие ткани полости рта. При этом об­легчается удаление коффердама после применения без опасности повреждения губы или языка. Тонкую и среднепрочную прокладку легче накладывать, однако она быстрее разрывается, чем более прочная. Прочная прокладка лучше облегает зубы и крепче удерживается на деснах, чем тонкая. Обычно в повседневной лечебной практике применяют коффердам толщи­ной 0,25 мм.

При подборе коффердама используют шаблоны с отверстиями, на которых обо­значены зубные ряды верхней и нижней челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать от­верстия на прокладке. С этой целью ис­пользуют также готовые штемпели, с по­мощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней че­люстей.

Если расположение зубов пациента не позволяет применить такой метод, то можно натянуть прокладку на натяжной рамке и непосредственно отметить рас­положение зубов пациента. Затем дыроко­лом пробивают отверстия соответствую­щей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наиболь­шее по величине отверстие соответстует молярам, премолярам, меньшее - клыкам и верхним резцам, третье по величине отверстие - верхним боковым и нижним Центральным резцам. Для закрепления коффердама предлагается несколько ва­риантов зажимов, но с практической точ­ки зрения целесообразно ограничиться определенным ассортиментом, так как

для всех видов зубов понадобится один или два вида зажимов. Дополнительно при эндодонтическом лечении необходи­мо иметь «глубокие» зажимы. Доступные на рынке зажимы можно видоизменять в каждом отдельном случае.

Перед применением коффердама не­обходимо проверить все возможные ап-роксимальные пункты соответствующих зубов на проходимость с помощью зуб­ной нити. Окончательно расположение выбранного зажима проверяют на зубе. Ниже анатомического экватора он должен иметь с зубом 4 точки соприкосновения, быть неподвижным и не соскальзывать с зуба.

При примерке рекомендуется зажим закрепить зубной нитью, предотвращая заглатывание пациентом, в случае, если он соскочит с зажимодержателя.

Зажим при примерке захватывают за-жимодержателем за предусмотренные для этого отверстия и разводят настоль­ко, чтобы его можно было легко надеть на шейку зуба. Следует избегать чрезмер­ного раздвижения зажима.

Используют несколько способов на­кладывания коффердама. После ус­тановки зажима можно натянуть коф­фердам поверх зажима. Возможно также установление сначала коффердама, а за­тем зажима. Наиболее рекомендован третий способ. За пределами полости рта коффердам устанавливают на дис-тальный выступ зажима и вводят его вме­сте с прокладкой. Затем закрытым пин­цетом или шаровидным штопфером над­вигают прокладку на мезиальный край зажима.

При восстановительных мероприяти­ях рекомендуется изолировать группы зубов в полости рта. Чтобы зажимы не препятствовали лечению (например, при накладывании матрицы), их, по возмож­ности, не накладывают на подлежащие лечению зубы. Так, при лечении передних зубов верхней челюсти коффердам накла­дывают на участке от правого до левого моляра.

Рис. 5-7. Инструментарий для применения коффердама:

а - ассортимент зажимов; б - дырокол; в - зажимодержатсль; г - прокладка с пробитыми

отверстиями для пломбирования передних зубов верхней челюсти.

При этом на премоляры накладывают соответствующие зажимы и фиксируют коффердам на клыках и резцах посред­ством лигатуры провощенной нитью. Коффердам необходимо натянуть на десневую борозду, обеспечивая надежное прилегание и оптимальное уплотнение шейки зуба. Существуют специальные методики, позволяющие достичь уплот­нения с помощью коффердама даже при наличии мостовидных протезов в полос­ти рта. Удалять прокладку необходимо так же тщательно, как и накладывать. Перед снятием зажимов сначала рекомендуется разрезать ножницами перегородки на коффердаме между зубами и только по­том снимать прокладку. Необходимо сле­дить, чтобы на десневой борозде не оста­лись кусочки коффердама, которые могут вызвать острое местное воспаление.

Стоматолог, заботящийся о качестве, после короткого периода привыкания вряд ли откажется в дальнейшем от при­менения коффердама в повседневной ле­чебной практике. Применение кофферда­ма гарантирует эффективную работу при повышенной комфортности пациента. Одновременно улучшается качество вос­становительных работ. Часто при эндодонтическом лечении невозможно приме­нить зажим для фиксации коффердама, так как зуб разрушен до уровня десневого кран. В таком случае зуб необходимо вос­становить так, чтобы сделать возможным закрепление зажима.

Если после накладывания кофферда­ма имеется минимальная проницаемость из-за слишком большого расстояния меж­ду отверстиями, то в качестве уплотните­ля допустимо применить Cavit" - времен­ный гигроскопический пломбировочный материал. При больших зазорах, коффер­дам необходимо накладывать повторно.