Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
5.2 Инструменты для препарирования Для препарирования и окончательной обработки полости применяются различные инструменты, которые условно делят на ручные, вращательные и осциллирующие (табл. 5-1). Лазерное препарирование в настоящее время имеет в стоматологии второстепенное значение, так как объем удаляемых твердых тканей зуба незначительный. К тому же, при лазерном препарировании не удаляется материал пломбы. 5.2.1 Вращательный инструмент Вращательный инструмент с разным числом оборотов фиксируют на прямые и угловые наконечники. Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют различные инструменты с разным числом оборотов, соблюдая при этом установленное для каждого типа вращательного инструмента максимальное число оборотов. К тому же при высокой скорости вращения и сильном давлении выделяется значительное количество тепла, которое может отрицательно воздействовать на живую пульпу. Поэтому особенно важно следить за надлежащим водяным охлаждением и работать отрывистыми движениями. Различают диапазон сверхвысоких (120000-400000 об/мин), высоких (20 000-45000 об/мин), средних (4500-45000 об/ мин) и низких (500-4500 об/мин) скоростей, вращательных инструментов. Если турбинные бормашины работают в диапазоне высоких скоростей, то с помощью микромоторов и различных угловых наконечников можно работать в диапазоне 500-160000 об/мин.  Рис. 5-2. Анатомические особенности полости II класса  Таблица 5-1. Инструментарий для препарирования полости (по Heidemann 1992) Если начальное препарирование и финирование стенок полости выполняют в высоком и сверхвысоком диапазонах скоростей, то экскавацию, финирование и скашивание краев эмали, а также полирование пломбы в низком и среднем диапазонах. Скорость вращения микромоторов можно регулировать ножным или ручным включателем, а также электронной клавиатурой. К вращательным инструментам относят боры, шлифовальные камни, диски, силиконовые или резиновые полиры с закрепленными на них шлифовальными материалами. Бур - это режущий инструмент (собственно фреза), изготовленный из стали или твердого сплава (карбида вольфрама), режущие кромки которого могут быть прямыми, наклонными и разнонаправленными. Количество режущих кромок также может быть разное. К этой же группе инструментов относятся шаровидные боры, твердосплавные боры и финиры, фиссурные боры. Шлифовальный инструмент - это инструмент из стали, к которому крепится алмазный осколок разной зернистости. Для полирования и финирования можно использовать закрепленные на дисковых или резиновых полирах различные шлифовальные материалы (например, окись алюминия, карбид кремния). Качество обработки инструментом зависит от величины и расположения режущих кромок, а также от зернистости абразивного материала. Боры и шлифы имеют разнообразную форму (цилиндра, конуса, обратного конуса, грушеобразную, пламевидную и торпедообразную). Наиболее часто используются шаровидные боры. При скорости более 4500 об/мин препарирование и шлифование выполняют только с водяным охлаждением. При работе с вращательным инструментом необходимо фиксировать руку так, чтобы избежать повреждения мягких тканей при внезапных движениях пациента и не допустить погрешности при препарировании. 5.2.2 Ручной инструмент При формировании полости применяют специальные ручные инструменты (рис. 5-3). Так, для удаления кариозных тканей применяют экскаватор (ложкообразный острый инструмент). Скашиватель десневого края и зубное долото, а также мотыгообразные инструменты применяют при финировании краев полости и в случае, когда вращательным инструментом можно повредить смежные зубы. Ручные инструменты, в основном, двусторонние (мезиальные, дистальные). Их применение описано при описании классов полостей. Пользоваться можно только острым ручным инструментом, т. е. его нужно постоянно затачивать. При работе с ручным инструментом необходимо также надежно фиксировать руку, держащую инструмент. 5.2.3 Осциллирующий инструмент После щадящего препарирования твердых тканей многоповерхностной полости бокового зуба часто на дистальной поверхности и на апроксимальнопришеечном уступе остаются участки эмали, которые невозможно удалить вращательным инструментом без повреждения смежных зубов. С помощью алмазных пилочек (рис. 5-4), которые крепятся в т. н. EVA-головке, можно полностью удалить оставшуюся эмаль. Поскольку алмазная вставка крепится только с одной стороны головки, то расположенный рядом зуб не повреждается. Ход EVA-головки составляет 0,4 мм, пилочки имеют разную зернистость (25 мкм, 40 мкм). О  сциллирующий инструмент является альтернативным обычному ручному инструменту при обработке краев полости. Рис. 5-4. Положение пилочки на апроксималь-ной поверхности (по Hugo и др. 1992)Рис. 5-3. Типичная форма ручного инструмента для обработки края полости.
В этом случае граничная область полости и материал пломбы имеют максимальную сопротивляемость жевательному давлению. При финировании также удаляются размягченные и не имеющие под собой дентина участки эмали. Финированием определяют точные границы препарирования. Для фронтальных зубов это не столь важно, так как воздействующие на них силы меньше, чем на боковых зубах. По окончании препарирования водяной струей удаляют остатки крови, дентина и эмали. Полость дополнительно очищают с помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидиндиг-люконата хлора (0,2%) или Н2О2 (3%). При этом другие дезинфицирующие средства не применяются, т. к. они могут быть несовместимы с пульпой. Затем непродолжительное время полость высушивают, избегая дегидратации и, как следствие, повреждения пульпы. После препарирования твердых тканей зуба на дентине образуется смазанный слой (smearlayer), состоящий из остатков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости и др. Толщина этого слоя составляет 1 -5 мкм и его нельзя удалить водяной струей. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, т. к. он защищает от проникания таких компонентов наполнителей, как, например, мономеры композитов или Ртуть амальгамовых пломб. С другой стороны смазанный слой, безусловно, препятствует надлежащему краевому прилеганию некоторых пломбировочных материалов. Применяя современные методы лечения (использование дентинсвязывающих посредников, методику протравливания эмали) смазанный слой частично или полностью удаляют с помощью комплексных формирователей, кислот или видоизменя- ют для получения лучшей смачиваемости поверхности дентина. 5.4 Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина Препарирование полости влияет на состояние пульпы и дентина. Интенсивность раздражения зависит от толщины остающегося дентина, типа вращательного инструмента, скорости его вращения, эффективности охлаждения и последующих операций (высушивания, обработки полости и др.). Превышение порога физиологического раздражения может привести к травме, т. е. к аспирации одонтобластов и/или скоплению эритроцитов в дентинных канальцах. Аспирация ядер одонтобластов является следствием перемещения жидкости от пульпы к периферии по причине, например, недостаточного охлаждения или высушивания дентина. Если раздражение кратковременное и мало травматичное, то ткани пульпы обычно регенерируются. При повторном и/или чрезмерном раздражении может развиться пульпит или некроз и ткани пульпы погибнут. Если после экскавации кариозных тканей остается слишком тонкий слой дентина, то можно применить непрямое покрытие. 5.5 Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция. Как известно, лечение - это заполнение проникающей до пределов околопульпарного дентина полости с целью сохранения витальной пульпы (называемое также непрямым покрытием). Его назначение - защита пульпы от экзогенного вредного воздействия и поддержания ее в здоровом состоянии или для создания условий вылечивания обратимого воспаления. Размягченный, инфицированный дентин удаляют (контроль осуществляют основным раствором фуксина). Оставшийся дентин может быть окрашен, однако его обязательно нужно проверить зондом на твердость. Такую проверку можно также выполнить острым экскаватором, манипулируя им очень осторожно. Если применяется метод непрямого покрытия, т. е. целенаправленного покрытия околопульпарного дентина, то после полной экскавации при глубоком кариесе, открываются участки дентина, которые, вследствие анатомического строения, обладают повышенной проницаемостью. Так как многие материалы прокладки могут иметь раздражающее действие на пульпу, рекомендуется такие участки с целью защиты пульпы покрывать твердым препаратом, содержащим гидроокись кальция (англ. subbase). Иногда, даже после тщательной экскавации, может остаться инфицированный дентин, что обусловливает использование метода непрямого покрытия пульпы. Далее наносят прокладку и закрывают полость пломбой (рис. 5-5). Таким образом, обязательными этапами непрямого покрытия являются: - полная экскавация поврежденного дентина; - нанесение на околопульпарную область тонкого слоя твердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция; - нанесение прокладки; - нанесение основной пломбы. После пломбирования в ближайшие сроки проводят окончательный контроль (проба на жизнеспособность пульпы, оценка состояния пломбы, проведение перкуссии). Прогноз при правильном выборе метода лечения благоприятный. В пульпе может образовываться вторичный дентин. При признаках некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение. Метод непрямого покрытия пульпы противопоказан при необратимых формах пульпита. Рис. 5-5. Пломбирование полости после экскавации глубокого кариеса (непрямое изолирование). В качестве изолирующего материала в полость вносят препарат, содержащий гидроокись кальция («subbase»). Прокладка («base») покрывает обнаженный дентин. Затем сверху наносят основную пломбу.  Рекомендуется поэтапное лечение кариеса. После частичной экскавации в околопульпарной области оставляют максимально возможный ареал размягченного дентина и покрывают его препаратом, содержащим гидроокись кальция. Полость временно закрывают на 4-12 недель для образования вторичного дентина. Препарат, содержащий гидроокись кальция, должен обладать: - антибактериальным действием; - нейтрализовать кислоты, способствующие возникновению кариеса; - оказывать реминерализующее действие; стимулировать образование защитных структур в дентине и пульпе. Потом удаляют оставшиеся пораженные ткани, проводят окончательное препарирование и пломбирование. Несмотря на то, что при правильном выборе данного метода лечения клинические исследования дают в большинстве случаев положительный результат, применение его весьма спорное. Поэтапное лечение кариеса рекомендуется, главным образом, при лечении глубокого кариеса моляров у пациентов молодого возраста. Клинические этапы: Первое посещение - клиническое и рентгенологическое исследование с проверкой чувствительности пульпы зуба; - экскавация размягченного дентина, при этом небольшое количество остается в околопульпарной области; - нанесение на оставленный размягченный дентин нетвердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция; - нанесение прокладки; - установление пломбы. Второе посещение - проверка чувствительности; нанесение пломбы и прокладки; - экскавация оставленного размягченного дентина; - покрытие околопульпарной области тонким слоем твердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция; - нанесение прокладки; - нанесение пломбы. Необходимо учитывать варианты поведения пациента. Если после первой экскавации исчезают жалобы и пациент не продолжает лечение, то оставленный размягченный дентин приведет к рецидиву кариеса и в дальнейшем к пульпиту. При непрямом покрытии используют гидроокись кальция, чтобы кальцифицировать дентин. После применения гидроокиси кальция улучшается реакция пульпы, уменьшается кислотное воздействие материала наносимой прокладки. Гидроокись кальция частично водорастворимая, она диссоциирует и действует как щелочь. Вследствие высвобождения ионов, она также обладает бактерицидным действием до момента затвердевания. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимикробное действие возобновляется. При взаимодействии гидроокиси кальция и СО, воздуха может образоваться карбонат кальция, что приводит к дезактивации препарата. Нанесенная на дентин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу. При продолжительном воздействии диффузия блокируется из-за выпадения труднорастворимых солей кальция в дентинных канальцах. Препараты гидроокиси кальция выпускают разных форм (рис. 5-6). Водные растворы (Hypocal®, Calxyl*) готовят из порошка гидроокиси кальция и воды или раствора поваренной соли. Порошок частично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия, с бикарбонатом натрия (Calxy!90). Иногда добавляют рентгено-контрастные вещества (например, окись титана). Водными растворами гидроокиси кальция пользоваться сложно, поэтому при их промышленном изготовлении добавляют загуститель. Готовые растворы гидроокиси кальция и порошки гидроокиси кальция необходимо хранить в плотно закрывающихся емкостях, чтобы при воздействии СО2 воздуха предотвратить образование карбоната кальция. Лайнерами (Hydroxyline*, Tubulitec") называют лаки для обработки полости с добавлением гидроокиси кальция. Рис. 5-6. Классификация материалов, содержащих гидроокись кальция (основные компоненты) (по Staehle 1990)  Мастики (например, Gangraena Mere") - это маслосодержащие вещества с добавками гидроокиси кальция. Цементы (Dycal®, Kerr-Life®) - это кислоты, соединенные с гидроокисью кальция. Одним из известных компонентов является салицилатэфир, который с гидроокисью кальция образует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсалицилатный цемент. Дополнительно цементы могут содержать наполнители, пластифицирующие вещества (например, этилтолуолсульфонамид) и красители. В большинстве случаев эти цементы пастообразные и твердеют после замешивания. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что выделение ионов кальция и гидроокиси отличаются у разных препаратов. У нетвердеющих паст она наибольшая. У цементов она значительно меньше, у лайнеров, мастик и искусственных препаратов отдача ионов кальция и гидроокиси почти не обнаруживается. Кальцийсалицилатные цементы непригодны для использования в качес- тве прокладки, так как выдерживают только незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи с этим их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует учитывать, что эти препараты изменяют цвет под композитными пломбами, что ухудшает их эстетический вид. Кроме вышеназванных, существуют препараты с различными комбинациями гидроокиси кальция и других материалов. В качестве примера можно привести смесь кальцийсалицилатного цемента с цинкоксидэвгеноловыми цементом (Ср-Сар*). Прочность этого препарата, однако, не выше прочности кальцийсалицилатного цемента. Его также нельзя применять в качестве прокладки. 5.6 Лечение дентинной раны После экскавации кариозных тканей и препарирования полости образуется раНсВам пивсрлнисиэ, ivvjujjjynj псиилидп- мо покрыть соответствующей повязкой. С увеличением глубины полости увеличивается раневая поверхность. Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой. Прокладка должна соответствовать следующим требованиям: - защищать пульпу от химического, термического и бактериального воздействия; - покрывать все стенки полости, направленные к пульпе; - быть биосовместимой; - быть прочной в зоне коренных зубов; - быть малорастворимой в среде полости рта; - в случае применение материалов, повышающих адгезию, быть кислотостойкой и не содержать эвгенола. Материалы прокладки часто используют также для заполнения полостей и каналов, а также в качестве восстановительного материала для коронок. Препараты, содержащие гидроокись кальция, нельзя использовать в качестве материала для прокладки, так как они разрушаются дентинной жидкостью, что впоследствии приводит к разрушению пломбы. Препараты наносят только при прямом и непрямом покрытии на ограниченные поверхности, покрывая прочной и/или кислотостойкой прокладкой. Создавая место для прокладки, следует избегать чрезмерного препарирования твердых тканей зуба. Если необходимо пломбировать очень плоские полости пластичными пломбировочными материалами, то достаточно в качестве защиты применить только лак или дентинсвязывающий посредник, по- скольку на периферии дентинные канальцы при препарировании повреждаются лишь незначительно. Наиболее употребляемые материалы для повязок можно разделить на две группы: лаки/лайнеры и цементы. Так как дентинсвязывающие посредники не принадлежат к наиболее употребляемым прокладочным материалам, то их свойства будут описаны в разделе композитных пломбировочных материалов. |