Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 21 из 46

Для механического конденсирова­ния используют приборы с пневматичес­ким приводом, ультразвуковые инстру­менты и вибраторы.

Ультразвуковое конденсирование вследствие плохого уплотнения, образо­вания пор в связи с кавитацией, более высокого выделения паров ртути исполь­зовать нецелесообразно.

В пневматических приборах рабочий конец совершает вертикальные движения с помощью демпфирующих импульсов (до 1700 в мин.). Пневматическое кон­денсирование дает такие же хорошие ре­зультаты, как и ручной способ, при кото­ром используют специальные насадки для угловых наконечников различной формы. При конденсировании амальгамы без гам-ма-2 насадки необходимо применять на низких оборотах (рис. 6-32в).

6.4.8 Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы

Первостепенное значение при пломби­ровании амальгамой имеет формиро­вание жевательной поверхности.

После удаления избытка материала и создания физиологической жеватель­ной поверхности восстанавливают кон-

тактный пункт со смежным зубом и нор­мальную артикуляцию запломбирован­ных зубов. Это предотвращает нарушения жевательной деятельности и функций височно-нижнечелюстного сустава. Важ­ной задачей считают обеспечение гладко­го, плавного перехода между материалом пломбы и твердой тканью зуба. При плом­бировании зубов избегают появления предконтакта и гипербаланса. При шлифо­вании амальгамных пломб не следует слишком глубоко снимать амальгаму, что­бы зуб не оказался в зоне инфраокклюзии.

Основой рационального пломбирова­ния являются точные знания строения зу­ба, в частности, локализации бугорков и фиссур.

При наличии больших пломб во вре­мя шлифования необходимо тщательно обрабатывать краевую зону, бугорки и другие анатомические образования, как crista transversa в молярах верхней челюс­ти. Одновременно создают основные и боковые фиссуры. Используя системный подход, шлифование можно выполнить просто и быстро. Амальгама пригодна к шлифованию на протяжении 15-20 мин.

Не снимая матрицу, грубозернистым шлифовальным инструментом обрабаты­вают наиболее глубокие участки пломбы (мезиальные, дистальные, центральные ямки) (рис. 6-ЗЗа). Затем острым скале-ром формируют краевую кромку. Исход­ным пунктом является высота краевой кромки смежного зуба. Скалер при этом направляют под наклоном вниз вдоль мат­рицы (рис. 6-336). Далее осторожно вынимают деревянный клин, матрицедер-жатель и матрицу. Деревянный клин и матрицу можно удалить специальными Щипцами. Нависающие края пломбы уда­ляют узким острым серповидным скале-Ром (рис. 6-ЗЗв).

Затем с помощью шлифовальных ин­струментов создают углубления и фиссу-Ры (рис. 6-ЗЗг).




Рис. 6-32. С помощью амальгамного пистолета амальгаму извлекают из металлического сосу­да (а) и порциями вносят в полость. В апроксимальной области амальгаму уплотняют ручны­ми штопферами (б), а в окклюзионной - механическими штопферами (в).
6.4.9 Токсичность амальгамы

Затвердевшая амальгама - это сплав рту­ти с другими металлами разных металли­ческих фаз. Амальгамные пломбы выде­ляют ионы металлов в полость рта. При этом наиболее токсичной считают высво-бождающююся ртуть. Ртуть находится в различных агрегатных состояниях и встречается в виде различных соедине­ний.

Ртуть при комнатной температуре те­кучая, однако способна переходить в па­рообразное состояние (Hg°).

Ртуть образует многочисленные соеди­нения с металлами.

При этом образуется одновалентная (Hg₂²⁺) и двухвалентная (Hg²⁺) ионная форма.

В природе также встречаются органи­ческие соединения ртути (например, ме­тиловая ртуть).

В естественной среде ртуть встреча­ется повсеместно. В результате изверже­ния вулканов, выветривания и эрозии поч­вы и промышленных выбросов ежегодно высвобождается 5000-10000 т ртути. Про­мышленное потребление ртути снижает­ся, в связи с чем уменьшается загрязне­ние окружающей среды тяжелыми метал­лами. Ежегодная потребность ртути для зубной амальгамы составляет 20 т.

В организм человека ртуть попадает в большинстве случаев в органической форме с продуктами питания (рыба, мя­со). Однако в организм проникает и не­органическая ртуть, количество которой отличается в зависимости от географи­ческого положения и традиций питания.

Согласно с данными ВОЗ среднесу­точное потребление с рыбой неоргани­ческой ртути составляет 4,3 мкг, метило­вой ртути - 2,4 мкг, для жителей Герма­нии - это 10-20 мкг ртути в сутки, в том числе суточное количество органической ртути составляет 1,6-2,4 мкг.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ еженедельное потребление ртути с продуктами питания не должно превы­шать 350 мкг, в том числе количество органической ртути должно быть не бо­лее 200 мкг. Эти величины определены эмпирическим путем. Принято считать, что такое количество ртути не вызывает хронической или острой интоксикации.

Эти величины достоверны для человека с массой тела 70 кг.

При установлении амальгамных пломб пациент подвергается действию различных форм ртути. Металлическая, жидкая ртуть, применяемая при смеши­вании, не оказывает заметного токсичес­кого действия. Парообразная ртуть об­разуется при обработке и механическом

разрушении амальгамы. Из затвердевшей связанной амальгамы также выделяется небольшое количество паров ртути, вды­хаемых впоследствии пациентом. Вдыха­емая ртуть из легких попадает в кровь (80%), где она окисляется, образуя Hg²⁺. Однако и в данной форме ртуть способна преодолеть барьер кровь/мозг, проникая в мозг и окисляясь там. Обратное преодо­ление барьера мозг/кровь с возвращени­ем в кровь не происходит.

Поглощенная Hg° в ионной форме (Hg²⁺) выделяется почками и частично с экскрементами, в среднем уменьшаясь наполовину в течение 60 дней.

Накопление ртути происходит в почках и в некоторых участках мозга.

Ионы ртути высвобождаются при кор­родировании, жевании (истираемости), снятии бором амальгамных пломб и заг­латываются со слюной. Из желудочно-кишечного тракта усваивается 7-10% заг­латываемой ртути. Ионы ртути не явля­ются липидорастворимыми, однако обладают большим сродством с сульфо-гидрильными группами. Поэтому неорга­ническая ртуть накапливается внутри кле­ток печени и почек. Неорганическая ртуть после поглощения не метилирует.

Метилированная ртуть попадает ис­ключительно с продуктами питания и на 90% усваивается из желудочно-кишечно­го тракта. Она является липофильной, связывается с эритроцитами и распреде­ляется почти равномерно по всему орга­низму. В органах она частично деми-тилирует в ионы Hg²⁺. Метилированная ртуть значительно токсичнее, чем не­органическая, и поражает, в основном, мозг.

Интоксикация ртутью протекает в острой и хронической формах.

Острая интоксикация ртутью встре­чается редко. Она сопровождается симп-

томами, характерными для каждого вида соединений ртути. При остром отравле­нии парами ртути в первую очередь по­ражаются легкие. Соли ртути поражают желудочно-кишечный тракт и почки, органические соединения ртути - цент­ральную нервную систему. Следствием является парестезия, расстройства движе­ния, речи и слуха.

В Японии в 50-е годы из-за потребле­ния тунца, содержащего большое коли­чество ртути, произошло массовое отрав­ление ртутью (болезнь Минимата). В Пакистане и Ираке, вследствие использо­вания в пищу посевного зерна, зарегист­рированы массовые отравления.

При хроническом отравлении ртутью однозначное установление связи симпто­мов заболевания с их причиной затруд­нительно. Особенно сложно выяснить, какая из возможных причин вызвала по­явление обнаруженного симптома (амаль­гамные пломбы, потребление рыбы, ку­рение и др.). Хроническое отравление ртутью характеризуется объективными симптомами:

- интенсивная дрожь пальцев, век, губ;

- индивидуальные изменения, характе­ризующиеся раздражительностью, растерянностью, изменчивым настро­ением, провалами памяти и др.;

- нарушения речи;

- нефрит, протеинурия.

При менее выраженных симптомах отрав­ления имеет место неспецифичный, ас-тено-вегетативный синдром (микро­мерку риализм). Эти проявления, однако, могут возникнуть и в случаях, не связан­ных с отравлением ртутью (ощущение слабости, быстрая утомляемость, разби­тость, плохой аппетит, нервозность, рас­сеянность, головные боли, снижение ра­ботоспособности и др.). Для предупреж­дения возникновения подобного рода недомоганий необходимо придерживать­ся граничных значений величин допустимого потребления ртути ВОЗ, приведен­ных выше.

Для работников, контактирующих с

ртутью (но не для населения, подверга­ющегося длительному воздействию рту­ти), установлены предельно допустимые нормы поглощения ртути, превышение которых может вызвать хроническое отравление. Так, максимальная концент­рация на рабочем месте (МКРМ-значе-ние) составляет 100 мкг/м³, а билогичес-ки допустимая концентрация в рабочем материале (БДКРМ-значение) составля­ет 200 мкл/л мочи или 50 мкл/л крови. В настоящее время имеются сведения о том, что при наличии повышенной чувстви­тельности у лиц в условиях длительного контакта с ртутью в силу профессиональ­ных обязанностей даже при низкой концентрации ртути заметны первые про­явления интоксикации. Точную зави­симость доза/последствие установить трудно.

В отдельных случаях амальгамные пломбы могут вызвать аллергическую реакцию (контактную аллергию). Она проявляется либо общей реакцией кожи (например, экзема, дерматит), общими болезненными симптомами (например, гастроэнтерит) или реакцией слизистой оболочки (ртутный гингивит, стоматит). Симптомы возникают сразу после нане­сения или удаления амальгамной плом­бы и исчезают обычно через 2-3 недели. При аллергической реакции на неор­ганические соли ртути или органическую ртуть нанесение пломбы из амальгамы не всегда сопровождается быстрым развити­ем заболевания. Выявить аллергическую реакцию можно с помощью внутрикож-ной пробы при наличии аллергенов (0,1 % раствор HgCI,, 5% Hg-преципитатная мазь, металлическая ртуть из связанной амальгамы). При выявлении аллергичес­кой реакции на амальгаму амальгамные пломбы не используют.

Следует отметить, что нередко паци енты связывают ухудшение общего состо яния здоровья с токсическим действиек амальгамы или ртути. Вместе с тем мно гочисленные исследования показывают что в большинстве случаев речь идет с психосоматических проблемах, которые необходимо принимать во внимание. Окончательно не установлено, связано ли улучшение общего состояния здоровья у этих пациентов с удалением давно уста­новленных пломб. В редких случаях кон­такт с амальгамной пломбой может выз­вать местную реакцию слизистой оболоч­ки рта (лихеноидные изменения).

При удалении амальгамной пломбы повреждается слизистая оболочка, может произойти накопление амальгамных час­тиц в слизистой оболочке полости рта (амальгамное татуирование), вызывающее эстетические повреждения.

При контакте амальгамы с другими металлами, а также контакте свеженане-сенной амальгамы с ранее установленны­ми амальгамными пломбами могут по­явиться «металлический» привкус и неприятные ощущения вследствие крат­ковременных электромеханических процессов (гальванизм полости рта). После обработки поверхности пломбы они зачастую прекращаются.

Концентрация ртути в крови и моче зависит от количества амальгамных пломб (при увеличении пломб диагнос­тируют повышение концентрации ртути в моче на 0,07 мкг/л). После наклады­вания амальгамной пломбы количество ртути в крови повышается на несколько мкг/л. Через несколько месяцев после уда­ления всех амальгамных пломб наблюда­ется уменьшение концентрации ртути в крови и моче.

При лечении острой и хронической ртутной интоксикации применяют ком­плексные формирователи (например, Dimaval*- натриевая соль 2,3-димеркап-

^-1-пропансульфокислоты). Их SH-rpyn-пы связываются с тяжелыми металлами, которые затем выделяются с мочой. Из­мерение концентрации ртути в моче (24-часовой сбор) дает основание для косвен­ного заключения о содержании ртути в организме. Предварительное заключение о протекающем заболевании является частично верным только в том случае, если наблюдается характерный симптом отравления ртутью.

Концентрация ртути в крови зависит от концентрации ртути в воздухе (для ра­ботников, контактирующих с ртутью) и содержания ртути в моче. Нормой счита­ют менее 5 мкг ртути на 1 л крови и ме­нее 5 мкг ртути на 1 л мочи (без диффе­ренциации пациентов на имеющих и не имеющих амальгамные пломбы). Иссле­дования последних лет характеризуют амальгамные пломбы как отягощающие организм человека ртутью. Работа

Рис. 6-33. Функциональное формирование окклюзионной поверхности выполняют с помо­щью шлифовальных инструментов


с рту­тью или многократное потребление рту­ти через продукты питания или другие источники (например, при курении) мо­гут значительно увеличить ртутное зер­кало в крови и моче. Содержание ртути в крови и моче людей, связывающих ухуд­шение своего здоровья с наличием амаль­гамных пломб, незначительно отличает­ся от контрольной группы и находится в

допустимом для здорового человека диа­пазоне.

Амальгамные пломбы в первую оче­редь вызывают накопление ртути в поч­ках. Ртуть в виде сравнительно нетоксич­ного селенового комплекса откладывает­ся в лизосомах. Концентрация ртути в каждом отдельном органе находится, од­нако, в пределах нормы и величина ее меньше, чем у пациентов с достоверным ртутным отравлением. Эти накопления можно снизить с помощью вышеназван­ных комплексных формирователей, т. е. они частично обратимы.

Несмотря на то, что амальгамные плом­бы вызывают значительное увеличение поглощаемости ртути, до настоящего вре­мени отсутствуют исследования о риске для здоровья тщательно обработанных амальгамных пломб. Если раньше у сто­матологов и ассистентов обнаруживали повышенное содержание ртути в крови, моче и различных тканях, обусловленное профессиональной подверженностью, то в настоящее время при соблюдении всех мер предосторожности повышенное содержа­ние ртути больше не регистрируется.

Утилизация амальгамы установлена законом (амальгамный отделитель, пере­работка амальгамных отходов), так что экологический риск сведен к минимуму.

6. 
   Пломбирование с применением вкладок
   

Вкладками называют протезы, восста­навливающие анатомическую форму зуба. Вкладки - это твердые тела, зак­репляемые в полости обычным спосо­бом с помощью цемента (металличес­кие вкладки) или адгезивно (керами­ческие и композитные вкладки).

Вкладки изготавливают из материалов прямым (в полости рта пациента) или не­прямым (в зуботехнической лаборато­рии) способами. Кроме того, для вкладок цвета естественных зубов используется полупрямой способ. Техника изготовле­ния вкладок очень трудоемкая, поэтому их применение более дорогостоящее, чем непосредственное пломбирование плас­тическими материалами.

Показания к применению вкладок очень ограничены. Они показаны для пломбирования полостей I и II классов средней и большой величины. Основные условия использования вкладок - это оп­тимальная гигиена полости рта пациен­та, незначительная активность кариеса, здоровый или вылеченный пародонт.

С помощью металлических или кера­мических вкладок, покрывающих жева­тельную поверхность, можно восстано­вить окклюзионную поверхность. Поэто­му часто вкладки показаны как составная часть комплексного функционально-вос­становительного лечения. В боковых зу­бах после лечения корневых каналов вследствие снижения механической проч­ности необходимо накладывать пломбы, покрывающие жевательные поверхности.

В этих случаях также показаны частич­ные коронки из металла или керамики. Вкладки применяют в случае аллергичес­кого действия пластического пломбиро­вочного материала или его компонентов.

Вкладки более долговечны, чем пломбы из пластических материалов. К тому же вкладки вводят в полость в сфор­мированном, стабильном виде. При ис­пользовании вкладок приходится удалять значительно большую часть твердых тка­ней зуба, чем при накладывании пломб из пластического материала. Поэтому при пломбировании первичного кариозного поражения необходимо оценить все пре­имущества и недостатки вкладок.

Если вследствие кариозного пораже­ния твердых тканей зуба (большой дефект в области шейки зуба, разрушение щеч­ной или язычной сторон коронки) или анатомической структуры невозможно обеспечить достаточно прочную фикса­цию вкладки в кариозной полости, пока­зано изготовление коронки. При пломби­ровании вкладками небольших дефектов, расположенных на окклюзионной и ап-роксимальной поверхностях, приходится удалять слишком большое количество твердых тканей. В таких ситуациях пред­почтительным является непосредствен­ное пломбирование пластическими материалами. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay (рис. 7-1).

Различия между вкладкой типа overlay и частичной коронкой не столь отчетли­вы. Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не по­крывает жевательную поверхность зуба.

Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба.

Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, а чаще - все бу­горки, достигая обеих апроксимальных поверхностей.

При применении вкладок необходимо более обширное инвазивное вмеша­тельство, чем при использовании плас­тических пломбировочных материалов. В исключительных случаях показаны одно-или двухповерхностные вкладки, предпо­лагают, что и противоположная апрокси-мальная поверхность поражена кариесом (С 1-повреждение). При препарировании ее объединяют в одну полость.