Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
7.2.3 Примерка и цементирование В лаборатории литые вкладки очищают. Их полируют соответствующим шлифовальным и полировочным инструментом (например, алюминийоксидными камнями, резиновыми полирами). Полирование поверхности металлической вкладки является обязательным, так как после изготовления она шероховатая и способствует образованию бляшки и развитию вторичного кариеса. Литейные капли на внутренних сторонах удаляют с помощью шаровидного бора или конусообразного алмазного бора. Отлитая вкладка должна иметь плотное краевое прилегание с ра- бочей основой. Апроксимальный контащ проверяют по необточенной модели. Ар. тикуляцию и окклюзию вышлифовываю в артикуляторе. До примерки в полости рта пациента нет необходимости качественного полирования жевательных и апроксимальных поверхностей. Это позволит лучше контролировать окклюзию и артикуляцию, а также апроксимальные контакты в полости рта пациента. Другие участки вкладки должны быть тщательно отполированы. По возможности, примерку в полости рта пациента выполняют без анестезии. Только в таком случае обеспечивается достоверность ощущений при накусывании. После удаления временной пломбы и очистки полости отлитую вкладку примеряют в полости рта пациента, удаляя излишки в области апроксимального контакта. При проверке с помощью зубной нити или металлической матричной ленты (например, Tofflemire*) проверяемое расстояние должно быть таким же, как и при естественном апроксимальном контакте. Далее с помощью маловязкого силиконового материала проверяют внутреннее прилегание. Места сжатия сдавливаются и после выведения вкладки видны блестящие металлические участки, подлежащие удалению. Если внутренние поверхности равномерно покрыты тонким слоем силикона, который выглядит на краях «срезанным», краевая щель и нависание металла клинически не обнаруживается (визульно и тактильно с помощью зонда), окклюзию и артикуляцию проверяют с помощью окклюзионной фольги. На примерке пациент должен находиться в сидячем положении, что предотвращает заглатывание или аспирацию вкладки и позволяет проводить контроль окклюзии. Для обеспечения безопаснос-ги пациента при примерке вкладок на мо- лярах верхней челюсти к основанию языка необходимо прикрепить марлю. После успешной примерки вспомогательные элементы удаляют. Качественно отполированную вкладку вводят в полость. При санировании с применением металлических коронок рекомендуется пробная установка на несколько недель. Литые вкладки фиксируют в полости рта цементом. Предпочтение отдают таким фиксирующим материалам, как цинкоксид-фосфатный, карбоксилатный и стеклоиономерный цементы. Цинкоксид-фосфатный цемент используется на протяжении десятилетий для фиксации вкладок. Он прочный, благодаря незначительной толщине слоя щель при цементировании небольшая, однако вследствие низкого значения рН (3,5) может возникнуть раздражение пульпы с последующей длительной чувствительностью к холодному (гиперемия, обратимый пульпит). С целью предотвращения этого иногда прибегают к использованию дентинного адгезива. Карбоксилатный цемент плохо соединяется со сплавами из благородных металлов, однако он отличается лучшей совместимостью с пульпой. Из-за низкой устойчивости к давлению его применяют реже. Стеклоиономерные цементы обладают хорошими фиксирующими качествами. Но из-за большой конечной твердости после цементирования их трудно Удалять. Стеклоиономерные цементы выделяют фтор и обладают противокариоз-ным действием. Клинические исследования долговечности стеклоиономерного Цемента отсутствуют. Так как цинкоксид-фосфатный цемент является основным материалом для цементирования металлических вкладок, тому в этом разделе их установка рассматривается только с применением этого цемента. При цементировании обязательным является обеспечение относительной (с помощью ватных валиков) или абсолютной (с помощью коффердама) сухости рабочего поля. Перед установкой пломбы полость обрабатывают хлоргексиди-ном, высушивают и при необходимости обрабатывают дентинсвязывающим посредником. Затем замешивают цинкоксид-фосфатный цемент до консистенции сметаны. Обычно сначала смешивают небольшую порцию порошка цемента с кислотой и выдерживают 1 мин до нейтрализации кислоты («гашение»). Далее замешивают цемент до требуемой консистенции. Кисточкой равномерно покрывают тонким слоем цемента внутренние поверхности литой вкладки и полость. Далее медленно, с усилием вводят вкладку в полость. Затем пациент накусывает с непрерывно возрастающим давлением деревянный брусок так, чтобы до окончательного затвердевания цемент находился под жевательным давлением. После затвердевания излишки цемента тщательно удаляют скалером, а в ап-роксимальной области - с помощью зубной нити. В завершение осуществляется контроль окклюзии. Литые вкладки при правильном показании и изготовлении, как правило, очень долговечны (в среднем - 10-15 лет). В каждом отдельном случае возможны и более длительные сроки. 7.3 Вкладки из материалов цвета естественных зубов Из токсикологических, экологических и эстетических соображений многие пациенты отказываются от амальгамных пломб и литых металлических вкладок. Важным является также безупречный эстетический вид пломб боковых зубов. Композитные материалы вследствие химических и физических свойств пригодны только для пломбирования фронтальных зубов и небольших, окклюзионно не несущих нагрузок полостей боковых зубов. В области жевательных зубов для удовлетворения эстетических пожеланий пациента целесообразно рассматривать возможность установки керамических вкладок и вкладок из композитных материалов. Предпосылками к их применению являются овладение методикой протравливания эмали, накладывания коффердама и правильной обработки ден-тинными адгезивами. Поскольку под керамические вкладки и вкладки из композитных материалов полости препарируют аналогично, то описание методики препарирования объединено. 7.3.1 Техника препарирования Как и при пломбировании основной целью препарирования является удаление кариозных тканей. После их экскавации накладывают прокладку из прочного и кислотостойкого цемента. Для этого используют цинк-фосфатные и стеклоионо-мерные цементы. После первичного препарирования и удаления пораженных твердых тканей зуба полость рекомендуется полностью заполнить цементом, используя матрицу, и после затвердевания, выполнить собственно препарирование с помощью конических алмазных боров (угол конуса 6°). Для этого пригодны также цилиндрические алмазные боры с закругленными торцевыми поверхностями. Методика препарирования полости аналогична л<е-тодике препарирования для литых вкладок. В многоповерхностных вкладках необходимо удалить апроксимальиый контакт со смежным зубом в области расширяющих поверхностей и на апрок-симально-пришеечном уступе. Отличительным является отсутствие скашивания краев полости. Поскольку вкладки фиксируют адгезивными материалами, края полости на всей протяженности эмали должны быть протравлены. В многоповерхностных полостях на апроксимально-пришеечном участке вплоть до эмалево-цементной границы ширина остаточной эмали должна быть не менее 1 мм. Полость на жевательной поверхности должна иметь ширину и глубину не менее 1,5 мм. Стенки полости в окклюзионном направлении формируют расходящимися (6°). Апрок-симальные полости и все внутренние углы слегка округлены. После препарирования, как и при установке других пломб, полость финиру-ют алмазными финирами соответствующей конфигурации. Для композитных и керамических вкладок минимальная глубина и ширина полости, предотвращающая разрушения, составляет 1,5 мм. При препарировании необходимо избегать образования острых углов в области расширяющих поверхностей (рис. 7-8). В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм. В отдельных случаях с помощью керамических вкладок выполняют также замену бугорка {частичная коронка). И в этом случае минимальная толщина слоя должна быть 1,5 мм. В области заменяемого бугорка необходимо выполнить уступ без скоса. Так как в настоящее время не накоплен достаточный опыт установки цельнокерамических частичных коронок, то методика их фиксации подробно не описана. Рис. 7-8. Минимальная ширина и глубина полости под вкладку из композитного или керамического материала составляет 1,5 мм  7.3.2 Показания к применению вкладок из материалов цвета естественных зубов Керамические и композитные вкладки для пломбирования полостей 1 и II классов по эстетическим соображениям являются альтернативными металлическим литым или амальгамным пломбам в области премоляров. Так как композитные и керамические вкладки фиксируют в полости композитными клеями или методикой протравливания эмали, то полость должна быть со всех сторон ограничена эмалью. Это означает, что апроксимальные полости с пришеечным уступом в цементе или дентине нельзя пломбировать с помощью композитных или керамических вкладок, поскольку в настоящее время отсутствует дентинсвязывающий праймер, обеспечивающий прочное и долговечное соединение композитного клея с дентином. Неоднократно при пломбировании зубов с леченными корневыми каналами применялись адгезивно фиксируемые вкладки, выполняющие функцию стабилизации бугорков. Однако показания к их применению ограничены. Полости II класса эндодонтически леченных зубов целесообразно пломбировать, как и прежде, с помощью пломб, покрывающих жевательные поверхности. Полости V класса подлежат пломбированию вкладками из материалов цвета естественных зубов. Однако при их установке возникают те же трудности, что и при пломбировании композитными материалами. Если пришеечный край полости ограничен цементом или дентином, то возникают трудности в обеспечении надлежащей адгезии между твердыми тканями зуба и вкладкой. Для выбора различных методик пломбирования Klaiber сформулировал рекомендации, представленные в табл. 7-1. Противопоказаниями к пломбированию боковых зубов вкладками из материалов цвета естественных зубов являются окклюзионная интерференция, например, бруксизм, недостаточное количество остаточных твердых тканей, интенсивно окрашенный дентин, слишком короткие зубы и незначительные дефекты, при которых предпочтительнее применять пластические пломбировочные материалы. Керамические вкладки и вкладки из композитных материалов не применяют для зубов, на которых фиксируются замковые протезы. 7.3.3 Вкладки из композитных материалов Вкладки из композитных материалов изготавливают из мелкозернистых гибридных композитов с неорганическими наполнителями. Методика изготовления предусматривает прямой способ непосредственно в полости рта пациента, или непрямой, когда вкладки изготавлива ют в зуботехнической лаборатории после предварительного получения оттиска и изготовления модели. Предварительно выбирают цвет с помощью специальных цветовых колец. Интенсивным окрашиванием можно создавать специальные эффекты, например, в фиссурах.  При прямом способе изготовления полость после препарирования изолируют специальным средством. Далее, применяя материал светового отверждения, моделируют пломбу с использованием послойной методики. В многоповерхностных полостях предварительно накладывают прозрачную пластмассовую матрицу и надежно заклинивают. Окклюзию и артикуляцию можно отшлифовать непосредственно в полости рта пациента. Вкладку вынимают из полости, полируют и потом подвергают конечной обработке светом и/или теплом. Этим достигается дополнительное связывание компонентов мономера в структуру полимера, количество свободных связей уменьшается. Готовые вкладки из композитных материалов имеют улучшенные физические свойства (модуль эластичности, прочность на изгиб, твердость), уменьшенную водопоглощаемость и полимеризаци-онную усадку. Окончательная обработка устраняет напряжения в материале. В обширных полостях более целесообразно применение непрямой методики. В артикуляторе можно создать оптимальную окклюзионную и артикуляционную форму. Апрокси-мальный контакт проверяют на необ-точенной модели. При использовании системы (SR-Isosit*) первые появившиеся на рынке вкладки полимеризо-вали воздействием давления и тепла. В настоящее время для изготовления вкладок из композитных материалов в большинстве случаев применяют мелкозернистые гибридные композиты светового отверждения. Если при прямом методе вкладку изготавливают за одно посещение, то при непрямой методике необходимо два посещения. Полупрямая техника заключается в препарировании полости и снятии частичного оттиска. Модель готовят из силикона высокой твердости. Вкладку изготавливают на специальной модели и цементируют в полости. Все мероприятия выполняют за одно посещение. Однако данная методика не нашла широкого примения. Композитные материалы, полиме-ризующиеся под действием тепла, имеют степень конверсии 90%. Это означает, что остается лишь незначительное количество двойных связей, с которыми впоследствии может связываться фиксирующий композит. Уже спустя несколько месяцев в этих системах можно обнаружить дефекты на участке композитного стыка. Вкладки из композитных материалов светового отверждения обладают меньшей степенью конверсии при наличии остаточных двойных связей от 25 до 40% и надлежащей связью с фиксирующим композитом. Как при прямом, так и непрямом способе изготовления вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание (ширина образующейся щели колеблется от 20 до 120 мкм). Вкладки из мелкозернистых гибридных композитов при правильном показании к применению имеют первоначально высокую стойкость к истиранию. Однако в отдаленные сроки у них отмечалась большая потеря вещества, чем у амальгамных пломб. Одновременно вследствие высокого термического коэффициента расширения композитов в сравнении с зубной эмалью через непродолжительное время происходит ухудшение адгезии в краевой области (композитный стык). Вкладки из композитных материалов необходимо применять исключительно для пломбирования отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется на неповрежденных твердых тканях зуба. Для восстановления несущих бугорков такие вкладки непригодны. 7.3.4 Керамические вкладки Показания к применению керамических вкладок соответствуют показаниям к применению вкладок из композитных материалов. Благодаря физическим свойствам керамической массы, керамические вкладки можно использовать для окклю-зионно несущих вкладок типа overlay (частичных коронок). Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместима с зубной эмалью, чем композитные материалы. Зубная бляшка на керамических вкладках образуется менее интенсивно, чем на естественной окклюзионной поверхности зуба. Предпочтительнее применять керамические вкладки, чем вкладки из композитных материалов, т. к. они соответствуют эстетическим требованиям. В терапевтической стоматологии применяют, обычно, спекаемую керамическую массу, литую и прессованную стеклокерамику. Традиционная спекаемая керамическая масса состоит из кварца, полевого шпата и каолина. Конечный продукт определяется пропорцией компонентов и температурой спекания (660-980° С) (см. учебники по материаловедению). При спекании образуется стекломатрица с различными кристаллами. Если посредством добавления, например, окиси алюминия, увеличить количество кристаллов, то образуется керамическая масса с оптимальными механическими свойствами, с минимальной вероятностью образования трещин. После получения оттиска препарированной полости в лаборатории из огнеупорной массы изготавливают рабочую модель и дубликат. Чтобы уменьшить образование напряжений в керамической массе, термическое расширение огнеупорной массы при обжиге должно соответствовать расширению керамической массы. Модель из огнеупорной массы закрепляют в артикуляторе так, чтобы можно было контролировать функциональные точки при обжиге. Чтобы свести к минимуму усадку при спекании, керамическую массу наносят слоями. Изготовленные лабораторным способом спекаемые керамические вкладки имеют надлежащее первоначальное прилегание (композитный стык 45-70 мкм). Также получают индивидуально адаптируемую жевательную поверхность. Керамические вкладки - в отличие от литых металлических вкладок - не прошли многолетних клинических исследований, поэтому невозможно прогнозировать их долговечность. Полупрямой способ изготовления керамических вкладок предложил в 1988 году Jager и др. Вкладку из пластмассы светового отверждения (Palavit GLC*), моделируют непосредственно во рту пациента и затем изготавливают из стекло- керамики. Стоимость зуботехнических работ при этом значительно снижается, так как нет необходимости в снятии оттиска и изготовлении модели. Недостатком является необходимость моделирования в полости рта пациента и повторное изготовление отливки в случае неудачи. Способ IPS-Empress* заключается в применении заготовок заводского изготовления из стеклокерамики. При данном способе керамическую вкладку изготавливают на основе восковой модели. Предварительно изготовленные заготовки при температуре 1050-1180° С и давлении 5 бар запрессовывают в полые формы. Далее проводят окрашивание и глазурование. Эти вкладки по абразивной прочности соответствуют прочности эмали зуба. Краевое прилегание такое же, как и у литых металлических вкладок. Наряду с этими способами используют способ изготовления, при котором вкладку формируют из готовой керамической заготовки посредством сошли-фовывания. Так, при использовании системы CEREC® вкладку изготавливают полупрямым способом. Препарируемые полости после нанесения белой пудры «формируют» с помощью специальной видеокамеры оптическим способом. После получения и обработки информации о профиле полости на мониторе компьютера появляется трехмерное изображение участка препарирования. Курсором обозначают границы препарирования и очертания полости (основание полости со щечной и язычной стороны, апроксимальный контакт). Компьютер определяет расположение вкладки и передает информацию о форме препарированной полости на шлифовальный аппарат с алмазными дисками,управляемый микропроцессорами. На протяжении 4-7 мин вышлифовывают вкладку из цельнокерамической заготовки (керамика из полевого шпата, стеклокерамика). Окклюзионную поверхность после фиксации вкладки врач формирует с помощью алмазных боров. Точность прилегания зависит от опыта врача и колеблется от 0 до 250 мкм. Другие системы пока не нашли широкого применения. При изготовлении вкладок с помощью Duret-системы используют трехмерную камеру с разрешающей способностью 20 мкм. Совместное использование голографии, топографии Муаре (Moire) и CCD-датчиков позволяет получить изображение отпрепарированной культи коронки, которое пере-считывается в трехмерную модель. Из банка данных запрашивают наиболее соответствующую форму коронки и подгоняют ее до требуемого размера. При помощи шлифовального аппарата изготавливают коронки из заготовок. Rekow-система позволяет оптическим способом получить стереоизображение участка препарирования, с последующей его обработкой. Используя копировально-шлифо-вальный метод Celay-system* непосредственно в полости рта или на гипсовой модели, смоделированную и затвердевшую вкчадку из синтетического материала подвергают механическому тестированию. Тестирующий зонд соединен непосредственно со шлифовальным блоком (алмазные диски различной конфигурации), что дает возможность непосредственно копировать пластмассовую вкладку и затем изготовить дубликат из керамики. Изготовленные вкладки отличаются вЫсокой точностью и достоверно воспроизводят жевательные поверхности. Затем керамические вкладки окрашивают и глазурируют. Сравнительно новый способ - это соноэрозивное изготовление керамической вкладки на основании пластмассовой. Способ предусматривает применение боркарбидной суспензии, активируемой ультразвуком. Однако данная система еще апробируется. |