Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 20 из 46

ТЯЖРНИЯ

Следующей важной физической ха­рактеристикой является устойчивость к механической нагрузке. С этой целью ис­пытывают стандартный амальгамный ци­линдр при нарастающем давлении до его разрушения. Минимальное давление при этом должно составлять 300 МПа.

6.4.2 Показания к применению амальгамных пломб

В настоящее время амальгама не яв­ляется единственным пломбировоч­ным материалом для пломбирования боковых зубов. Ее применение ограни­чивается пломбированием окклюзион-ных полостей I и II классов в том слу­чае, если другие пломбировочные ма­териалы для этого непригодны.

Амальгамой, как и прежде, пломбируют полости II класса, не ограниченные со всех сторон эмалью, в случае, если плом­бирование с помощью вкладок противо­показано или имеются возражения паци­ента. Несмотря на отсутствие токсико­логического риска для здоровья при применении амальгамы (за исключением отдельных случаев аллергии на амальга­му и ее компоненты), ее не следует при­менять при лечении детей, беременных женщин и пациентов с заболеваниями почек. Амальгама также противопоказа­на при непосредственном контакте с ме­таллическими реставрациями (вклад­ками, полукоронками, коронками), так как вследствие электрогальванической корро­зии происходит повышенное высвобож­дение ртути.

Дискутируется вопрос о целесообраз­ности использования амальгамы женщи­нам детородного возраста, хотя факты повреждения плода ртутью отсутствуют.

С применением особых методик препарирования и обработки, обуслов-

ленных свойствами материала, можно со­здавать качественные и долговечные пломбы.

В настоящее время отсутствуют кли­нические исследования, подтверждаю­щие, что пломбы из стеклоиономерных цементов или композитных материалов при правильной их обработке столь же долговечны, как и амальгамные.

Пока не создан пластический пломби­ровочный материал, полностью заме­няющий амальгаму при восстановле­нии жевательных поверхностей.



Рис. 6-26. Препарирование полости для накладывания амальгамной пломбы. Грушевидным алмазным бором препарируют скошенную (ретенционная форма) с внутренними скругления-ми полость. Этим предотвращают возникновение напряжений между дном и стенками полос­ти, вызывающих разрушение. Краевую кромку препарируют с обратным наклоном в направ­лении окклюзионной поверхности с целью предотвращения разрушения твердого вещества чуба. В верхних молярах для сохранения crista transversa препарируют две отдельные полости.
6.4.3 Полости I класса

При первичном препарировании поло­стей I класса предусматривают созда­ние формы полости с учетом границ фиксации и сопротивляемости. Эту процедуру можно выполнить всего лишь одним алмазным бором.

При этом можно не придерживаться сформулированного Блэком правила расширения для предупреждения. При препарировании соединяют не все фис-суры, а только основные кариозные фис-суры и углубления, и также прилегающие к ним фиссуры, подверженные кариозно­му поражению (рис. 6-26а). Глубина по­лости должна быть не менее 2-2,5 мм, стенки слегка скошенными. Углы между стенками и дном полости формируют за­кругленными, чтобы избежать напряже­ний, вызывающих разрушение бугорков (рис. 6-266). На участке края стенок ка­риозной полости не следует создавать поднутриние, так как это способствует сильному ослаблению (см. рис. 6-26а). Все ткани, не имеющие под собой денти­на, необходимо удалить, поскольку под действием жевательных нагрузок они раз­рушатся. Ширину полости выбирают та­ким образом, чтобы сохранить целост­ность бугорков. На участке треугольного утолщения она составляет не больше по­ловины расстояния между бугорками. Применяя препарирование, щадящее твердые вещества зуба, обходят треуголь­ное утолщение и оставляют краевую кромку интактной. Вскрывать большие буккальные или палатинальные фиссуры моляров необходимо только в случае по­ражения их кариесом. При этом структу­ры зуба, такие как crista transversa, оста­ются интактными, если они не поражены кариесом (рис. 6-26в).

После удаления кариозных тканей все стенки полости фи пируют с помощью алмазного финира наименьшей зернисто­сти (15 мкм) на высоких скоростях (макс. 120000 об/мин). Альтернативно можно применить изогнутый финир из твердо­сплавного металла. Финиры имеют ту же форму, что и алмазные боры. Для препа­рирования применяют закругленные и грушевидные инструменты.

Степень поражения кариесом опреде­ляет размер и глубину полости. При на­личии глубоких полостей перед вторич­ным препарированием (финированием) накладывают изоляционную прокладку (например, из фосфатного цемента), а затем финируют. Получают гладкое дно

полости одинаковой глубины. Проклад­ка служит для устранения неровностей дна полости после удаления кариозного дентина.
6.4.4 Полости II класса

При лечении апроксимального карие­са боковых зубов, при сохранившихся смежных зубах, полость открывают с ок-клюзионной поверхности. Получаемая таким образом полость всегда многопо­верхностная, так как ее окклюзионная часть имеет различную величину в зави­симости от объема кариозного пораже­ния. Если главная фиссура поражена ка­риесом, ее, как описано в предыдущем разделе, при препарировании включают в полость. В случае частичного пораже­ния фиссур кариесом допустимо создание полости с минимальным вмешательством (рис. 6-27).

При создании доступа к кариозному очагу на апроксимальной поверхности используют грушевидный алмазный бор. Расположенный рядом интактный зуб необходимо предохранить от травмы при препарировании. Защиту можно обеспе­чить посредством накладывания матри­цы на смежный зуб, введением стальной полоски или тщательным препарировани­ем. Апроксимальный контакт у пациен­тов молодого возраста в большинстве слу­чаев точечный, старшего возраста -плоскостной, что объясняется физиоло­гической подвижностью зубов, вызываю­щей стирание контактных поверхностей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, а на нижней расположен по центральной линии. При препарировании алмазный бор вводят со стороны краевой кромки и погружают, слегка нажимая в боковом направлении. При этом со сто­роны смежного зуба остается тонкий слой эмали, который впоследствии удаляют с ;

помощью ручного инструмента (экскава­тора, эмалевого долота) (рис. 6-28).

После устранения апроксимального контакта удаляют зубной камень, остаю­щийся иногда после проведенного паро-донтологического лечения, осматривают и при необходимости корригируют плом­бы на смежных зубах.

Требование расширять полость до ка-риесоиммунных зон в настоящее время не соблюдается. Из соображений профи­лактики заболеваний пародонта край по­лости формируют над десной. При нали­чии глубокой кариозной полости поддес-невой локализации предварительно посредством хирургических вмеша­тельств на пародонте высвобождают ап-Роксимально-пришеечный край полости.

Далее полость расширяют в буккаль-ном и оральном направлениях так, чтобы •Фая полости были доступны для прове-

дения гигиенических процедур. Таким образом, границы полости создают без учета критериев препарирования по Блэ-ку. Зазор со смежным зубом составляет примерно 0,5 мм, его формируют только ручным или осциллирующим инструмен­том для препарирования (например, пи­лочки cavishape) (рис. 6-29).

Апроксимально-пришеечный уступ выполняют перпендикулярно оси корон­ки, горизонтально или с небольшим ско­сом от внешнего края к внутреннему. После экскавации кариозных тканей все поверхности полости финируют анало­гично полостям I класса. Дополнительные полости и апроксимально-пришеечный край полости формируют при помощи ручного инструмента или осциллирующих пилочек. Расширяющие дополнительные поверхности образуют с верхними по­верхностями зуба угол 90°.




Рис. 6-27. Размер полости определяется протяженностью кариозного поражения. При усло­вии надлежащей гигиены полости рта и сотрудничества пациента при препарировании объе­диняют не все фиссуры.
Широкий скоc уступа при использовании амальгамы противопоказан, так как материал под действием жевательного давления будет, как и в случае с наклонными поверхнос­тями, вытягиваться из полости, что впос­ледствии приведет к разрушению края пломбы и развитию вторичного кариеса. Кроме того, плотное краевое прилегание материала на этих участках затруднено.

Также и в случае полостей II класса участки эмали, не имеющие под собой дентина, необходимо удалить (форма со­противляемости).



Рис. 6-28. При препарировании многоповерх­ностной полости под амальгамную пломбу (полость II класса), во избежание поврежде­ния смежного зуба, оставляют тонкий слой эмали, который затем удаляют ручным инст­рументом (например, экскаватором). После за­вершения препарирования апроксимальная полость приобретает своеобразную ретенци-онную форму.
Таким образом, можно выделить сле­дующие критерии препарирования полос­тей II класса с последующим применени­ем для пломбирования амальгамы:

- объем кариозных поражений опреде­ляет размер полости;

- границы препарирования достигают поверхностей, доступных для прове­дения гигиенических мероприятий полости рта;

- создаются надежные условия фикса­ции пломбы;

- после первичного препарирования стенки полости финируют;

- в местах, где невозможно применить вращательный инструмент, использу­ют ручной инструмент;

- все переходы между горизонтальны­ми и вертикальными поверхностями закругляют, предотвращая появление напряжений.
6.4.5 Восстановление бугорка амальгамной пломбой

Если после экскавации кариозных тка­ней величина бугорков уменьшается настолько, что возникает угроза разру­шения, их необходимо удалить и вос­становить пломбировочным материа­лом.

Обычно, в таких случаях показано изго­товление искусственных коронок или час­тичных коронок. В исключительных си­туациях в качестве временного решения можно накладывать амальгамную восста­новительную пломбу. К этой категории относят зубы с неопределенным пародон-тальным и эндодонтическим прогнозом, | временное пломбирование на период пародонтологического лечения, а также в случае отказа пациента от накладывания коронок или пломбирования с помощью вкладок из-за их стоимости.



Рис. 6-29. Края апроксимально-пришеечного уступа и расширяющих поверхностей (а, б) уст­раняют скашивателем десневого края или зубным долотом. Расширяющие поверхности сфор­мированной полости расположены под углом 90° к поверхности зуба и заканчиваются на уча­стках, доступных при уходе за полостью рта (расстояние от смежного зуба 0,5 мм, в, г).
Сначала бугорки укорачивают (3-4мм), и с целью создания условий для удержи­вания пломбы формируют вспомогатель­ные полости (рис. 6-30).

При полном отсутствии бугорка в ка­честве дополнительных фиксирующих элементов в большинстве случаев исполь­зуют припульпарные штифты и вин­ты. При этом в области каждого отсут­ствующего бугорка устанавливают по од-

ному штифту. Штифты изготавливают из титана или сплава кобальта и хрома, так как штифты из других материалов под­вергаются коррозии.

Припульпарные штифты нельзя при­менять в случае повышенной нагрузки на амальгамную пломбу (окклюзионные и артикуляционные движения, наличие кламмеров, бруксизм и др.).

Самонарезные штифты устанавлива­ют после предварительного формирова­ния искусственного канала с помощью бора с фиксированной глубиной препари­рования 1-2 мм. Если сверление осуществляют на слишком высоких оборотах, отверстие увеличивается и штифты впос­ледствии плохо фиксируются. Штифты, как правило, представляют собой винты, отделенные от крепления в угловом на­конечнике местом потенциального слома. Проникание канала в дентин от эмалево-дентинной границы после предваритель­ного препарирования составляет 0,5-1 мм. Его направленность зависит от кривизны внешней поверхности зуба. Канал имеет либо перпендикулярное, либо (в случае локализации полости в поддесневой об­ласти) слегка наклонное направление от­носительно пульпы. Штифт после уста­новки выступает из дентина примерно на 2 мм. Амальгамная надстройка над штиф­том также должна составлять 2 мм.




Рис. 6-30. Восстановление амальгамой бугор­ка, укороченного или утраченного во время лечения. Восстановление можно укрепить дополнительными, вспомогательными полос­тями (а) или ретенционными припульпарны-ми штифтами (б).



Рис. 6-31. Использование матрицы Tofflcmire* целесообразно при пломбировании амальгама-^ми (а). Для предотвращения внесения избытка пломбировочного материала ее необходимо надежно заклинивать в апроксимальной области (б). При наличии значительно скошенных апроксимальных поверхностей в качестве альтернативы можно применить Automatrix* (в). При пломбировании полости со щечной поверхности предварительное контурирование пломбы выполняют с помощью дополнительно вводимой матричной полоски (см. стрелку, г).
При выполении этой процедуры могут возникнуть следующие осложнения: перфорирование полости зуба или стен­ки кариозной полости, появление микро­трещин и напряжений в дентине, откол пломбы, отлом бора или штифта, отделе­ние пломбы от штифта.

Применение припульпарных штифтов совместно с композитными материала­ми показано в редких случаях. Если все же применяют такое сочетание, то ис­пользуют штифты с непрозрачным по­крытием из опакера.
6.4.6 Применение матрицы

При создании многоповерхностных амальгамных пломб применение мат­рицы обязательно.

Матрицы предназначены для облегчения формирования пломбы при воссоздании внешней формы зуба. Они защищают кра­евой пародонт от избыточного пломбиро­вочного материала и, тем самым, от трав­мы тканей пародонта. Вместе с тем, при контурировании пломбировочного мате­риала в придесневой области могут воз­никнуть изменения пародонта вследствие образования бляшки. К тому же, в этой области может развиваться вторичный ка­риес.

Матрицы должны удовлетворять сле­дующим требованиям: - Выдерживать давление при внесении пломбировочного материала.

-Не создавать препятствий при внесе­нии пломбировочного материала при формировании пломбы. _ После накладывания на зуб иметь ко­ническую форму (пришеечный диа­метр меньше окклюзионного). - Располагаться таким образом, чтобы можно было воссоздать точку контак­та со смежным зубом. Толщина мат­ричной ленты не должна превышать 50 мкм.

Всем этим требованиям отвечает мат­ричная система Tofflemire* (рис. 6-31).

В качестве альтернативной можно ре­комендовать матричную систему без матрицедержателя, применяемую при наличии выступающих форм зуба, или в случае, когда держатель матрицы созда­ет препятствие. При накладывании мат­рицы может измениться форма бугорка, поэтому матричную полоску не следует натягивать слишком туго.

Ни одна из матричных систем не обес­печивает такой плотности посадки на зуб, чтобы предотвратить избыточное напол­нение пломбировочного материала. По-

этому неизбежной является пришеечная адаптация матрицы с помощью межзуб­ного клина (см. рис. 6-31). Клин должен быть деревянным, так как в полости рта под действием влаги он набухает, разде­ляя смежные зубы на толщину матричной полоски, и после снятия матрицы обра­зуется надлежащий апроксимальный кон­такт. Форма сечения межзубных клиньев соответствует форме межзубного про­странства. Используются межзубные кли­нья разных размеров.

Так как межзубные клинья трудно удерживать пинцетом и при этом возни­кает угроза аспирации, при введении и снятии межзубных клиньев рекомендует­ся пользоваться щипцами специальной формы.

При определенных условиях (слишком большом или слишком маленьком меж­зубном пространстве, локализации поло­сти в корневой области) клинья подгоня­ют индивидуально с помощью компаунд-ной массы. После введения матрицы зондом проверяют плотность ее прилега­ния в апроксимально-пришеечной облас­ти. Матрица при этом незначительно вы­ступает над краем полости.

Для придания анатомической формы апроксимальному контакту матричную полоску с помощью шаровидного штоп-фера обвивают вокруг смежного зуба, учитывая особенности зоны контакта. Точка контакта расположена в верхней трети апроксимальных поверхностей. У пожилых людей встречаются мезиально вогнутые и дистально выпуклые апрок-симальные поверхности.

После накладывания пломбы матрицу отсоединяют от матрицедержателя и сни­мают, не повреждая свеженанесенной пломбы. В случае пломбирования боль­ших полостей матрицы подбирают инди­видуально. Для этого ножницами выре­зают вторую матричную полоску, которую вводят отдельно (см. рис. 6-31).

6.4.7 Приготовление и конденсация амальгамы
Амальгаму смешивают различными спо собами.

При смешивании важное значение име­ет точность дозирования металличес­кого порошка и ртути.

При чрезмерном содержании ртути в амальгаме ухудшаются механические и физические свойства готовой пломбы (по­вышается текучесть, увеличивается рту-тоскопическое расширение, ухудшается краевое прилегание). При недостаточном содержании ртути повышается порис­тость, ускоряется коррозия и нарушается плотность прилегания материала, поэто­му при смешивании необходимо точно соблюдать соотношение компонентов, указанное производителем. Можно ру­ководствоваться правилом, что свеже­приготовленная амальгама не должна крошиться, хорошо разрезаться шпа­телем.

При использовании дозировочных и смешивающих приборов (амальгамато­ров) порошок и ртуть в соответствующих количествах помещают в смесительную капсулу, завинчивают и смешивают. Не­обходимо точно соблюдать установлен­ное производителем время смешивания. Уменьшение его приводит к тому, что не все частицы сплава полностью соеди­няются с ртутью. При слишком про­должительном смешивании амальгама чрезмерно нагревается, начинает крис­таллизоваться и становится хрупкой. Пос­ледовательное конденсирование в кари­озной полости становится невозможным. Недостаток комбинированных дозиро­вочных и смешивающих приборов - по­являющаяся со временем негерметич­ность завинчиваемой капсулы, вследствие чего при наполнении ртуть может про-

литься. Кроме того, капсулы необходимо регулярно очищать.

Используются также дозированные сплавы в виде таблеток. Таблетки поме­шают вместе с необходимым количеством ртути в завинчиваемую капсулу диспен-сера. Смешивание происходит в амаль­гамном вибраторе. Со временем капсу­лы после многократного использования становятся негерметичными.

В настоящее время амальгамы без гамма-2, как правило, поставляются в предварительно дозированных капсулах. При этом различают две основные кап-сульные системы. В активируемых кап­сулах перед смешиванием необходимо устранить перегородку между сплавом и ртутью. В самоактивируемых капсулах пестик во время процесса смешивания пробивает тонкую перегородку, разделя­ющую обе камеры. Капсульные системы обеспечивают сравнительно равномерное дозирование сплава и ртути.

Как правило, завинчиваемые и запаи­ваемые системы более герметичны, чем другие типы капсул. Во время смешива­ния исключается выход паров ртути. Практически устранен контакт с чистой ртутью.

Использование капсульных систем требует точного соблюдения времени сме­шивания, указанного производителем. Это время отличается в зависимости от применяемых смесительных приборов, имеющих различную частоту и амплиту­ду колебаний.

Конденсирование амальгамы проводят после очистки и высушивания полости. Применение коффердама значительно по­вышает качество работы. При попадании слюны свойства амальгамы ухудшаются. После смешивания амальгаму в метал­лическом или стеклянном сосуде с глад­кими стенками подносят ближе к паци­енту и наполняют амальгамный пистолет (рис. 6-32а).

Не допускается касание пальцем (что­бы предотвратить попадание ртути на кожу, а пота - в амальгаму).

Амальгамные пистолеты должны легко чиститься и стерилизоваться. Амальгаму порциями накладывают в полость и кон­денсируют. В зависимости от продукта время обработки составляет от 2 до 10 мин. Первые порции тщательно уплотня­ют в апроксимальных участках полости, окклюзионную поверхность формируют последней. Применяют штопферы с плос­ким рабочим концом шаровидного, ром­бовидного или трапециевидного сечения (рис. 6-326).

В месте контакта матрицы с зубом об­разуется угол, который лучше всего конденсировать ромбовидным инстру­ментом. Вследствие конденсирования по­лучают пломбы с высокой конечной твер­достью, надлежащим прилеганием мате­риала к стенкам полости, отсутствием пор, незначительным содержанием оста­точной ртути.

Рекомендуемое давление уплотнения 1-2 Н/мм². Для шаровидной, менее вяз­кой амальгамы, давление конденсации меньше, чем для смешанной. Конденса­цию выполняют ручным штопфером или механическим инструментом.

В обычных условиях выбор метода конденсации зависит от применяемой амальгамы. Механическое конденсирова­ние обеспечивает равномерное уплотне­ние амальгамы, в том числе и на трудно­доступных участках.