Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
Повышенная вероятность возникновения эндокардита при некоторых видах пороков сердца или постоперационных состояний исключается: - дефекте межпредсердечной перегородки (вторичный тип); - выпадении (пролапсе) митрального клапана без систолических шумов; - болезни Эбштейна; - коронарных болезнях сердца; - состояниях после коронарного шунтирования, имплантации сердечных стимуляторов, при лигатуре артериального протока, операции стеноза перешейка аорты и успешном перекрытии дефектов межпредсердечной перегородки (первичный тип) или межжелудочковой перегородки. По отношению к пациентам с высокой вероятностью возникновения эндокардита ледует придерживаться следующих [ринципов: - осуществление антибиотикотерапии согласно общепринятой схеме (см. табл. 19-2); - тесное сотрудничество стоматолога и участкового врача; - предоперационная профилактическая антибиотикотерапия в стоматологических лечебных учреждениях; - асептическая обработка полости рта раствором хлоргексидина; - быстрое проведение запланированного лечения; - промежуток между двумя хирургическими стоматологическими мероприятиями должен составлять не менее 14 дней. 19.14 Взаимосвязь мероприятий различных разделов стоматологии при осуществлении корригирующего лечения заболеваний пародонта <орригирующее лечение является состав-iouчастью хирургического этапа лечения (аболеваний пародонта. На этом этапе эсуществляют окончательные восстанови-рельные, функционально-терапевтические \ челюстно-ортопедические мероприятия. Далее кратко описана взаимосвязь )тих мероприятий. Для более подробного ознакомления с этими вопросами следует обратиться к соответствующим учебным пособиям. 19.14.1 Пародонтология и челюстная ортопедия Цля улучшения внешнего вида зубов, коррекции их функций на корригирующем этапе комплексного лечения можно осуществлять незначительные челюстно-ортопедические операции. В результате могут быть исправлены аномальные положения зубов, ограничивающие гигиенические мероприятия полости рта. Челюстно-ортопедические операции обычно проводят после успешного начального и, при необходимости, хирургического этапа лечения заболеваний пародонта. Челюстно-ортопедические вмешательства могут привести к временному расшатыванию зубов. Поэтому осуществление челюстно-ортопедического лечения при наличии подвижных зубов не показано. Во избежание появления нежелательных побочных эффектов (передних окклюзионных контактов, нарушений артикуляции) должны быть точно спланированы и незначительные ортодонти-ческие передвижения зубов. С точки зрения пародонтологии особый интерес представляет выравнивание моляров, сместившихся на участки отсутствующих зубов. Часто встречающееся с мезиальной стороны увеличение глубины зондирования пародонтальных карманов в области этих моляров можно уменьшить путем проведения комбинированного челюстно-ортопедического лечения, заключающегося в выравнивании зубов при положительной реакции тканей. Для улучшения результатов лечения новое положение зубов должно подкрепляться ре-тенционными мероприятиями (использование удерживающих кламмеров, шинирование). 19.14.2 Пародонтология и терапевтическая стоматология Пломбирование кариозных полостей зубов, устранение дефектов восстановлений и обработку корневых каналов осу- ществляют на начальной стадии лечения. Кариозные поражения как источник инфекции устраняют уже на начальной стадии лечения. Зубы с сомнительным прогнозом должны быть обеспечены временными, герметическими и хорошо контурированными пломбами или временными пломбами корневых каналов. Пломбирование проводят на этапе корригирования. На зубах с благоприятным прогнозом постоянные пломбы из пластических материалов обычно устанавливают на начальном этапе лечения. Вкладки и частичные коронки изготавливают после успешного корригирующего лечения пародонта. С точки зрения профилактики заболеваний пародонта необходимо, чтобы край пломбы был расположен выше или на одном уровне с линией десны. Минимальное расстояние между краем пломбы, расположенным ниже линии десны от Limbus alveolaris, должно составлять 1-2 мм. При большем расстоянии методами остеопластики следует укоротить Limbus alveolaris. Благодаря минимальному расстоянию между апикальным краем восстановления и альвеолярной костью, сохраняется физиологическая ширина прикрепления эпителия и соединительной ткани к поверхности зуба. Сохранение физиологической ширины прикрепления препятствует расшатыванию опорно-удерживающего аппарата зуба и препятствует проникновению микроорганизмов в пародонт. 19.14.3 Пародонтология и протезирование Постоянные протезы изготавливают на этапе корригирующего лечения. Если зубы необходимо удалить уже на начальном этапе, могут использоваться съемные временные протезы. При изготовлении временных и постоянных протезов не следует повреждать маргинальный пародонт. Как указано в разделе 19.14.2 края коронок и фиксирующие элементы протезов должны располагаться выше или на одном уровне с линией десны, между их краями и краем альвеолярной кости должно быть определенное расстояние. Слишком короткая клиническая коронка создает недостаточную ретенционную поверхность для реставрации. Тогда коронку удлиняют посредством остеопластики, осуществляемой с помощью лоскутной операции с боковым смещением лоскута, что может способствовать сохранению физиологической ширины прикрепленной десны. Контурирование внешних поверхностей коронки и формирование ап-роксимальных контактов должно соответствовать естественным очертаниям зубов и повышать эффективность их очистки (зубными нитями, щетками для чистки межзубных промежутков). В месте перехода от промежуточной части мостовидного протеза к опорным элементам должен быть зазор, благодаря которому протез можно обрабатывать щеткой для чистки межзубных промежутков. При этом целесообразно изготавливать касательные мостовидные протезы (тангенциальные), а не седловидные. 19.15 Лечение пародонтопатий При наличии рефракторных (не поддающихся лечению) заболевания пародонта и в случае, если пациент не сотрудничает с врачом, осуществляют паллиативное лечение. Таким пациентам проводят регулярные профессиональные чистки зубов и периодически контролируют состояние пародонта. 19.15.1 Гингивит Лечение гингивита начинается с удаления зубного налета (как врачом-стоматологом так и самим пациентом). В качестве местных вспомогательных лекарственных препаратов как дополнение к чистке зубов рекомендуют применять 2-3 раза в день растворы для полоскания полости рта (препараты хлоргекси-дина). Один раз в неделю проводят контроль состояния полости рта пациента. Повторный осмотр проводят через четыре недели. 19.15.2 Острый язвенно-некротический гингивит Производят механическое удаление бактериального налета. Поскольку процедура удаления, как правило, очень болезненна, налет пациенту полностью удаляют за несколько посещений через небольшие промежутки времени (2-4 дня). Очистку дополняют полосканием полости рта 3% раствором перекиси водорода. Для устранения анаэробных микроорганизмов больным в домашних условиях рекомендовано полоскание полости рта раствором перекиси водорода низкой концентрации (0,3%). При тяжелых формах заболевания рекомендуется применять метронидазол (по 250 мг 3 раза в день на протяжении 8 дней). Хирургическое вмешательство следует осуществлять лишь после заживления изъязвлений. 19.15.3 Пародонтит у взрослых После завершения начального лечения, а также проведения хирургических или корригирующих мероприятий пациентоЕ переводят на этап поддерживающего ле- чения (recall), при котором периодически контролируют состояние пародонта. Лекарственные препараты, как правило, не назначают. 19.15.4 Быстро прогрессирующий пародонтит и локализованный ювенильный пародонтит В результате своевременного лечения при проведении открытых или закрытых хирургических вмешательств у больных с прогрессирующим пародонтитом ткани быстро восстанавливаются. На начальном этапе лечения состояние пародонта контролируют один-два раза в неделю. Хирургические мероприятия дополняют приемом тетрациклина или миноцикли-на (вначале 200 мг, затем 2 раза в день по 100 мг на протяжении 8 дней). Больным с локализованным юве-iiii.ii.hi.im пародонтитом в ряде случаев необходимо удалить разрушенные первые моляры. Образовавшийся дефект закрывают путем трансплантации зуба мудрости. При незавершенном росте корня трансплантата может происходить ревас-куляризация пульпы. Поскольку заболеванию обычно подвержены только средние резцы и первые моляры, после успешно завершенного начального лечения хирургические вмешательства проводят, как правило, лишь в области этих зубов. При тяжелых формах заболеваний необходимо назначать антибиотики, дозировка которых аналогична дозировке при лечении быстро прогрессирующего пародонтита. 19.15.5 Пародонтит у больных сахарным диабетом Лечение пародонтита у больных инсули-нозависимым сахарным диабетом после завершения начального этапа осуществляют обычными местными мероприятиями (кюретаж, сглаживание и полирование поверхностей корней). Тщательно удаляют грануляционную ткань. Хирургические мероприятия могут сочетаться с применением миноциклина (дозировка см. раздел 19.15.4). Миноциклин оказывает угнетающее воздействие на повышенную у диабетиков активность коллагена-зы, разрушающую пародонтальные ткани. 19.15.6 Пародонтопатии, вызванные ВИЧ-инфекцией На начальном этапе лечения в качестве дополнения к гигиеническим мероприятиям полость рта рекомендуют полоскать препаратами 0,2% раствора хлоргексиди-на. Поскольку симптомы пародонтопатии у ВИЧ-инфицированных больных часто сходны с симптомами острого язвенно-некротического гингивита, то и лечение аналогично. У больных с тяжелой степенью заболевания пародонта, возникшей в результате ВИЧ-инфицирования, механическая очистка пародонта должна сочетаться с приемом антибиотиков (метронидазола). Следует принимать во внимание, что вследствие приема антибиотиков пародонт может инфицироваться другими условно патогенными микроорганизмами или грибами, поэтому необходимо одновременно принимать антимикотические препараты (например, нистатин). При хирургических вмешательствах во избежание бактериемии следует принимать препараты пенициллина широкого спектра действия. 19.16 Поддерживающее лечение Поддерживающее лечение является составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта. Успешно осуществленное лечение на данном этапе делает возможным долговременное закрепление результатов, достигнутых на начальном и хирургически-корригирующем этапах лечения. Болезни пародонта относятся к хроническим, поэтому пациенты должны находиться под постоянным контролем врача, им необходимо проводить повторное лечение. Многочисленные исследования показали, что в результате осуществления периодических контрольных мероприятий по оценке состояния пародонта прекращается дальнейшая потеря прикрепления эпителия и возникновение новых кариозных поражений. При отсутствии регулярного контроля после успешного проведения начального и хирургического лечения процесс потери прикрепления эпителия прогрессирует. На этапе поддерживающего лечения предотвращается как возникновение новых очагов инфекций пародонта, так и реинфицирование. В зависимости от степени тяжести заболевания количество посещений врача в период поддерживающего лечение может составлять от двух до двенадцати в год. Для большинства пациентов обычно достаточно трех-четырех посещений. Rateitschak рекомендует во время каждого посещения врача-стоматолога осуществлять следующие мероприятия и процедуры: - определение индексов воспаления и зубного налета; - повторную мотивацию пациента; - удаление налета и отложений зубного камня с последующим полированием поверхностей корня; - втирание фторсодержащих препаратов. Один раз в 6-12 месяцев проводят: - контроль глубины зондирования; - определение степени поражения кариесом. Один раз в 3-4 года осуществляют: - рентгенологические исследования зубов; - исследования жизнеспособности зубов. Полученные результаты исследований могут подтвердить необходимость хирургических мероприятий (закрытый кю-ретаж/лоскутная операция) в области отдельных зубов. Некоторым пациентам из-за неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и наличия генерализованных рецидивов необходимо повторить начальное лечение. 19.17 Функции стоматологического вспомогательного персонала или гигиениста На начальном и поддерживающем этапе лечения заболеваний пародонта определенные мероприятия может выполнять специально обученный вспомогательный персонал. Такими мероприятиями являются: - очистка зубов, включая удаление над-и поддесневых зубных отложений с помощью ручных инструментов и ультразвуковых приборов; - окрашивание налета; - местное втирание фторсодержащих препаратов; - консультирование по вопросам питания и гигиены полости рта; - устранение местных очагов раздражения (например, полирование поверхностей пломб); - сбор данных при обследовании (определение различных индексов, построение ситуационных моделей). |