Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
19.9 Восстановление пародонта Основным условием восстановления тканей пародонта является сохранение на поверхности корней жизнеспособных клеток периодонтальной связки. Только в этом случае произойдет повторная фиксация зуба посредством волокон к костной ткани альвеолярного отростка. При отсутствии жизнеспособных клеток периодонтальной связки и контакте поверхности зуба с соединительной тканью десны или альвеолярной костью возникает анкилоз или резорбция корней зубов. В результате проведения хирургических мероприятий, ткани пародонта восстанавливаются различными способами. Составные части ткани пародонта (клетки эпителия, периодонтальная связка, соединительная ткань, клетки альвеолярной кости) заполняют обработанную поверхность корня. Клетки соединительного эпителия обладают наибольшей способностью роста, поэтому в большинстве случаев поверхность зуба покрывает широкий слой соединительного эпителия, достигающий дна кармана. Различают вторичное прикрепление (reattachment) в результате регенерации или первичное прикрепление (new attachment) и восстановительное заживление (repair). Термин «вторичное прикрепление» означает объединение тканей, отделенных ранее друг от друга в результате травматических воздействий или оперативных вмешательств. Вторичное прикрепление пародонта возможно лишь в области верхушки корня с неинфицированной периодонтальной связкой. Вторичное прикрепление эпителия не наблюдается. При «первичном прикреплении» функциональное единство ткани возобновляется в результате жизнедеятельности клеток периферических участков пораженной ткани. Образование соединительного эпителия, достигающего дна кармана, при участии неповрежденных базальных клеток, называют эпителиальным первичным прикреплением. Восстановительным заживлением (repair) называется восстановление разрушенных участков ткани путем замены новой тканью. При заживлении раны или восстановлении костного дефекта происции. Такое восстановление тканей пародонта чаше всего происходит вследствие хирургических мероприятий. Хотя в дальнейшем регенерация пародонтально-периодонтических поражений не происходит. Благодаря процессам эпителизации или рубцевания, а также в результате резорбции или анкилоза пародонтальная ткань не воспалена и уменьшается глубина зондирования. 19.10 Направленная регенерация тканей пародонта Образование широкого слоя соединительного эпителия, возникновение анкилоза или резорбций корней затрудняет регенерацию периодонтальной связки. Фиксация зуба с помощью соединительного эпителия механически менее прочная, чем прикрепление зуба при участии периодонтальной связки, к тому же в результате повторного инфицирования может произойти разрыхление и повреждение эпителиального слоя. Пролиферацию в коринковом направлении витальных, расположенных на апикальном участке клеток периодонтальной связки на стадии заживления угнетают быстро размножающиеся в апикальном направлении клетки соединительного эпителия. Для создания клеткам периодонтальной связки возможности прикрепления и распространения на поверхности корня применяют метод направленной тканевой регенерации, заключающийся в накладывании на костный карман мембраны в виде манжеты в процессе лоскутной операции по адаптации лоскута. В результате второго хирургического вмешательства, осуществляемого через 4-6 недель, мембрану из политетрафторэтилена (тефлона, Gore Тех4) удаляют. Благодаря использованию саморезорбирующих мембран, от повторной операции можно отказаться. В период между операциями клетки периодонтальной связки могут распространиться и укрепиться на поверхности корня, а костные карманы заполняться костной тканью, что приведет к восстановлению удерживающего аппарата зуба. Метод направленной регенерации тканей пародонта рекомендован для лечения двух- и трехсменных вертикальных костных карманов и зубов с поражениями в области фуркаций корней II степени. Однако результаты ряда исследований показали, что восстановление прикрепления эпителия, наблюдающееся после применения данной методики мало отличается от результатов, полученных после проведения кюретажа. 19.11 Шинирование В процессе комплексного лечения пародонтита подвижные зубы можно сгруппировать и временно стабилизировать. Но в результате шинирования не происходит полное укрепление зуба, расшатанного вследствие заболеваний пародонта, а лишь его фиксация. В постоперационный период или после тяжелых травм шинирование улучшает жевательную функцию зубов, предотвращает их смещение и вывихи, уменьшает ощущение дискомфорта у пациента. Усилие, возникающее при жевании, воздействуя на шину, равномерно распределяется на вес шинированные зубы. Однако шинирование может привести к тому, что отдельные зубы будут подвергаться более интенсивным усилиям при жевании, чем в обычных условиях. Шины должны накладываться на зубы с одинаковой степенью подвижности, иначе может произойти перелом шины иди расшатывание здоровых зубов. Зубы, расшатанные в результате травматической окклюзии, не ходимо сошлифовывать избиратель: Различают следующие основные ви шин: - временные; - промежуточные; - постоянные. В качестве временных шин (время н отшения от нескольких дней до несколько недель), как правило, используют пров лочные лигатуры, шины из синтетичен ких материалов. Применение временнь шин показано при наличии зубов с noei шенной подвижностью с целью подготоки к хирургическим вмешательства! Цель временного шинирования заключается в предотвращении дальнейшего увлечения подвижности зуба, возникшей в результате травмы. Промежуточные шины (время отношения от нескольких недель до несколько месяцев) изготавливают из композитные материалов по методике протравливании эмали. Промежуточными шинами зуба могут соединяться на участке проксимальной поверхности без препарирования. Другая методика заключается в препрированни тонкого круглого желобка, и который для соединения зубов помешается полиэфирная нить. Затем желобок заполняют композитным материалом, нить армируют. Промежуточные шины показаны при наличии подлежащих сохранению зубов, которые в связи с их излишней подвижностью мешают больному при приеме пиши или разговоре. Промежуточные шины также могут применяться при комбинированном пародонтально-ортопедическом лечении. В качестве постоянных шин (длительность ношения на протяжении многих лет) применяют несъемные и съемные шины. Применение несъемных шин показано при наличии подвижных и/или небольшого количества сохранившихся зубов с пораженным пародонтом. 19.12 Лекарственные препараты, применяем в пародонтологии В пародонтологии лекарственные npепараты используют обычно лишь в к; - честве вспомогательных средств, дополняющих механическую местную обработку пародонта. Применение их нзаменяет мероприятий по устранена первичных и вторичных причин, спссобствующих возникновению пародонтопатий. Противомикробные препараты nArmt эффективно воздействать на пародонтал ные патогенные микроорганизмы, обладать ограниченными побочными действ ями и сохранять свои свойства при комнатной температуре. Кроме этого oi должны характеризоваться высоко чувстантивноетъю. Под субстантивж стью понимают пролонгированное дейтвие лекарственного препарата на участи его воздействия (в полости рта, деснево борозде). Применяемые в пародонтолс гии лекарственные препараты разделяю на местные и обшие. 19.12.1 Лекарственные препараты местного применения Местные лекарственные препараты обычно применяют в виде растворов для полоскания, мазей или паст. Они могут также входить в состав зубных паст. В последнее время для более эффективного устранения бактерий поддесневого налета рекомендуют применять пропитанные лекарственными препаратами нити или полоски, которые вводят в па-родонтальные зубодесневые карманы. Нити обычно пропитывают антибиотиками (тетрациклин) или антимикробными препаратами (хлоргексидин-биглюконат). В месте контакта с тканями пародонта происходит медленное высвобождение лекарственных веществ. Однако при этом невозможно точно дозировать препарат, которым пропитана нить. Местное воздействие небольших доз антибиотиков может приводить к образованию резистентных к данному препарату штаммов микроорганизмов и возникновению аллергических реакций у пациентов. Поэтому пропитанные антибиотиками нити необходимо применять в исключительных случаях и под наблюдением врача. Далее будут описаны местные лекарственные препараты, наиболее часто применяемые в пародонтологии. Кроме них, применяют и другие антибактериальные и противовоспалительные средства (листерин, трик-лозан, заменители сахара, сангвинарин, растворы ацетилсалициловой кислоты). Хлоргексидин обычно применяют в виде хлоргексидиново-биглюконатной соли как 0,1 -0,2% раствор для полоскания. Хлоргексидин обладает антибактериальным действием и препятствует образованию зубного налета. При обычных концентрациях препарат проявляет бак-териостатическое и бактерицидное действие по отношению к грамположительным бактериям, в повышенных концентрациях оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы. Хлоргексидин обладает пролонгированным действием, поэтому его действие продолжается и после прекращения полоскания. Катионные группы препарата связываются с анионными группами му-циновой оболочки бактерий налета. При применении хлоргексидина в виде раствора для полоскания могут возникнуть следующие побочные явления: - раздражение вкусовых рецепторов, удерживающееся до восьми часов; - появление обратимой коричневой окраски зубов и слизистой оболочки полости рта; - десквамация клеток эпителия слизистой оболочки полости рта; - нарушение заживления ран после применения доз высоких концентраций препарата и при наличии обнаженных костей (угнетение остеогенеза). Для местной обработки костных карманов хлоргексидин может применяться в виде раствора, вводимого в карман тупоконечной канюлей, или в виде геля. Перекись водорода вследствие выделения атома кислорода и образования пены обладает механическим очищающим и дезинфицирующим действием. В результате высвобождения кислорода перекись водорода проявляет бактериоста-тическое воздействие на анаэробные микроорганизмы. Для аппликации препарат применяют в виде 3-10% растворов, 0,3-0,5% раствор перикиси водорода пациент может применять в домашних условиях для полоскания. Как подтвердили результаты исследований, растворы, содержащие фторид олова (Meridof), эффективны при лечении заболеваний пародонта. Их бакте-риостатическое действие заключается в индуцировании ионов олова, ионов фтора, предотвращающих возникновение кариеса. Побочным явлением от применения оловофторидных препаратов является возникновение обратимой окраски зуба и слизистой оболочки полости рта. Поверхностно-активные растворы для полоскания (Plax*) обычно применяют непосредственно перед чисткой зубов. Содержащиеся в них активные вещества (глицерин, этиловый спирт, бензонат натрия, триклозан, лаурилсульфат натрия и др.) повышают эффективность чистки зубов и способствуют растворению нале- та. Однако результаты новейших исследований не подтвердили эффективность их использования для уменьшения количества налета и лечения гингивита. Триклозан, содержащийся в этих растворах, угнетает образование зубного налета. Глюкокортикоидные препараты (Dontisolon*, преднизолон) обладают противовоспалительным, противоаллергическим, антипролиферативным и аналь-гезирующим действием. Они активизируют процессы глюконеогенеза, проявляют катаболическую активность, угнетают лимфатическую ткань и реакции иммунной системы, уменьшают проницаемость сосудов. Глюкокортикоиды применяют в виде кремов или мазей с добавлениями антибиотиков (Terracortril4: гидрокортизон с окситетрациклином). В результате применения глюкокортикоидов снижаются болевые ощущения. Наличие антибиотиков может способствовать образованию резистентных к данному виду антибиотиков штаммов микроорганизмов и возникновению аллергических реакций. Поэтому глюкокортикоидные препараты применяют непродолжительное время и ограниченно: для снижения болевых ощущений у пациентов в процессе обработки и лечения пародонтальных карманов или на начальной стадии лечения острого язвенно-некротического гингивита. 19.12.2 Лекарственные препараты общего применения Для лечения пародонтопатий с тяжелыми формами течения в первую очередь применяют препараты антибиотиков. Антибиотики назначают ударными дозами как дополнение к местному хирургическому лечению локализованного ювенильного пародонтита, быстро прогрессирующего пародонтита взрослых, резистентных к терапии пародонтопатий и острого язвенно-некротического гингивита. Их также применяют как антибио-тикотерапию при хирургических вмешательствах, проводимых пациентам, страдающих эндокардитом, и больным с нарушенной иммунной системой. Для достижения оптимального действия лекарственных препаратов и во избежание образования резистентных к ним штаммов микроорганизмов перед приемом препаратов следует провести микробиологическое исследование поддесневого налета и составить антибиограмму. Целью применения препаратов антибиотиков является угнетение жизнедеятельности микроорганизмов, патогенетически связанных с возникновением и развитием пародонтопатий (Actinobacillus actino-mycetem comitans, Porphyromonas gingiva-lis, Prevotella intermedia). Наиболее часто используют препараты тетрациклиновой группы, метронидазол или сочетание мет-ронидазола с антибиотиками группы пенициллина широкого спектра действия. Тетрациклин - антибиотик широкого спектра действия, влияющий на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Принцип бактериостатическо-го действия заключается в угнетении процессов белкового синтеза внутри бактерий. Тетрациклин действует также и на Actinobacillus actinomycetem comitans. Миноциклин представляет собой полусинтетический тетрациклин. Его концентрация в десневой жидкости в пять раз больше, чем в крови, поэтому миноциклин эффективно влияет на бактерии поддесневого налета. Миноциклин угнетает активность коллагеназы. Побочным явлением применения препаратов тетрациклиновой группы является возникновение фототоксических реакций на участках кожи, подверженных прямому солнечному воздействию. С ионами кальция тетрациклин образует комплексные соединения, поэтому в результате его применешя в период минерализации зубов может измениться их окраска. В связи с этим лрименять тетрациклин во время беременности, кормления грудью или детям Ю восьми лет противопоказано. Проти-юпоказаниями к применению препаратов гетрациклина являются повышенная чув-;твительность к тетрациклину, а также недостаточность функций печени и почек. Часто применяемыми препаратами являются Hostacyclin* (тетрациклин) и Klino-micyn" (миноциклии). Метронидазол - терапевтический препарат группы нитроимидазола, воздействующий на грамотрицательные анаэробные микроорганизмы и спирохеты. Механизм бактериостатического действия метронидазола заключается в угнетении синтеза нуклеиновых кислот. По отношению к Actinobacillus actinomyce-tem comitans препарат не эффективен. Возможным побочным действием препарата может быть несовместимость со спиртами, возникновение аллергических реакций, нарушения деятельности ЦНС и процессов пищеварения. В опытах на животных подтверждены потенциальные мутагенные и канцерогенные свойства метронидазола. Противопоказанием к применению препарата является нарушение функций печени, гемопоэза, заболевания центральной и периферической нервной систем, а также беременность и кормление грудью. Поэтому применение метронидазола в настоящее время ограничено. Амоксициллин - препарат пеницил-линовой группы широкого спектра действия, эффективный против грамотрица-тельных и грамположительных бактерий. Препарат показан больным с сердечнососудистыми заболеваниями (для профилактики эндокардита) или с пониженным иммунитетом (иммуиосупрессорные пациенты). Против патогенных пародон-тальных микроорганизмов препарат рекомендуют употреблять в сочетании с метро-нидазолом. Данное сочетание эффективно также и по отношению к Actinobacillus actinomycetem comitans wirksam. 19.13 Применение антибиотиков больными с нарушениями иммунитета и повышенной вероятностью возникновения эндокардита При осуществлении стоматологических хирургических мероприятий не исключается развитие бактериемии. Частота возникновения бактериемии при различных внутриоральных хирургических мероприятиях может составлять до 87%. К развитию бактериемии чаще всего приводят удаления зубов, хирургические вмешательства на пародоите, удаление зубного камня, а также пережевывание твердой пищи и применение водоструйных приборов. По этой причине антибиотики назначают пациентам с измененным иммунным статусом, с повышенной вероятностью возникновения эндокардита и больным со сниженными функциями иммунной системы. Роль антибиотикотера-пии заключается в предотвращении распространения бактерий по всему организму. Мероприятия антибиотикотерапии должны осуществляться при удалении зубов, зубного камня, хирургических вмешательствах на пародонте и во время обработки корневых каналов. Группа по профилактике эндокардита (Швейцария) рекомендует различать многодозовую профилактику (прием антибиотиков перед и после хирургического вмешательства) пациентам с высоким риском эндокардита и однодозовую профилактику (одноразовый прием антибиотиков перед вмешательством) пациентам со средним риском эндокардита (табл. 19-2). У больных с повышенной вероятностью возникновения эндокардита в результате бактериального инфицирования сердечных клапанов может возникнуть воспаление эндокарда или сердечных клапанов. В соответствии с данными Немецкого общества по исследованию сердечно-сосудистой системы высокую вероятность возникновения эндокардита вызывают следующие причины: - ослабленное состояние организма больного после имплантации сердечных клапанов; - после перенесенного инфекционного эндокардита; - врожденный или приобретенный порок сердца: стеноз перешейка аорты, дефект межпредсердечной перегородки (первичный тип), подклапанный или надклапанный стеноз аорты, циа-нотичные состояния, дефект межжелудочковой перегородки, дефект Ботал-лового протока; - паллиативные операции врожденных пороков сердца; - недостаточно излеченные пороки сердца; - обструктивные кардиомиопатии; - выпадение (пролапс) митрального клапана с систолическими шумами.  |