Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
18.2.6 Инволюционные формы Под понятием «инволюция» понимают обратное развитие (регресс) ткани или органа. 18.2.6.1 Рецессия пародонта - ограниченный оральной и/или вестибулярной поверхностью корня зуба регресс тканей пародонта без клинических признаков воспаления. На вестибулярной, реже оральной, поверхности зуба появляется обнаженная поверхность корня. Межзубные сосочки и межкостные перегородки, а также глубина десневой борозды при этом не изменяются. Клинические признаки воспаления десневой ткани отсутствуют, но в ряде случаев на десне могут образоваться гирляндовидные утолщения Маккола. Зубы с рецессией пародонта устойчивы. Предвестником начинающегося процесса часто является образование расщелины Штильмана (рис. 18-5). Рецессию пародонта могут вызвать следующие этиологические факторы: - расхождения краев и фенестрация преимущественно тонкой вестибулярной кости; - наличие оголенных корней; - неправильная техника чистки зубов (в горизонтальном направлении слишком сильное надавливание щетки на поверхность зуба и пародонт), чистка щеткой со слишком жесткой щетиной или высокоабразивной зубной пастой; - надавливание на ткани пародонта со стороны губ в результате слишком высокого прикрепления уздечки к десне; - слишком узкая десна; - челюстно-ортодонтические перемещения зубов в вестибулярном направлении; - чрезмерная нагрузка на зубы в результате функциональных нарушений (нарушений артикуляции, бруксизма). Различают единичные и генерализованные рецессии пародонта Единичные па- родонтальные рецессии - это рецессии пародонта в области одного или нескольких зубов. При генерализованных пародонталь-ных рецессиях поражаются почти все зубы прикуса. 18.2.6.2 Под атрофией альвеолярной кости понимают не связанную с воспалением потерю костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Поверхности корней пораженных зубов обнажены со всех сторон. Клинические признаки воспаления десен отсутствуют, глубина зондирования десневой борозды - в пределах нормы. В качестве позднего симптома при развившихся стадиях может наблюдаться повышенная подвижность зубов. Атрофия альвеолярной кости свидетельствует преимущественно о физиологической старческой атрофии. 18.3 Взаимосвязь между пародонтом и периодонтом Между пародонтом и периодонтом существует двусторонняя взаимная связь. Эти области связаны через верхушечное отверстие и боковые каналы пульпы. Поэтому воспалительные процессы, протекающие в одной области, могут переходить в другую. Часто трудно установить истинное происхождение возникших поражений. Различают следующие разновидности пародонтально-эндодонтических поражений: - I класс: первичные поражения перио-донта. Воспалительные изменения из пульпы распространяются на область периодонта. В этом случае пульпа, в основном, всегда некротизирована. В дальнейшем возможно развитие верхушечного периодонтита или перио-донтального абсцесса. - II класс: первичные поражения пародонта. Воспалительные изменения пародонта переходят на пульпу. Через верхушечное отверстие может развиться ретроградный пульпит. - III класс: сочетание пародонтально-эндодонтических поражений, возникающих независимо друг от друга. Пораженный зуб мертвый. Если пораженный мертвый зуб реагирует на раздражители, необходимо провести эндодонтическое лечение. При поражениях 1-го класса подобное лечение может способствовать полному выздоровлению костных поражений пародонта с полным восстановлением их структур. При поражениях Н-го и Ш-го классов, кроме эндо-донтического лечения, безотлагательно проводят лечение пародонта. Прогноз лечения зубов с поражениями Н-го клас са с глубокими изменениями пародонтг в частности зубов с поражениями III клас са, остается спорным. 18.4 Пародонтальный статус пациента в Германии Если пациент застрахован в больнично] кассе и ему необходимо провести систе матическое лечение пародонта, он пода ет заявление о лечении. Основанием дл подачи заявления являются результат! проведенного предварительного обследо вания пациента (см. 18.1). Если забо левания пародонта возникли по вине па циента (неудовлетворительная гигиен полости рта или установленная при пред варительном обследовании глубина зон дирования до 2 мм), согласно условия? соглашения с больничной кассой комп лексное лечение пародонта не показанс Вместе с заявлением в больничную кас су для получения разрешения направля ется заполненная карта пародонтальног статуса (рис. 18-6). Кроме этого, необхо димо провести рентгенологические ис следования и предоставить гипсовые мс дели обеих челюстей. Для систематичес кого лечения пародонта пациентам застрахованным в частных больничны: кассах, предварительное разрешение о больничной кассы не требуется. Но и этих случаях лечащий врач вносит в кар ту обследования данные о состоянии па родонта пациента.     19 Лечение воспалительных пародонтопатий Яновной целью лечения воспалитель-ых пародонтопатий является полное уст-анение воспаления, восстановление нор-[альной анатомической структуры и фи-иологических функций пародонта. Для остижения этой цели применяют различ-ые методы. При значительной деструк-ии пародонтальных тканей полного вос-гановления структуры и функций па-одонта можно добиться лишь при екоторых заболеваниях (например, гин-ивите, вызванном применением лекар-гвенных препаратов, гиперпластических юрмах гингивитов). Еще одна важная ель лечения - это длительное поддержи-ание достигнутого в результате лечения юрового состояния пародонта. 9.1 Последовательность лечения -омплексное лечение пародонта условно вдразделяют на три этапа (рис. 19-1): -начальное; -хирургически-корригирующее; -поддерживающее. после клинического обследования, уста-овления предварительного диагноза и )ставление прогноза, а также, если необходимо, оказания неотложной помощи, щиента направляют на начальное лече-ие. На завершающем этапе начального учения уточняется первичный диагноз, зависимости от эффективности провеянного лечения устанавливают окончательный диагноз, прогноз и составляют 1ан лечения. Если начальное лечение не было эффективным и можно константи-ровать, что пациент недостаточно осведомлен о гигиенических мероприятиях, то лечение проводят повторно. Только при достижении целей начального лечения пациенты с кровоточивостью десен и сохраняющейся глубиной зондирования направляются на хирургическое лечение. По окончании хирургического лечения проводят функциональное лечение и изготавливают постоянные протезы. Если цели начального лечения достигнуты и отсутствуют воспалительные заболевания пародонта, то пациента направляют на восстановительное лечения. На этом этапе всегда повторно проверяют результат лечения (recall) и пациента, если возникла необходимость, повторно направляют на хирургическо-корригирующее или начальное лечение. При неотложном лечении осуществляют мероприятия, устраняющие боль (лечение острого кариеса, пульпита, острого и хронического верхушечного периодонтита, пародонтальных абсцессов). В случае наличия пораженных зубов, лечение которых нецелесообразно, их удаляют. Оценивая результаты начального лечения, точно определяют зубы, подлежащие удалению. Зубы удаляют на этапе хирургического лечения. Локальное лечение карманов включает удаление зубного камня и зубного налета, обработку бактерицидными растворами и, если необходимо, введение в карманы противовоспалительных антибактериальных препаратов. При наличии пародонтального абсцесса дренаж экссудата проводят через входное отверстие в кармане или вскрывая абсцесс.  Рис. 19-1. Этапы лечения заболеваний пародонта. Стрелки показывают, что состояние пародонта больного и уровень его участия в мероприятиях лечения на различных стадиях должны постоянно находиться под контролем и при необходимости пациенту может быть оказано определенное, показанное в данный момент лечение. 19.2 Начальное лечение Начальное лечение заключается в устранении патологических изменений в тканях пародонта, удалении зубного налета или зубного камня. На начальном этапе лечения гигиенические мероприятия полости рта проводят врач и пациент. Начальное лечение включает: - мотивацию и инструктаж пациента; - контроль сотрудничества пациента с врачом, степень участия пациента в лечебных и профилактических мероприятиях; - улучшение состояния гигиены полости рта; - устранение скоплений бактериального налета и очагов краевых ятроген-ных раздражений маргинального пародонта; - удаление наддесневого зубного налета и зубного камня (удаление камня и полирование поверхностей зубов в одно посещение); - устранение нарушений окклюзии и артикуляции. Количество необходимых посещений на этапе начального лечения определяют следующим образом: Первое посещение: 1. Определение индексов API/PBI. 2. Удаление над- и поддесневого зубного камня и зубного налета, полирование поверхности зубов. 3. Обучение правильной технике и последовательности чистки зубов (при этом пациент сначала придерживается используемых им способов чистки). 4. Обработка фторсодержащим лаком. Второе посещение: 1. Определение индексов API/PBI. 2. Удаление краевых ретенционных точек. 3. Удаление зубного камня (если необходимо поддесневого камня). 4. Обучение правильной технике чистки зубов. 5. Втирание фторсодержащих препаратов. Третье посещение: 1. Определение индексов API/PBI. 2. Обучение больного технике чистки межзубных промежутков (обращение с зубной нитью, зубочисткой). Четвертое посещение: 1. Определение индексов API/PBI. 2. Проверка уровня усвоения больным техники чистки зубов и навыков гигиены полости рта. Пятое посещение: 1. индексов API/PBI. 2. результатов лечения. 3. случае необходимости, составление ходатайства на имя больничной кассы о разрешении проведения комплексного лечения пародонта. промежуток между четвертым и пятым юсещениями должен составлять, как шнимум, две недели. Цель начального [ечения - склонение пациента к проведению таких гигиенических мероприя-ий, в результате которых значение индек-а API было бы меньше 35%. Во время (ценки результатов первичного лечения, ювторно определяют глубину зондирования и степень подвижности зубов, полу-[енные результаты сравнивают со значениями до лечения. 9.2.1 Мотивация, инструктаж пациента и контроль его сотрудничества с врачом 1ечащий врач информирует больного о озможных причинах заболевания, объяс-[яет необходимость тщательного удале-[ия бактериального налета. При повы-1енных значениях индекса зубного (алета (например, API) и индекса вос-1аления (PBI) внимание пациента обра-дают на недостаточный уровень индиви-уальной гигиены полости рта, указывая а плохо очищаемые участки зубов, ко-орые следует чистить более тщательно. 1рач объясняет пациенту последователь-ость чистки зубов, различные методы и пособы очистки межзубных промежут-ов, а также знакомит со вспомогатель-ыми средствами гигиены полости рта. Технику проведения различных гигие-ических мероприятий в полости рта ациенту демонстрируют на моделях, [ри первом посещении не следует подобно рассказывать больному о всех воз- можных мероприятиях, чтобы не перегру. жать его информацией и склонить к сотрудничеству с врачом. Во время последующих посещений рекомендуется постепенно знакомить пациента с новой информацией и контролировать степень ее усвоения. Начальное лечение включает также консультации пациента по вопросам питания, в процессе которых врач указывает на вредное воздействие низкомолекулярных углеводов, способствующих образованию зубного налета и его метаболизму. При необходимости для контроля характера и режима питания больной должен вести дневник. В зависимости от степени тяжести заболевания контроль усвоения пациентом основ гигиены полости рта проводят 1 -2 раза в неделю.  Рис. 19-2. Последовательность чистки зубов (по Rateitschak 1989). Сначала чистят труднодоступные язычные, а затем щечные поверхности каждого отдельного зуба. Зубная щетка при этом движется в полости рта по кругу, начиная с язычных поверностей нижней челюсти и оканчивая щечными поверхностями нижней челюсти. В заключение чистят жевательные поверхности. 19.2.2 Техника чистки зубов В процессе чистки зубов удаляют налет со щечных, язычных и окклюзионных поверхностей зубов, и частично из межзубных промежутков. При этом основным является не частота чистки, а ее тщательность. Поскольку зрелый налет образуется через 24-36 часов, тщательную чистку достаточно осуществлять один раз в сутки. Однако полностью удалить налет со всех зубов за одну процедуру почти невозможно. Поэтому чистку зубов рекомендуют проводить после каждого приема пищи. Для полного очищения всех поверхностей зубов необходимо, чтобы систематическая правильная и последовательная чистка зубов у пациента переросла в привычку (рис. 19-2). Для чистки отдельных зубов в зависимости от заболевания и анатомических особенностей зуба, рекомендуют применять различные техники. Зубную щетку во время чистки необходимо приклады- вать перпендикулярно к язычной поверхности резцов. Ко всем другим поверхностям зубную щетку прикладывают горизонтально и затем 10-15 движениями очищают поверхность каждого зуба. Жевательные поверхности очищают интенсивными круговыми движениями. В большинстве случаев для чистки зубов как при здоровом пародонте, так и при гингивите и пародонтите, рекомендуется применять модифицированную технику Басса (Bass) (рис. 19-За). Эту технику целесообразно использовать при неповрежденных межзубных сосочках и в случаях, когда край десен расположен вблизи границы эмаль-цемент. Технику Чартерса (Charters) (рис. 19-36) рекомендуют применять при наличии остаточных карманов и больших межзубных промежутков. Модифицированную технику Штильмана (Stillman) следует применять пациентам со здоровым пародонтом или с десневыми рецессиями. Периодически надавливая щетиной щетки на десневую ткань, стимулируют ее кровообращение. Зубную щетку с мягкой щетиной используют для очистки десен. Щеткой выполняют выметающие движения по направлению от десны к зубу («от красного к белому»), одновременно поворачивая ее по продольной оси и пациент, по возможности, проводит вибрирующие движения. Технику Фонеса (Fones) - рекомендуют детям и пациентам, не обладающим достаточными навыками чистки зубов указанными методами. Чистку щечных поверхностей при сомкнутых зубных рядах выполняют короткими круговыми движениями, такими же движениями чистят язычные и жевательные поверхности.  Рис. 19-3. Техника чистки зубов: а - Техника Басса - зубную щетку под угло\ 45° к продольной оси зуба при клады вакл одновременно к зубу и десне и сильно на давливают. Щетина щетки изгибается. Пс поверхности зуба производят 10-15 вер тикальных вибрирующих или легких круговых движений. б - Техника Чартерса - зубную щетку под углом 45° к продольной оси зуба прикладывают снизу к поверхности десен. Производят короткие круговые движения, вс время которых кончики щетины щетки попадают в межзубные промежутки. 19.2.3 Вспомогательные средства гигиены полости рта Зубная щетка должна иметь короткую головку (примерно 2,5 см) с эластичными прямыми, закругленными на концах искусственными щетинками. Толщина щетинок должна составлять 0,18-0,25 мм, длина - 10-12 мм. Щетина должна быть средней жесткости и собрана пучками по 20-40 штук. Если щетинки в щетке слишком жесткие или их кончики не закруглены, то применяя такую щетку можно повредить десну. Приблизительно через четыре недели применения, а также при выпадении или отламывании отдельных щетинок используемые зубные щетки необходимо заменять новыми. Щетку, использованную для чистки инфицированной полости ротоглотки, следует также заменять новой, поскольку бактерии, попадая на щетинки, в результате дальнейшего применения щетки могут вызвать повторное инфицирование. Применение электрических зубных щеток по сравнению с обычными не повышает эффективность чистки. Использование электрической зубной щетки позволяет достаточно тщательно чистить зубы лицам с ограниченными движениями рук или инвалидам. Лечащий врач должен продемонстрировать использование таких зубных щетек на моделях. Невозможно удалить из межзубного промежутка налет и остатки пищи, используя только зубную щетку. Основным средством, используемым для чистки апроксимальных поверхностей зубов и межзубных промежутков, является зубная нить. Проводя натянутой невощеной зубной нитью по межзубным промежуткам врач или пациент может обнаружить дефекты пломб. С помощью большого и указательного пальцев или используя нитедержатель, нить натягивают и осторожно вводят через апрокси-мальный контакт в межзубной промежуток. Осторожно двигая нитью вверх-вниз и вперед-назад поочередно чистят апрок-симальные поверхности каждого зуба. Чистку широких межзубных промежутков, промежуточных частей мосто-видных протезов или сгруппированных межзубных промежутков можно проводить шелковой волокнистой нитью Super/loss^. Нить продвигают в межзубном промежутке ниже непроходимой точки апроксимального контакта. Затем, двигая нить вверх-вниз и вперед-назад, средней частью нити очищают межзубный промежуток или нижнюю сторону промежуточных частей мостовидного протеза. Зубные нити выпускают вощеными и невощеными. При движении невощеной нитью по чистой поверхности зуба возникает характерный звук, по которому пациент может оценивать эффективность очистки. Используя вощеную зубную нить, даже неопытный пациент не повреждает межзубные сосочки, к тому же вощеная нить легче проходит через точку апроксимального контакта. Но при этом в межзубных промежутках могут оставаться частицы воска. Чистку широких межзубных промежутков и обнаженных участков фуркации корней можно проводить деревянными зубочистками или щетками для чистки апроксимальных поверхностей. Применение водоструйных приборов (ротовой душ) облегчает удаление застряв- ших в межзубных промежутках остатков пищи и зубного налета. Плотно прилегающий к поверхности зуба налет удаляют щеткой или зубочисткой. Наиболее эффективным и в тоже время щадящим по отношению к тканям зуба является применение водоструйных аппаратов, подающих пульсирующую струю воды. Аппараты снабжены наконечниками с многочисленными отверстиями. Струя воды оказывает на десну массирующее и стимулирующее воздействие, укрепляя ее. Применяя данный способ пациент может целенаправленно использовать растворы для полоскания. Струя воды не должна быть слишком сильной, т. к. это может привести к распространению бактерий из воспаленных участков десен. Пациентам с эндокардитом (см. раздел 19.13) не рекомендуется использовать водоструйные аппараты поскольку это может вызвать бактериемию. Для контроля эффективности гигиенических процедур полости рта в домашних условиях пациент использует специальные индикаторы (ревеляторы) зубного налета в виде жевательных таблеток. |