Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
16.1.3.3 Медиаторы воспалительной реакции. Кроме вышеперечисленных медиаторов (гистамин, серотонин, лимфокины) на пародонтальную воспалительную реакцию влияют простагландины, лей-котриены, брадикинин и интерлейкины. Простагландины - это дериваты ара-хидоновой кислоты, которые синтезируются различными клетками (макрофагами, эозинофильными гранулоцитами, фибробластами и т.д.). Известны различные классы простагландинов, продуцирование которых стимулируется гистами-ном и серотонином, а замедляется ацетилсалициловой кислотой. Функции простагландинов: - расширение сосудов; - повышение проницаемости сосудов; - регуляция агрегации тромбоцитов; - стимуляция остеокластов; - индуцирование температуры и боли. Лейкотриены также, как и простагландины, являются дериватами арахидоновой кислоты. Они синтезируются тучными клетками и базофильными гранулоцитами. Относящаяся к ним slow reacting анафилактическая субстанция (SRS-A) отли- чается способностью повышать проницаемость сосудов превышающей гистамин в тысячу раз. Брадикинин образуется в плазме в результате расщепления кининогена каллик-реином. Он повышает проницаемость сосудов и обуславливает возникновение боли.  Рис. 16-5. Упрощенная схема каскада комплемента. Активированные факторы обозначены жирной линий. По классическому механизму комплексы антиген-антитело вызывают превращение факторов С1 q,r,s в активированный фактор С1, который стимулирует расщепление факторов С4 и С2. Активированный комплекс, состоящий из фрагментов С2а4Ь, вызывает расщепление СЗ и т. д. По альтернативному механизму расщепление СЗ происходит под воздействием бактериальных эндотоксинов, белка сыворотки пропердина и факторов В и D. Образовавшийся из фрагментов комплекс расщепляет С5. К фрагменту С5Ь присоединяются, как и по классическому механизму, факторы С6, С7 и С8 без расщепления. Интерлейкины — иммунорегулятор-ные протеины, отличающиеся многочисленными функциями: - Интерлейкин-1 (IL-1) синтезируется макрофагами, фагоцитировавшими антигены, стимулирует активность остеокластов. IL-1 прикрепляется к Т-лимфоцитам и индуцирует образование рецепторов для интерлейкина-2 (IL-2). - Интерлейкин-2 вырабатывается лимфоцитами в контакте с антигеном. Соединение IL-2 с IL-2-рецепторами вызывает митотическую активность Т-лимфоцитов. - IL-1 и IL-2 регулируют созревание и митотическую активность В-лимфо-цитов. 16.2 Вторичный комплекс причин. Вторичные причины обособленно не могут вызвать воспалительной реакции па-родонта. Но они способствуют ретенции зубного налета или воздействию механизмов первичного комплекса причин. Различают локальные и системные факторы. Системные факторы и заболевания, связанные с гингивопародонтальными симптомами, описаны в разделе 18. 16.2.1 Локальные факторы Наддесневой и поддесневой зубной налет рассматривают как попытку организма инактивировать пародонтопатогенные бактерии посредством минерализации. Шероховатая поверхность зубного камня одновременно стимулирует ретенцию бактерий. Минерализованный слой облегчает проникание налета в глубокие при-шеечные участки. Кроме того, определенное расположение зубов, т. е. скученность, смещение и подвижность, могут ограничивать самоочищение зубов и усложнять их чистку. Также невыясненным остается вопрос, является ли анормальная окклюзия паро-донтопатогенным фактором. Открытые кариозные полости являются бактериальным резервуаром и способствуют отложению налета. При ротовом дыхании из-за недостаточного антибактериального действия сулькулярной жидкости и слюны, а также очищающей функции слюны налет накапливается в первую очередь на зубах верхней челюсти. В условиях недостаточной гигиены полости рта стимулируется развитие воспалительных заболеваний пародонта. Строение мягких тканей также вли-ет на состояние зубов. Уздечки и мышечные связки, которые прикрепляются к десне или к межзубным сосочкам, могут вызвать отделение десен от зубов. Вследствие этого возникают углубления, способствующие накоплению налета. Достаточная ширина кератинизированной десны стимулирует устойчивость паро-донтального удерживающего аппарата к механическим (чистка зубов, прием пищи) и патогенным влияниям. Гиперплазия десен первично не связана с микроорганизмами, но создает условия для накопления налета. Поверхности некачественных пломб и протезов (нависающие края коронок и пломб, чрезмерно контурирован-ная форма зубов, неполированные или пористые поверхности пломб, располо-. »»««, ,,.,.,м, *пяммеоы проте- зов) - это места отложения остатков пищи и бактериального налета. Слишком большая площадь апроксимальных контактов приводит к вытеснению сосочков и затрудняет поддержание надлежащего уровня гигиены межзубных промежутков. Неправильно сформированные апрокси-мальные контакты способствуют закреплению в межзубных промежутках волокнистых частиц пищи, на которых могут накапливаться бактерии. В недостаточно контурированных зубах размельченные частицы пищи соскальзывают с поверхности зубов и раздражают десна. Нефизиологическое воздействие окклюзионных сил на зуб вызывает окклюзионные травмы. Как результат адаптации удерживающего аппарата зуба к травматической окклюзии наблюдаются гистологические изменения периодонтальной связки и костной ткани альвеолярного отростка (тромбозы, кровоизлияния, дистрофические изменения гиалина), что вызывает повышенную подвижность зуба. При рентгенологическом обследовании обнаруживают расширение периодонтальной щели, нарушение целостности кортикальной пластинки альвеолярной кости и остеолиз в пришеечном участке альвеол. После устранения травматического воздействия структуры пораженных участков пародонта восста-новливаются. Окклюзионная травма не вызывает воспалительные изменения пародонта. Спорным является также утверждение, что при воспалении, окклюзионная травма увеличивает интенсивность разрушения тканей пародонта. Возникновению зубного налета способствует неправильный режим и характер питания, особенно прием кари-есогенных продуктов в промежутках между основными приемами пищи. Патологические изменения пародонта, как десневые и пародонтальные карманы, представляют собой углубления, затрудняющие проведение гигиенических мероприятий полости рта. Консистенция слюны, ее количество и состав (наличие иммуноглобулинов, лейкоцитов) влияют на такие функции слюны, как омывание и очистка полости рта, антибактериальное действие. Результаты многочисленных исследо ваний показали, что у курящих, по сравнению с некурящими, наблюдается более интенсивное образования налета и большая частота разных форм гингивита, что объясняется снижением функции лейкоцитов слюны.
Эпидемиология пародонтопатий подразделяется на описательную, аналитическую и экспериментальную. Описательная эпидемиология занимается описанием распространенности и распределения заболеваний пародонта внутри определенной популяции. В аналитической эпидемиологии исследуют влияние разных этиологических параметров и факторов окружающей среды на течение заболеваний пародонта. Путем экспериментальных исследований экспериментальная эпидемиология, кроме прочего, исследует также эффективность лечения разных форм заболеваний пародонта. Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта, степени распространения зубного налета и отложений зубного камня используют индексы, которые служат также для определения состояния полости рта отдельных лиц и для оценки результатов проводимого лечения. Используя индексы, врач-стоматолог может наглядно продемонстрировать пациенту на каких участках полости рта имеются очаги воспаления и убедить его в необходимости более тщательного выполнения гигиенических мероприятий. С помощью индексов лечащий врач может объективно оценить степень участия пациента в процессе лечения. Информативный индекс должен соответствовать следующим требованиям: - обладать количественными (по возможности, качественными) критериями оценки; - быть простым по структуре и просто воспроизводимым; - быть легко применяемым на практике с несложной процедурой подсчета результатов; - быть доступным для овладения врачами-стоматологами и вспомогательным персоналом. Значение индекса обычно устанавливают на основании исследования всех зубов. В виде исключения могут исследоваться только т. н. зубы Рамфйорда (Ramjjord) (16, 21, 24, 36, 41, 44), которые считаются показательными для всех зубов. Соответствующий индекс для отдельного пациента устанавливают делением суммы показателей каждого зуба или ответов «да»/«нет» на количество исследованных зубов. Индекс= Сумма показателей каждого зуба Количество исследованных зубов 17.1 Индексы зубного налета Наряду с описанными ниже индексами для оценки состояния зубного налета применяют гравиметрический метод (определение массы зубного налета у пациента) и планиметрический (определение площади поверхностей, покрытых налетом, с помощью фотографии). Зубной налет выявляют посредством окрашивания красителями (ревеляторы налета), применяемыми в виде растворов и жевательных таблеток. После окрашивания налета пациенты тщательно опо- ласкивают полость рта. Затем определяют площадь окрашенных поверхностей. В качестве ревеляторов налета применяют пищевые (эритрозин, метиленовый синий) или флюоресцентные красители, которые на непродолжительное время откладываются в налете. Эритрозин окрашивает свежеобразовавшийся налет в красный цвет. На более зрелый налет эффективно воздействует метиленовый синий, придавая ему синюю окраску. 17.1.1 Индекс зубного налета по Quigley и Hein Индекс зубного налета по Quigley и Hein используют для оценки объема зубного налета на коронковых поверхностях зубов, предварительно окрашивая вестибулярные поверхности зубов. Зубной налет на апроксимальных поверхностях и под-десневых участках этот индекс отражает не в полной мере. В индексе по Quigley и Hein различают шесть значений: - О степень: отсутствие налета; - 1 степень: единичные участки налета; - 2 степень: четко выраженная линия налета на десневом крае; - 3 степень: наличие налета в пришееч-ном участке зуба; - 4 степень: наличие налета до пределов средней трети зуба; - 5 степень: наличие налета до корон-ковой части зуба. 17.1.2 зубного налета (PI) по Silness и Loe С помощью индекса зубного налета по Silness и Loe оценивают степень интенсивности налета и его толщину на участке шейки зуба, а именно, в области дес-невой бороздки, поверхности зуба и дес-невого края. При этом используют зонд и стоматологическое зеркало, а налет не окрашивают. В индексе зубного налета по Silness и Loe используют четыре степени оценки: - О степень: при осмотре и зондировании зубной налет не выявлен; - 1 степень: наличие невидимой при осмотре тонкой пленки налета, обнаруживаемой лишь при соскабливании зондом с поверхности зуба; - 2 степень: умеренное, видимое при осмотре отложение налета; налет не охватывает межзубное пространство; - 3 степень: интенсивное отложение налета, охватывающее также межзубное пространство. 17.1.3 Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (API) по Lange и др. После окрашивания налета оценивают его наличие (в форме ответа «да/нет») на апроксимальных поверхностях. Устранение налета на этих участках требует от пациента особенно тщательного проведения гигиенических мероприятий. Поэтому, оценивая состояния зубного налета на апроксимальных поверхностях можно определить уровень выполнения пациентом гигиенических мероприятий и, следовательно, степень его сотрудничества с лечащим врачом. Оценку зубного налета на апроксимальных участках по индексу API проводят на оральных поверхностях первого и третьего квадрантов и вестибулярных поверхностях второго и четвертого квадрантов. Сумма положительных результатов определения зубного налета АР1 = Сумма положительных результатов определения зубного налета х 100 Сумма определении на апроксимальных участках Значения индекса API оценивают следующим образом: - API<25% - оптимальный уровень гигиены полости рта; - АР1=25-39% - достаточный уровень гигиены полости рта; - АР1=40-69% - удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта; - АР1=70-100% - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Значение API менее 35% свидетельствует об активном участии в лечебных мероприятиях пациента. 17.1.4 Индекс скорости образования зубного налета (PFRI) по Axelsson Индекс PFRI предназначен для количественной оценки условий и факторов, влияющих на образование зубного налета. Наряду с использованием других тестов применение этого индекса позволяет оценить вероятность возникновения кариеса у отдельных лиц. Скорость образования зубного налета зависит от следующих факторов: - общего количества микроорганизмов в полости рта; - состава микрофлоры полости рта; - количества и частоты приема легко-ферментирующих углеводов; - скорости слюноотделения и состояния слюны; - применения фторсодержащих карие-состатических средств; - анатомических особенностей поверхностей зубов, пломб и протезов. Скорость образования зубного налета определяют на шести участках каждого зуба через 24 часа после профессиональной чистки зубов. Налет окрашивают и выявляют на шести поверхностях зуба: мезио-щечной, мезио-язычной, щечной, язычной, дистально-щечной и дистально-язычной. PRFl = Сумма положительных результатов определения зубного налета *100 Количество зубов х 6 В индексе PFRI различают 5 степеней: - PRFI<10%-1 степень; - PRFI 11-20% - 2 степень; - PRFI 21 -30% - 3 степень; - PRFI 31 -40% - 4 степень; - PRFI>40% - 5 степень. Наличие 3, 4 и 5 степени указывает на повышенную вероятность возникновения кариеса. Наряду с использованием PFRI, полную оценку вероятности возникновения кариеса осуществляют с учетом таких факторов: - скорость слюноотделения; - количество в слюне streptococcus mutans и лактобацилл; - уровень гигиены полости рта; - состояние буферных свойств слюны; - частота употребления кариесогенных кондитерских изделий; - количество пломбированных кариозных полостей; - распространенность и степень поражения кариесом поверхностей зубов. 17.2 Десневые индексы Десневые индексы предназначены для оценки степени воспаления тканей десны. Считают, что степень воспаления десны, наряду с оценкой отека и гиперемии, обусловлена повышенной склонностью десны к кровоточивости при зондировании пародонтальным зондом. При определении десневых индексов с одновременным определением индекса зубного налета, врач может удостовериться в том, регулярно ли пациент осуществляет гигиенические мероприятия полости рта или тщательно чистит зубы лишь непосредственно перед посещением врача. О последнем свидетельствует сочетание интенсивного воспаления десны с низким значением индекса зубного налета. 17.2.1 Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Miihlemann и Son Степень кровоточивости десневой борозды определяют через 30 с после осторожного зондирования пародонтальным зондом. В этом индексе отображены шесть степеней воспаления: - 0 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании кровоточивость отсутствует; - 1 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании возникает кровоточивость; - 2 степень: появление изменений окраски десны вследствие воспаления, при зондировании возникает кровоточивость; - 3 степень: аналогично 2 степени, кроме этого появляется легкая отечность десны; - 4 степень: аналогично 3 степени, возможно возникновение выраженного воспалительного отека; - 5 степень: аналогично 4 степени, возможно возникновение спонтанных кровотечений и эрозий эпителия десны. 17.2.2 Упрощенный индекс кровоточивости десневой борозды Данный индекс определяет наличие или отсутствие кровоточивости при зондировании десневой борозды в виде ответов Да/нет. По этой причине возможна лишь приблизительная оценка результатов лечения. На практике этот индекс обычно применяют вместе с индексом API. По данному индексу оценивают вестибуляр- ные поверхности первого и третьего квадрантов и язычных поверхностей второго и четвертого квадрантов. 17.2.3 Индекс кровоточивости сосочков (PBI) по Saver и Miihlemann По этому индексу определяют возникновение кровоточивости сосочков после осторожного зондирования десневой борозды. Используя PBI, можно простым и точным способом контролировать течение воспалительных заболеваний па-родонта. Как и по индексу API, зондирование осуществляют на язычной поверхности первого и третьего квадрантов и на вестибулярных поверхностях второго и четвертого квадрантов. Значения индекса определяют отдельно для каждого квадранта и затем выводят среднее значение для всего прикуса. В индексе PBI принята следующая оценка степени кровоточивости: - 0 степень: кровоточивость отсутствует; - 1 степень: появление отдельных точечных кровотечений; - 2 степень: наличие многочисленных точечных кровотечений или линейного кровотечения; - 3 степень: заполнение кровью межзубного десневого треугольника; - 4 степень: после зондирования появляется интенсивная кровоточивость; кровь течет по зубу или десне. |