Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
13.11.2 Инструменты для пломбирования корневого канала Каналонаполнитель (lentulo) представляет собой спираль для углового наконеч-ника, вращающуюся против часовой стрелки. Каналонаполнителем вносят пасту или цемент в корневой канал. Канало-наполнители изготавливают различных размеров стандарта ISO (преимущественно 25-60) и различной длины (рис. 13-21). Для внесения пасты в корневой канал на кончик инструмента наносят пломбировочный материал. Каналонаполнитель осторожно вводят на всю рабочую длину и при максимальной скорости 800 об/мин, вращательными движениями по часовой стрелке медленно извлекают из канала. Каналонаполнители применяют также для внесения в канал препаратов гидроксида кальция в качестве временной пломбы или для нанесения силера на стенки корневого канала. Каналорасширитель (spreader) используют для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Инструмент состоит из тонкого стержня с тупым кончиком, размер которого соответствует аналогичному размеру эндодонтического инструмента, применяемого для обработки корневого канала. Каналорасширители изготавливают преимущественно 20-35 размеров стандарта ISO, они разной длины и имеют цветовую маркировку. Штопферы (plugger) предназначены для уплотнения гуттаперчи в корневом канале и применяются в различных методиках пломбирования. Они цилиндрической или слегка конической формы, без насечек и имеют плоские функциональные кончики. Штопферы изготавливают 30-140 размеров стандарта ISO. Для практического применения наиболее удобны ручные инструменты с двумя функциональными кончиками. На штопферах, применяемых в специальных методиках, нанесена маркировка длины.  Рис. 13-21. Инструменты для пломбирования корневого канала: каналонаполнитель (lentulo), каналорасширитель (spreader), штопфер (plugger), конденсор (kompaktor) Конденсор - механический инструмент, предназначенный для введения гуттаперчевого штифта в корневой канал и его конденсации. Тепло, выделяющееся вследствие трения рабочей части инструмента при вращении со скоростью 8000-10000 об/мин, размягчает гуттаперчевый штифт и конденсирует его. Конденсор McSpadden сходный с обратным буравом Хедстрема, a Engine-Plugger, применяемый для вертикальной конденсации гуттаперчи, - с обратным дрильбором. Инструменты изготавливают различных размеров стандарта ISO. 13.11.3 Способы пломбирования корневых каналов Как уже упоминалось, пломбирование корневого канала должно проводиться с использованием твердых материалов, как правило, гуттаперчи, в сочетании с силе-ром. Способы, не применяемые повсеместно, например, пломбирование корневого канала пастами, в настоящем разделе не описаны. Предпосылкой успешного пломбирования корневого канала является точное соблюдение и контроль рабочей длины. Для этого установленную рабочую длину маркируют на бумажных и гуттаперчевых штифтах (рис. 13-22). Контроль длины следует проводить при использовании каналонаполнителей и канал орасширителей. Способы пломбирования, в которых используется гуттаперчевый штифт, подразделяют на: способы с использованием ручных инструментов: - «техника центрального штифта»; - латеральная конденсация; - вертикальная конденсация. способы с использованием механических инструментов: - термомеханическая конденсация; - термопластическое заполнение. 13.11.3.1 «Техника центрального штифта». Данный способ применяют в случаях, когда канал подготовлен обычным способом и его форма соответствует форме последнего инструмента, использованного для обработки. Сущность способа заключается во вве-?иппми rкпнап вместе с силером гутта- перчевого штифта (редко металлического), соответствующего сечению канала, для достижения полной обтурации канала. На участки канала, на которых штифт не соприкасается со стенками, наносят силер. Подобранный стандартный гуттаперчевый штифт должен соответствовать размеру и рабочей длине последнего использованного для обработки канала инструмента. Правильность расположения штифта в канале проверяют рентгенологически. Затем дрильбором или каналонапол-нителем силер наносят на штифт или непосредственно на стенки канала. После заключительного контрольного рентгенологического исследования избыток гуттаперчи в устье канала оплавляют горячим шаровидным штопфером или аналогичным инструментом, излишек силера из коронковой полости удаляют. Наиболее существенным недостатком данного способа является то, что в каналах, форма которых не полностью соответствует форме стандартного гуттаперчевого штифта, содержится излишек силера. Это может привести, особенно на участке средней и коронковой третей канала, к образованию пор на поверхности силера, а также к недостаточно прочной адгезии со стенками канала вследствие ( усадки при затвердевании. ] К недостаткам этого способа относят ] также отсутствие надлежащей конденсации материала при пломбировании, что приводит к недостаточному заполнению многочисленных неровностей, встречающихся на стенках главного и бокового каналов. Разновидностью «техники центрального штифта» является способ пломбирования корневого канала термофилом, заключающийся в том, что гуттаперчевый штифт с твердым стержнем (носителем гуттаперчи) нагревают в специальном приборе вне полости рта и вводят в корневой канал. При этом гуттаперчевый штифт приобретает форму канала. Однако окончательная оценка данному способу еще не дана. 13.11.3.2 Латеральная конденсация гуттаперчи. Латеральную конденсацию гуттаперчи следует выполнять, когда обработка корневого канала проводилась step-back- или аналогичной техникой. Латеральная конденсация целесообразна в каналах, подготовленных обычным способом, при котором примененная техника пломбирования считается оптимальной. Цель латеральной конденсации - достижение высокой плотности корневой пломбы при использовании максимального количества гуттаперчи и минимального количества силера. Размер подобранного стандартного гуттаперчевого штифта должен соответствовать размеру основого рабочего файла. Штифт должен оканчиваться на 0,5 miv выше физиологической верхушки и н< участке верхушечной трети плотно фик сироваться стенками канала. Проводят контрольное измерение i маркировку требуемой длины штифта Если ввести штифт на нужную длину н удается, следует использовать штифт н )дин размер меньший или провести об-эаботку канала инструментом на один размер больше.  Рис. 13-22. Контроль длины при обработке и пломбировании корневых каналов. Кроме эн-додонтических инструментов, длину маркируют на бумажных и гуттаперчевых штифтах. Последний штифт соответствующего размера называется основным штифтом. Целесообразно сделать контрольные рентгеновские снимки многокорневых зубов и зубов с изогнутыми корнями с введенным в канал основным штифтом. Затем основной штифт укорачивают до базовой точки или сгибают под большим углом и на 1 минуту помещают в 5% асептический раствор гипохлорита натрия. На кончик штифта наносят силер и вводят его в канал на всю рабочую длину. Одновременно со штифтом в канал вводят каналорасширитель, размер которого зависит от ширины канала. Для предотвращения чрезмерной конденсации материала инструмент вводят на 3-4 мм выше его рабочей длины. Каналорасши-рителем основной штифт плотно прижимают к одной из стенок канала, деформируя его. Однако, выполняя конденсацию, не следует прилагать чрезмерных усилий, т. к. это может привести к образованию трещин в корне. Данную процедуру лучше выполнять пальцем, чем ручным каналорасширителем. Затем инструмент извлекают из канала и в образовавшееся пространство сразу же вводят гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру каналорасширителя. Если канал правильной конической формы, то целесообразно использовать дополнительные гуттаперчевые штифты (рис.13-23).  Рис. 13-23. Этапы латеральной конденсации: I - введение основного гуттаперчевого штифта; II - введение каналорасширителя; III - введение второго меньшего гуттаперчевого штифта и повторное введение каналорасширителя; IV - введение следующего, еще меньшего гуттаперчевого штифта. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока очередной, меньший по размеру каналорасширитель можно ввести меньше - чем на половину длины канала. Затем излишек гуттаперчи около устья канала 1 оплавляют горячим шаровидным штоп-I. фером или экскаватором и удаляют из е полости коронки зуба избыток силера. А поскольку особенно на участке коронки) существует высокая вероятность расслоения гуттаперчевых штифтов, конденсацию пломбы целесообразно проводить штопфером. Для этого штопфером, соответствующим по размеру поперечному сечению канала, проводят конденсацию в вертикальном направлении. Эту процедуру лучше выполнять, когда гуттаперча после оплавления слегка нагрета и легко деформируется. После дополнительной вертикальной конденсации корневой канал герметически закрыт (рис. 13-24). В заключение делают контрольный рентгеновский снимок и закрывают кариозную полость временной или постоянной пломбой. Наряду с вышеописанными, применяют также способы, при которых канало-расширитель вводят в канал нагретым, например, с помощью прибора Endotec. Применение данного способа позволяет достичь хороших результатов, однако требует от врача значительного практического опыта. 13.11.3.3 Вертикальная конденсация. Способом вертикальной конденсации по Schilder основной гуттаперчевый штифт укорачивают до уровня устья корневого канала, нагревают и осуществляют конденсацию штифта холодным штопфером в верхушечном направлении. Образовавшееся после конденсации пространство заполняют мелкими кусочками гуттаперчи, которые также нагревают и конденсируют. При этом используют незначительное количество силера. Данный способ позволяет заполнить гуттаперчей все корневые каналы, включая боковые. Для этого необходим специальный инструментарий и практические навыки врача. Как недостаток способа следует рассматривать то обстоятельство, что для контроля качества заполнения корневого канала неоднократно делают рентгеновские снимки. 13.11.3.4 Термомеханическая кон-зенсация.  Предпосылками успешного применения термомеханической конден-:ации и термопластической инъекции является наличие подготовленного канала конической формы и узкого неповрежденного верхушечного отверстия.При термопластической конденсации в канал вводится гуттаперчевый штифт, соответствующий сечению канала, который размягчается под воздействием тепла, выделяемого в результате трения со штифтом рабочей части конденсора, скорость вращения которой составляет 8000-10000 об/мин. При этом гуттаперча перемещается к стенкам канала в направлении верхушки. За короткое время корневой канал полностью заполняется гуттаперчей. Наиболее успешно пломбируются прямые и широкие каналы. Пломбирование каналов изогнутых корней боковых зубов затруднено. При отсутствии выраженного верхушечного сдавливания штифта существует опасность выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Чтобы с точностью манипулировать эндодонти-ческими инструментами, врач должен обладать практическими навыками. Рис. 13-24. Формирование канала конической формы способом латеральной конденсации: а - пломбирование корневого канала премо- ляра верхней челюсти; б - пломбирование корневого канала моляра нижней челюсти; в - пломбирование корневого канала третьего моляра нижней челюсти с сильно изогнутым мезиальным корнем. 13.11.3.5 Термопластическая инъекция. Эта методика основывается на пластических свойствах подогретой гуттаперчи. Для ее применения можно использовать Obtura- и Ultrafil-системы, при которых гуттаперчу нагревают вне полости рта и в размягченном виде шприцом вводят в корневой канал. В этом способе особенно трудным является пломбирование канала на необходимую длину. Для работы по этой методике необходимо наличие специальных систем и хорошее владение стоматологом техническими приемами пломбирования. Как показали результаты исследований, эффективность обтурации корневого канала при использовании как метода термопластической конденсации, так и термопластической инъекции, по сравнению с широко применяемым методом латеральной конденсации, не имеет значительных преимуществ. 13.12 Эндодонтические мероприятия при незавершенном формировании корней В зубах с незавершенным ростом корней мероприятия по подготовке и пломбированию корневого канала имеют свои особенности. Если обнаженная в результате травмы пульпа не воспалена, проводят прямое покрытие или витальную ампутацию пульпы. При сохранении жизнеспособности пульпы дальнейшее развитие корня происходит нормально. После прекращения роста корня в результате некроза пульпы в верхушечном участке вместо сужения обнаруживается широкое апикальное отверстие. В зависимости от стадии развития толщина стенок в области верхушки корня может быть различной при небольшой толщине слоя верхушечного дентина. В этом случае формирование конического корневого канала и конденсация пломбы вблизи верхушечного сужения технически невыполнимы.  Рис. 13-25. Апексофикация зубов с незавершенным ростом корня и верхушкой с широким отверстием. Пломбирование гидроксидом кальция производят до тех пор, пока рентгенологически не удастся определить сужения участка верхушки. 13.12.1 Апексофикация Терапевтическая цель апексофикации заключается в индуцировании образования верхушечного отверстия корня путем кальцификации ткани. Наилучшие результаты индуцирования образования костной ткани достигаются при применении гидроксида кальция. Как уже упоминалось в разделе о прямом покрытии пульпы, гидроксид кальция стимулирует образование минерализованной ткани и, благодаря высокому уровню рН, оказывает асептическое действие. Ре. зультаты гистологических исследований показали, что новообразованная ткань преимущественно цементовидная с отдельными участками соединительной ткани и очагами образования дентина. Инструментальную обработку корневого канала проводят вращательными движениями бурава до точки, расположенной на расстоянии 1 -2 мм от верхушки корневого канала. Далее канал промывают раствором гипохлорита натрия и высушивают. Обрабатывая апикальную область канала, недопустимо чрезмерно истончать дентиновую стенку. Чтобы избежать повреждения верхушечной ткани, не следует использовать большое количество инструментов и раствор для промывания канала необходимо вводить медленно. Водную суспензию гидроксида кальция вводят в канал с помощью кана-лонаполнителя. Канал при этом плотно заполняют. Для временного пломбирования необходимо использовать прочный материал, например, стеклоиономернып цемент (рис. 13-25). Временная пломба в корневом канале может находиться около трех месяцев, затем необходим контрольный рентгеновский снимок. При наличии обширной поверхности контакта пломбы с верхушечной тканью целесообразно заменить первую пломбу уже через 3-4 недели после начала лечения. Критерий эффективности апексофикации-образование в области верхушки утолщения, определяэмого рентгенологически или зондированием канала. Если утолщение отсутствует следует повторно внести гидроксид кльция в корневой канал. Через 3 месяца рентгенологически определяют состояние териодонта. Если верхушка сформирована, корневой канал окончательно пломбируют способом латеральгой индексации. Клиническое применение этого метода получило очень высокую оценку. 14 Специальные эндодонтические и постэндодонтические мероприятия 14.1 Эндодонтическое лечение молочных зубов Некоторые особенности физиологии и морфологии молочных зубов у детей обусловливают проведение специальных мероприятий эндодонтического лечения. В связи с физиологической резорбцией корней способность ткани пульпы молочных зубов реагировать на раздражения снижена, третичный дентин не образуется. Эмаль и дентин молочных зубов, по сравнению с аналогичными тканями постоянных зубов, более тонкие. Полость пульпы большая, рога пульпы более выражены. Корни зубов и корневые каналы часто неправильной формы. Корни могут быть очень хрупкими, корневые каналы, в зависимости от возраста, - узкими. Зачатки постоянных зубов расположены позади корней молочных зубов. Дети часто не способны давать объективные ответы на вопросы врача относительно болевых ощущений в зубах, диагностика заболеваний пульпы молочных зубов может быть весьма затруднительной. При физиологической подвижности зуба результаты перкуссионного теста и проб на витальность пульпы могут неправильно интерпретироваться, поскольку с возрастанием интенсивности физиологического рассасывания корня, чувствительность к температурным раздражителям снижается. Наиболее точным методом диагностики поражений молочных зубов является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить размер кариозной полости, форму и расположение корней молочных зубов относительно соответствующих постоянных зубов, интенсивность физиологической резорбции корней и возможные изменения на других участках зуба. Поскольку дети плохо переносят вмешательства инструментами, осуществление запланированных эндодонти-ческих мероприятий является сложным. |