Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
Граница между прикрепленной и свободной десной проходит на уровне цементо-эмалевой границы и у 30-40% взрослых она проявляется, в основном, с вестибулярной стороны в виде десневой борозды. Свободная и прикрепленная десна плотная, бледно-розового цвета, у лиц с темным цветом кожи физиологическая окраска десны коричневая. Патологическое темное окрашивание десны возникает при интоксикации солями тяжелых металлов (например, свинцом, висмутом) или при попадании амальгамы на десну. Свободная десна покрывает пришееч-ный участок и имеет гладкую поверхность. Ширина свободной десны - 0,8-2,5 мм. Поверхность прикрепленного участка десны у 40% взрослых неровная, бугристая. Ширина прикрепленной части десны - 1-9 мм, причем с возрастом она может увеличиваться. Посредством волокон соединительной ткани десна прочно связана с костью альвеолярного отростка и корневым цементом. Поэтому, в отличие от примыкающей со стороны верхушки корня темно-красной слизистой оболочки альвеолярного отростка, прикрепленную часть десны невозможно сместить относительно ее основания. Десна между смежными зубами называется межзубной. С оральной и вестибулярной сторон десны расположены верхушки десневых сосочков, а между ними - седловидное углубление, именуемое «седло» («Col») (рис. 15-2). «Седло» можно рассматривать как результат слияния соединительного эпителия двух смежных зубов. Поэтому, в отличие от других участков десны, у «седла» отсутствует слой ороговевшего (керати-низированного) эпителия. Ширина межзубной десны предопределена расположением и анатомическими особенностями окружающих ее зубов. Так, ширина межзубной десны между двумя передними зубами меньше, чем ширина таковой между боковыми зубами. Кровоснабжение десны а также зубов осуществляется по Arteria alveolaris superior posterior и Arteria alveolaris inferior. Артерии проникают в десну, проходя сквозь периодонт (Arteria dentalis) и межзубные костные перегородки (Arteria interalveolaris и interradiculaeres). Десну снабжают кровью надкостничные сосуды (Arteria lingualis, Arteria buccalis, Arteria mentalis и Arteria palatina), входящие в нее из преддверия, дна полости рта и неба. Указанные сосуды обеспечивают достаточное кровоснабжение десны во время осуществления пародонтально-хирурги-ческих мероприятий. Ощущения боли, давления в деснах передаются афферентными волокнами тройничного нерва Nervus trigeminus).  Рис. 15-1. Анатомическое строение пародонта: а - вид спереди; б - вертикальное сечение. 15.1.2 Микроскопическое строение десны Различают три участка эпителия десны (рис. 15-3): - расположенный на прилегающей к зубу неприкрепленной стороне десны -оральный бороздчатый эпителий; - расположенный на обращенной к полости рта стороне десны - оральный эпителий; - соединительный эпителий.  Рис. 15-2. Межзубная десна в вертикальном сечении 15.1.2.1 Оральный бороздчатый эпителий и оральный эпителий. Обе разновидности эпителия представляют собой многослойный ороговевший эпителий, в который в виде сосочков проникает подлежащий слой соединительной ткани. В результате этого слой эпителия, смежный со слоем соединительной ткани, образует эпителиальные утолщения, придающие неровность поверхности прикрепленной (attached) десны. Слой соединительной ткани от слоя эпителия отделяет базальная мембрана. Эпителий состоит из четырех слоев: - базального (Stratum basale); - шиловидного (Stratum spinosum); - зернистого (Stratum granulosum); - и ороговевающего (Stratum corneum). Период обновления (turnover time) клеток десны составляет 10-12 дней. Наряду с кератоцитами в эпителии обнаруживают до 10% атипичных клеток (clear cells), таких как меланоциты, клетки Лангерган-са и неспецифические клетки. В отличие от покрывающей слизистой оболочки и соединительного эпителия кератинизированную десну невозможно окрасить йодным раствором Шиллера. Йодный раствор окрашивает гликоген, накопленный верхними слоями слизистой оболочки и соединительного эпителия. Слизистую оболочку альвеолярного отростка образует некератизированный трехслойный эпителий, состоящий из базаль- ного,шиповидного и поверхностного слоев (Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum superficiale).  Рис. 15-3. Топография эпителия десны 15.1.2.2 Соединительный эпителий. Зуб прикрепляется к десне посредством соединительного эпителия, который прилегает к зубу по окружности в виде воротника от цементо-эмалевой границы до дна десневой бороздки, где плавно переходит в оральный бороздчатый эпителий. Соединительный эпителий образуется в результате изменения клеток редуцированного эпитечия эмали (рис. 15-4). Этот процесс начинается после образования эмалевой матрицы и завершается через 12-14 месяцев после начала прорезывания зубов. Митотически неактивный редуцированный эпителий эмали состоит из двух слоев: прилегающего к коронке слоя резорбируемых редуцированных амелобластов и покрывающего его слоя клеток промежуточного (stratum intermedium) эмалевого органа.  Рис. 15-4. Развитие соединительного эпителия из редуцированного эпителия эмали (по Lindhe 1989): а - период созревания зубов; в - период прорезывания зубов. Амелобласты образуют базальную мембрану коронки зуба: - Внутренняя базальная мембрана состоит из Lamina densa (плотного слоя), прилегающего к зубу, и Lamina lucida (прозрачного слоя) и представляет собой нерастворимую пленку из колла-геновых протеинов, протеогликанов, фибронектина и ламинина. Редуцированные амелобласты связываются с внутренней базальной мембраной ге-мидесмосом. Эту разновидность прикрепления к зубу называют первичным эпителиальным прикреплением. - От окружающей соединительной ткани развивающийся эмалевый орган отделен внешней базальной мембраной. В период прорезывания зубов редуцированный эпителий эмали соединяется с оральным десневым эпителием. Клетки редуцированного эпителия эмали становятся клетками соединительного эпителия и образуют вторичное прикрепление эпителия. В период прорезывания зубов прикрепление к их поверхности сохраняется и эпителий не повреждается. У клеток промежуточного слоя восстанавливается митотическая активность, бывшие редуцированные амелобласты после дальнейшей дифференциации отслаиваются на дне десневой борозды.  Рис. 15-5. Прикрепление соединительного эпителия к поверхности зуба. Клетки соединительного эпителия посредством гемидесмосом связываются с внутренней базальной мембраной, прикрепленной к поверхности зуба. Соединительный эпителий состоит из двух клеточных слоев: - митотически активного, направленного к верхушке базального слоя шириной в 1 -3 ряда клеток; - направленного к коронке,состояшего из 15-18 рядов клеток суббазального слоя. Во время миграции из базального слоя ко дну десневой бороздки кубические клетки становятся плоскими и ориентируются параллельно к поверхности зуба. Период превращения клеток составляет примерно шесть дней, что свидетельствует о высокой регенерационной способности эпителиального прикрепления. Десмосомы - это тип связи между клетками, занимающий 3-5% площади соединительного эпителия. Плотность десмосом на поверхности соединитель- ного эпителия вдвое меньше их плотности на поверхностях других разновидностей орального эпителия. Между клетками соединительного эпителия имеются широкие межклеточные пространства. Рыхлая структура соединительного эпителия обеспечивает быстрое проникание в десну как различных внешних повреждающих факторов, так и клеток иммунной системы. Соединительный эпителий состоит из клеток соединительной ткани: лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов. Наряду с клетками, способными к незавершенному фагоцитозу соединительного эпителия, они составляют клеточную защитную систему соединительного эпителия. Существуют различные формы прикрепления соединительного эпителия к поверхности зуба (рис. 15-5). В основе каждой лежит гемидесмосомальное соединение клеток эпителия с внутренней базальной мембраной. Внутренняя ба-зальная мембрана обычно расположена между клетками эпителиального слоя и поверхностью зуба. Вместе с тем внутренняя базальная мембрана может непосредственно располагаться на корневом цементе, эмали или дентине. На участке цементо-эмалевой границы внутренняя базальная мембрана соединяется с внешней, отделяющей соединительную ткань десны от соединительного эпителия. 15.1.2.3 Соединительная ткань десны и ее волокна. Соединительная ткань десны состоит из волокон, фибробластов, протеогликанов, кровеносных сосудов. Обилие развитых волокнистых структур придает десне плотность (рис. 15-6). Волокна соединительной ткани направлены пучками и состоят из коллаге-новых волокон. Окситалановые волокна встречаются реже, эластические, в основном, располагаются в околососудистых участках. В зависимости от расположения пучки волокон классифицируют следующим образом: - Зубодесневые волокна - проходят веерообразно от надальвеолярного корневого цемента к десне. По их расположению и направлению различают ко-ронковые, горизонтальные и апикальные пучки волокон. - Зубонадкостничные волокна проходят от надальвеолярного корневого цемента через гребень альвеолярной кости к щечной или оральной поверхности надкостницы альвеолярной кости. - Циркулярные (круговые) волокна охватывают в виде кольца надальвеоляр-ный участок корня зуба. - Полуциркулярные волокна проходят на щечной или язычной поверхности в виде дуги от одной апроксимальной корневой поверхности к другой одного и того же зуба. - Транссептальные (проходящие сквозь перегородку) волокна направлены от апроксимального участка корневого цемента одного зуба через межзубную костную перегородку к апроксимальному участку корневого цемента смежного зуба. От данной разновидности волокон зависит поддержание стабильности зубной дуги. После их иссечения транссептальные волокна быстро восстанавливаются. - Междесневые волокна направлены от корневого цемента одного зуба к десне смежного зуба и на этом участке часто примыкают к полуциркулярным волокнам. Упомянутые разновидности волокон образуют краевой пародонт. Клетки соединительной ткани на 65% состоят из фибробластов, способных синтезировать коллаген. В соединительной ткани имеются также клетки иммунной системы, среди них полиморфноядерные гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Многочисленные макрофаги находятся в богатой клетками зоне соединительной ткани, непосредственно примыкающей к соединительному эпителию. Там же расположена анастомозирующая сосудистая система (десневое сплетение), которая при воспалительных реакциях становится проницаемой. Поэтому примыкающий к соединительному эпителию участок соединительной ткани защищает десну от внешних болезнетворных факторов. 15.2 Периодонт Периодонт представляет собой хорошо васкуляризированную, богатую клетками и волокнами соединительную ткань, заполняющую периодонтальную щель между поверхностью корня и кортикальной пластинкой лунки зуба. Со стороны коронки зуба периодонт оканчивается на 1 -2 мм ниже цементо-эмале-вой границы и плавно переходит в соединительную ткань прикрепленного участка десны. Периодонтальный опорный аппарат зуба - это промежуточное соединение между зубом и челюстной костью (рис. 15-7). Ширина периодонтальной щели около 0,25 мм. Со стороны коронки и в околоверхушечной трети периодонталь-ная щель шире, чем в центре (форма песочных часов). Под воздействием функциональных нагрузок ширина щели увеличивается, а с возрастом - уменьшается. Периодонт состоит из волокон соединительной ткани, которые подразделяют на первичные и вторичные. Первичный волоконный пучок образуют коллагеновые волокна с небольшим количеством окситалановых, идущих от альвеолярной кости к корневому цементу. Первичные волокна, направленные от края цемента вне лунки зуба к внешнему краевому эпителию и удерживающие зуб, называются волокнами Шарпея. При образовании первичного волоконного пучка происходит решетчатое переплетение волокон, проникающее в периодонтальную щель из альвеолярной кости и цемента. Лишь после завершения прорезывания зубов первичные цементоальвеолярные волокна приобретают окончательное горизонтальное, косое, апикальное и межкорневое направления. Вторичные волокна, которые не образуют пучки, направлены хаотично или расположены вокруг кровеносных сосудов и нервов. Это коллагеновые, а иногда эластические волокна.  Рис. 15-6. Схема локализации десневых пучков волокон: а - горизонтальное сечение на уровне цементо-эмалевой границы; б - вертикальное сечение. Плотность и диаметр пучков волокон, охватывающих зубы и регулярно подвергающиеся функциональным нагрузкам, превышает таковые в нефункци-онирующих зубах. Плотность пучков волокон нефункционирующих зубов составляет около 10% плотности пучков зубов, регулярно подвергающихся функциональным нагрузкам. Из-за волнообразной формы пучки первичных волокон не растягиваются. Принято считать, что при нагрузке на зуб происходит выпрямление волокон. Также существует мнение, что пронизанный значительным количеством сосудов периодонт выполняет буферную функцию подобно заполненному жидкостью пространству. Поэтому нагрузки на зуб приводят к смещению слабо сжимаемой жидкостной подушки на участки костного мозга или к растяжению части перио-донтальной щели, расположенной со стороны коронки. В периодонте преобладают фибробласты, способствующие более быстрому превращению периодонтального коллагена. В периодонте встречаются также остеобласты, остеокласты, цементобласты, клетки эпителия Маляссе, лейкоциты. Кровоснабжение густой анастомози-рующей сети кровеносных сосудов пери-одонта осуществляется теми же сосудами, что и кровоснабжение десны. В околоверхушечной трети периодонта и в области межкорневых участков располагаются т. н. сосудистые клубки Wedl, обеспечивающие непосредственное сообщение между артериолами и венулами, и амортизирующими периодонт при функциональных нагрузках. Иннервация периодонта осуществляется волокнами тройничного нерва (N. trigeminus). Чувствительные волокна из ганглия тройничного нерва передают ощущения боли, давления или касания. Проприоцептивные волокна nucleus mesencephalicus содержатся в рефлекторной дуге, включающей тельца Руффини (Ruffini), расположенные в периодонте. При участии рефлекторной дуги происходит раскрытие зубного ряда при случайном захватывании зубами твердых предметов.  Рис. 15-7. Строение волокон периодонта: а - локализация периодонтальных волокон моляра нижней челюсти; б - подробное изображение пучка периодонтальных волокон по отношению к альвеолярной кости и корневому цементу. 15.3 Альвеолярный отросток Альвеолярный отросток является частью верхней и нижней челюсти. Остеокласты, остеобласты и остеоциты участвуют в беспрерывном процессе резорбции и остеогенеза ткани альвеолярного отростка. Альвеолярные отростки покрыты тонким кортикальным слоем (Laminacribriformis). Кровеносные сосуды и нервные волокна достигают периодонта через многочисленные отверстия (каналы Volkmann).  Рис. 15-8. Рентгеновский снимок моляра нижней челюсти. Рентгеноконтрастный внутренний альвеолярный кортикальный слой в виде Lamina dura (обозначено стрелкой —►). На рентгеновском снимке внутренний кортикальный слой, в отличие от окружающего слоя губчатой костной ткани, представлен в виде плотной линии (Laminadura) (рис. 15-8). Альвеолярная кость оканчивается на расстоянии примерно 1 -2 мм от цементо-эмалевой границы в направлении верхушки. Межальвеолярные перегородки передних зубов имеют пирамидальную форму, в области боковых зубов они обычно плоские. Внешний кортикальный слой альвеолярных отростков верхней челюсти и на участке передних зубов нижней челюсти с вестибулярной стороны тоньше, чем с оральной. 15.4 Десневая борозда Углубление между краем десны и поверхностью зуба называют десневой бороздой. Центрально оно ограничено поверхностью эмали или корневым цементом, латерально - оральным бороздчатым эпителием, а со стороны верхушки (апикально) - свободной поверхностью соединительного эпителия. Глубина десневой борозды обычно со ставляет 0,1 -0,5 мм, однако нередко у здо ровых пациентов она достигает 2 мм Зонд при этом может проходить сквоз соединительный эпителий к волокнам расположенным на цементо-эмалево1 границе. Прикрепление эпителия к зуб; при этом сохраняется, а разрыв в соеди нительном эпителии через 5-7 дней затя гивается (рис. 15-9).  Рис. 15-9. Схема внутриэпителиального разрыва соединительного эпителия в результате зондирования здоровой десны |