Главная страница
Навигация по странице:

  • 13.7.3 Формирование конической формы корневого канала

  • 13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов

  • 13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала

  • 13.11 Пломбирование корневого канала

  • 13.11.1 Пломбировочные материалы Материалы для пломбирования корнево­го канала должны обладать такими свой­ствами.

  • Пломбировочные материалы

  • Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek


    Скачать 10.83 Mb.
    НазваниеElmar Hellwig Joachim Klimek
    АнкорТерапевтическая стоматология .doc
    Дата03.02.2017
    Размер10.83 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТерапевтическая стоматология .doc
    ТипДокументы
    #1976
    КатегорияМедицина
    страница31 из 46
    1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   46

    Преимущество step-back-техники, по сравнению с традиционными способами, заключается в том, что инструменты, сте­пень гибкости которых с увеличением размера уменьшается, не вводят в учас­ток наибольшего изгиба канала, предот­вращая чрезмерное удаление вещества с одной стороны стенок канала и образо­вания эффекта «воронка-зубцы».

    Усовершенствованием step-back-тех­ники можно считать расширение корон-ковой трети канала после завершения обработки верхушечного отверстия руч­ными инструментами. Это улучшает дос­туп к корневому каналу, что позволяет избежать излишнего использования инструментов больших размеров.




    Рис. 13-19. Подготовка корневого канала ко­нической формы step-back-техникой
    Значительно изогнутые каналы целе­сообразно обрабатывать в направлении сверху вниз, т. е. step-down- или crown-down-техникой («вниз от коронки»). Применяя этот способ, после окончания обработки верхних двух третей канала борами Gates-Glidden или буравами по­степенно уменьшающегося размера, обработку нижней трети канала осущест­вляют step-back-техникой. Далее для обработки нижней трети канала исполь­зуют К-файлы, которые легким надавливанием вводят в канал, постепенно умень­шая их размер до достижения рабочей длины.




    Рис. 13-20. Этапы обработки изогнутых корневых каналов: I - первоначальная форма канала; II - расширение нижней трети канала с использованием ручных инструментов; III - расшире­ние верхней трети канала бором Gates; IV - этапы step-back-техники; V - сглаживание всего корневого канала.
    Применяя данную методику, можно обрабатывать каналы с углом изгиба свы­ше 60°. Этот сложный метод рекомендуют использовать только врачам-эндодонтам.

    Наряду с вышеупомянутыми способа­ми обработки корневого канала ручными инструментами существуют и другие, в которых применяют как механические инструменты, так и различные сочета­ния механической обработки, ультразву­ковых или звуковых систем.

    Как вспомогательные средства эндо-донтической обработки целесообразно применять ультразвуковые системы в сочетании с различными ручными инст­рументами.

    Применение лазера в качестве вспо­могательного средства при очистке кор­невых каналов в настоящее время ис­следовано недостаточно, поэтому его использование в повседневной стомато­логической практике является прежде­временным.

    В качестве примера обработки корне­вого канала ниже описаны способы фор­мирования конической формы корневого канала ручными инструментами.


    13.7.3 Формирование конической формы корневого канала

    Первый инструмент, вводимый в канал на всю предварительно установленную ра­бочую длину и фиксируемый стенками канала, называется начальным файлом. В зависимости от диаметра канала при­меняют инструмент, начиная с 15 размера, или в каналах с большим диаметром - 35 размера.

    Дальнейшее расширение канала про­водят инструментами, увеличивающими­ся не менее, чем на 3-5 размеров. Чтобы

    обеспечить необходимую конденсацию при пломбировании корневых каналов, верхушечное отверстие канала следует расширять инструментами 30-35 разме­ров.

    Последний инструмент, вводимый в канал на всю рабочую длину, называется основным рабочим файлом.

    Рабочая длина при вводе трех-четырех инструментов возрастающего размера уменьшается каждый раз на 1 мм. Последний из этих инструментов называется ко­нечный файл.

    Весь процесс эндодонтической обра­ботки осуществляют во влажной среде, регулярно промывая канал гипохлоритом натрия вначале и после введения каждого инструмента.

    Чтобы избежать блокирования вер­хушки корня опилками, особенно в зна­чительно изогнутых каналах, необходимо периодически проводить рекапитуляцию.

    При обработке очень узких корневых каналов наряду с промыванием рекомен­дуют применять смазку (например, RC-Ргер). Обработку таких каналов можно облегчить, используя инструменты про­межуточных размеров.

    При обработке узких, значительно изогнутых каналов следует применять особо гибкие буравы и манипулировать ими плавными, тянущими движениями вверх-вниз, а не вращательными (рис. 13-20, табл. 13-1).

    После завершения последнего этапа обработки корневой канал тщательно промывают раствором гипохлорита на­трия. Для ускорения высушивания кана­ла рекомендуют дополнительно промы­вать его 95% этиловым спиртом. Высу­шивание канала производят, используя стандартные, установленные на 1 мм меньше рабочей длины стерильные бу­мажные штифты, которые без надавлива­ния вводят в канал. Визуально оценивая извлеченный бумажный штифт, опреде­ляют степень высушивания канала.

    Далее накладывают временную лечеб­ную повязку или закрывают корневой ка­нал постоянной пломбой.

    13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов

    Асептические препараты временно вводят в корневой канал с последую­щей герметизацией, если обработка канала не может быть завершена в одно посещение.

    Данную процедуру иногда проводят при интенсивном выделении экссудата или для дополнительной асептической обра­ботки канала, однако целесообразность дополнительного применения асептичес­ких средств является спорным вопросом. Применяя описанные способы инстру­ментальной обработки корневого канала с использованием для промывания ги­похлорита натрия, обычно достигают значительного уменьшения количества микроорганизмов. Согласно результатам последних исследований после обработ­ки корневых каналов гипохлоритом на­трия приблизительно 50% поверхности каналов стерильные, после дополнительной обработки ультразвуком стерильности поверхности возрастает до 70%.

    Существует мнение, что последующее постоянное пломбирование корневых ка­налов исключает возможность восстанов­ления бактериальной флоры, способной поддерживать существующий или вызы­вать новый патологический процесс. Не­смотря на это, для асептической обработ­ки корневых каналов и далее применяют различные средства, которые вводят в канал в виде временных повязок.

    Наиболее часто для асептической об­работки используют соединения групп фенолов и альдегидов, такие как хлорфе-нол-камфора-ментол (ХКМ), хлорфенол-камфора-тимол и йодоформная паста (смесь йодоформа и ХКМ). К альдеги­дам относят формальдегид, формокрезол и трикрезол-формалин.

    Наряду с вышеуказаными, рекоменду­ют применять кортикоидные препара­ты и антибиотики. Однако из-за отсутст­вия желаемого положительного результа­та эти препараты в настоящее время применять нецелесообразно. К тому же может развиваться сенсибилизация, анти­генные реакции (в результате связывания с белками окружающих тканей).

    Высокоэффективным средством для изготовления временных прокладок яв­ляется гидроксид кальция.

    Наиболее эффективной формой гидро-ксида кальция для временного лечения являются пастообразные водные суспен­зии, оказывающие бактерицидное дей­ствие и создающие щелочную среду.

    Готовые препараты содержат рентге-ноконтрастные добавки, облегчающие обработку и пломбирование корневых каналов (например, Calxyl*). Их необхо­димо хранить герметично закрытыми для предотвращения образования нераство­римых карбонатов кальция.

    Гидроксид кальция является эффек­тивным, биологически совместимым и достаточно изученным соединением. После обработки, промывания корнево­го канала и заполнения на несколько дней гидроксидом кальция в канале достига­ется почти 100% стерильность.

    Антибактериальное действие гидро-ксида кальция зависит от концентрации гидроксильных ионов. Поскольку количе­ство диссоциированных гидроксильных ионов в результате химических реакций непрерывно уменьшается, для обеспече­ния продолжительного антибактериаль­ного действия гидроксид кальция должен быть в избытке.

    Необходимое количество пасты гидро-ксида кальция, не допуская переполнения, вводят в канал каналонаполнителем или ручным инструментом и проводят герме­тическое временное закрытие полости.
    13.9 Временное закрытие

    С целью предотвращения повторного инфицирования обработанного кор­невого канала и проникания в него ро­товой жидкости, которая может стать питательной средой для оставшихся в канале микроорганизмов, канал герме­тично временно закрывают.

    Материалы, используемые для временно­го пломбирования, должны соответство­вать таким требованиям:

    - предотвращать попадание в корневой канал микроорганизмов и ротовой жидкости;

    - вноситься в корневой канал без надав­ливания;

    - обладать высокой механической проч­ностью;

    - легко удаляться из корневого канала. Этим требованиям в значительной мере соответствуют препараты Cavit* и IRM*.

    Cavit* состоит из смеси сульфита кальция, оксида цинка, сульфата цинка, гликольацетата, поливинилацетата и три-этаноланина и не содержит эвгенола. Препарат легко вноситься в канал и быст­ро затвердевает под воздействием влаги. Если нанести препарат слоем 3 мм, то герметичность корневого канала сохраня­ется в течение недели.

    IRlvr - это цинкоксид-эвгеноловый цемент, армированный полимерами с про­должительностью лечебного воздейст­вия до нескольких недель. Во избежание закупорки устьев корневых каналов пе­ред внесением временного пломбировоч­ного материала устья каналов следует за­крыть стерильными ватными тампонами.

    При наличии больших полостей необ­ходимо провести корректное формирова­ние апроксимальной поверхности. В этих случаях для временного закрытия канала в полость вводят стеклоиономерный цемент, используя матрицу.

    При временном пломбировании необ­ходимо проводить контроль окклюзии. Слишком высокая временная пломба в зубах с заболеваниями периодонта может вызвать приступ боли или усилить суще­ствующую боль.
    13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала

    Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при:

    - полностью обработанном корневом канале;

    - отсутствии болевых ощущений;

    - сухом корневом канале.

    До тех пор, пока зуб сохраняет чувстви­тельность при накусывании, надавлива­нии, пальпации участка верхушки корня или наблюдается припухлость, постоян-

    ное пломбирование корневого канал проводить не следует.

    Если причиной болевых ощущений я\ ляется пульпит при непораженном вер хушечном периодонте, то проводят пс стоянное пломбирование. Для устранени или уменьшения боли после пломбире вания рекомендуется использовать аналь гетики, а не повторное вскрытие корне вого канала. После витальной экстирщ ции корневой канал целесообразна пломбировать в одно посещение.

    При некротизированной инфициро ванной пульпе канал временно пломби руют гидроксидом кальция. Однако ре зультаты клинических исследований н подтвердили целесообразность таког лечения при пульпите.

    При хроническом гранулирующем пе риодонтите наличие свища не являете противопоказанием пломбирования кор невого канала. Во многих случаях плом бирование канала приводит к излечении и закрытию свищевого хода.

    Для обеспечения соответствующе) адаптации пломбировочного материал корневой канал перед пломбирование! необходимо тщательно высушить. Есл] высушить канал бумажными турунда ми из-за проникания экссудата невозмож но, временное пломбирование следует проводить преимущественно препарата ми гидроксида кальция. В качестве аль тернативного способа можно корнево! канал оставить незаполненным, при это? на устье канала накладывают стерильны! ватный тампон и проводят герметическое временное закрытие полости.
    13.11 Пломбирование корневого канала

    Пломбирование корневого канала заклю чается в герметическом постоянном зак рытии корневых каналов с целью предот

    вращения инфицирования из периа-пикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и корон-ковые участки канала, но и боковые до­полнительные каналы и открытые ден-тинные канальцы.

    Следует избегать переполнения корне­вого канала пломбировочным материа­лом, так как все пломбировочные мате­риалы, попадая за физиологическую вер­хушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело.
    13.11.1 Пломбировочные материалы

    Материалы для пломбирования корнево­го канала должны обладать такими свой­ствами.

    - биологической совместимостью;

    - непроницаемостью для жидкостей;

    - нерастворимостью в тканевых жидко­стях;

    - бактериостатическим или бактерицид­ным действием;

    - создавать герметическую обтурацию корневых каналов;

    - стабильностью объема;

    - соответствующим сцеплением с твер­дыми тканями зуба;

    - отсутствием окрашивания твердых тканей зуба;

    - рентгеноконтрастностью;

    - достаточным рабочим временем;

    - легко удаляться из полости.

    Для достижения герметичного закрытия канала необходимо, чтобы пломбировоч­ный материал обладал стабильной плот­ностью, а после затвердевания на его по­верхности не образовывались поры.

    Поскольку ни один материал для плом­бирования корневых каналов не соответ­ствует полностью этим требованиям, обычно применяют пастообразные отвер-

    девающие материалы в сочетании со штифтом.

    Пломбировочные материалы мож­но классифицировать следующим об­разом:

    - твердеющие пасты или цементы;

    - пластические или полупластические материалы;

    - твердые материалы.

    Пасты - это пломбировочные материа­лы, которые вводят в канал самостоятель­но. Однако на практике использование паст как обтурирующих агентов, вслед­ствие физических свойств данных мате­риалов, затруднено. Большинство видов паст при затвердевании дают усадку, ха­рактеризуются пористостью, могут час­тично растворяться в ротовой жидкости или резорбироваться. Кроме этого, при пломбировании корневого канала суще­ствует риск избыточного пломбирования и выведения пасты за верхушку корня. Поэтому пасты, как самостоятельный материал, непригодны для постоянного пломбирования корневого канала.

    Твердеющие материалы, предназ­наченные для заполнения промежуточ­ного пространства между штифтом и стенкой корневого канала, называют це­ментами для корневого канала, или силерами.

    Силер применяют для:

    - сглаживания небольших неровностей на стенках канала;

    - обтурации боковых дополнительных каналов и открытых дентинных ка­нальцев;

    - создания плотного слоя между штиф­том и стенкой канала.

    Препараты, соответствующие перечис­ленным требованиям, подразделяют на группы:

    - на основе окиси цинка и эвгенола;

    - на основе искусственных смол;

    - на основе гидроксида кальция;

    - стеклоиономерные цементы.

    В корневой канал вводят только силеры пастообразной консистенции, через неко­торое время они затвердевают. Время об-турации и затвердевания разных видов силеров составляет от менее одного часа до двух дней. Достаточное время твер­дения позволяет провести необходимое корректирование пломбы корневого канала.

    Несмотря на то, что силеры различны по составу, общим является наличие суль­фатных солей металлов или подобных ве­ществ для обеспечения рентгеноконтраст-ности.

    Препараты на основе окиси цинка и эвгенола применяют давно. После тверде­ния они становятся пористыми и частич­но растворяются в тканевой жидкости, од­нако клинические исследования подтвер­ждают эффективность их применения.

    Наиболее используемыми препарата­ми на основе искусственных смол явля­ются АН 26* и Diaket*. АН 26®- это эпок­сидная смола, которая после смешивания с активатором очень медленно затверде­вает. Diaket* представляет собой смесь виниловых полимеров, время отвердева­ния которых зависит от консистенции за­мешиваемого цемента.

    К материалам нового поколения при­надлежат препараты на основе гидрокси-да кальция в смеси с полимерным метил-салицилатом Sealapex*1 и Apexit*.

    Несмотря на содержание гидроксида кальция, их растворимость в тканевой жидкости по сравнению с другими мате­риалами незначительна. Однако свойства данных материалов окончательно не изу­чены.

    Новейшей разновидностью силеров является стеклоиономерный цемент (Ketac-Endo*') пролонгированного време­ни твердения. После предварительного удалении смазанного слоя степень адге­зии данного материала к поверхности дентина будет максимальной.

    Описанные материалы, благодаря вы­сокой биосовместимости и физическим свойствам, широко применяются на прак­тике.

    Штифты, которые вводят в канал вме­сте с силером, составляют ядро пломбы. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других ме­таллов.

    Гуттаперчевые штифты состоят на 20% из гуттаперчи, служащей матрицей, оксида цинка (наполнитель), незначитель­ного количества воска или пластических материалов, повышающих пластичность, и сульфатных солей металлов в качестве рентгеноконтрастных средств.

    Гуттаперча обладает высокой биосов­местимостью и легко обрабатывается при температуре около 60° С.

    При низких температурах гуттаперча со­храняет объем и растворима в органичес­ких растворителях, например, хлорофор­ме или ксилоле. Размеры гуттаперчевых штифтов, которые, начиная с 15, изготав­ливают по стандарту ISO соответствуют размерам аналогичных эндодонтических инструментов. Штифты выраженной ко­нической формы рекомендуют применять при пломбировании каналов как допол­нительные. Их твердость, эластичность и упругость зависят от состава гуттаперчи и обуславливают применение.

    По сравнению с гуттаперчевыми ме­таллические штифты даже небольших размеров обладают высокой прочностью и легко вводятся в узкие каналы. Посколь­ку сечение корневого канала преимуще­ственно не круглое, то выполнить его ка­чественную обтурацию металлическим штифтом невозможно.

    В связи с повышенной подверженно­стью коррозии, серебряные штифты в настоящее время не применяют.

    Титановые штифты обладают высо­кой биосовместимостью и коррозионной стойкостью, поэтому их рекомендуется применять в тех случаях, когда невозмож­но подготовить узкие изогнутые каналы до состояния, обеспечивающего каче­ственное пломбирование с использовани­ем гуттаперчевых штифтов.
    1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   46


    написать администратору сайта