Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
Преимущество step-back-техники, по сравнению с традиционными способами, заключается в том, что инструменты, степень гибкости которых с увеличением размера уменьшается, не вводят в участок наибольшего изгиба канала, предотвращая чрезмерное удаление вещества с одной стороны стенок канала и образования эффекта «воронка-зубцы». Усовершенствованием step-back-техники можно считать расширение корон-ковой трети канала после завершения обработки верхушечного отверстия ручными инструментами. Это улучшает доступ к корневому каналу, что позволяет избежать излишнего использования инструментов больших размеров.  Рис. 13-19. Подготовка корневого канала конической формы step-back-техникой Значительно изогнутые каналы целесообразно обрабатывать в направлении сверху вниз, т. е. step-down- или crown-down-техникой («вниз от коронки»). Применяя этот способ, после окончания обработки верхних двух третей канала борами Gates-Glidden или буравами постепенно уменьшающегося размера, обработку нижней трети канала осуществляют step-back-техникой. Далее для обработки нижней трети канала используют К-файлы, которые легким надавливанием вводят в канал, постепенно уменьшая их размер до достижения рабочей длины.  Рис. 13-20. Этапы обработки изогнутых корневых каналов: I - первоначальная форма канала; II - расширение нижней трети канала с использованием ручных инструментов; III - расширение верхней трети канала бором Gates; IV - этапы step-back-техники; V - сглаживание всего корневого канала. Применяя данную методику, можно обрабатывать каналы с углом изгиба свыше 60°. Этот сложный метод рекомендуют использовать только врачам-эндодонтам. Наряду с вышеупомянутыми способами обработки корневого канала ручными инструментами существуют и другие, в которых применяют как механические инструменты, так и различные сочетания механической обработки, ультразвуковых или звуковых систем. Как вспомогательные средства эндо-донтической обработки целесообразно применять ультразвуковые системы в сочетании с различными ручными инструментами. Применение лазера в качестве вспомогательного средства при очистке корневых каналов в настоящее время исследовано недостаточно, поэтому его использование в повседневной стоматологической практике является преждевременным. В качестве примера обработки корневого канала ниже описаны способы формирования конической формы корневого канала ручными инструментами. 13.7.3 Формирование конической формы корневого канала Первый инструмент, вводимый в канал на всю предварительно установленную рабочую длину и фиксируемый стенками канала, называется начальным файлом. В зависимости от диаметра канала применяют инструмент, начиная с 15 размера, или в каналах с большим диаметром - 35 размера. Дальнейшее расширение канала проводят инструментами, увеличивающимися не менее, чем на 3-5 размеров. Чтобы обеспечить необходимую конденсацию при пломбировании корневых каналов, верхушечное отверстие канала следует расширять инструментами 30-35 размеров. Последний инструмент, вводимый в канал на всю рабочую длину, называется основным рабочим файлом. Рабочая длина при вводе трех-четырех инструментов возрастающего размера уменьшается каждый раз на 1 мм. Последний из этих инструментов называется конечный файл. Весь процесс эндодонтической обработки осуществляют во влажной среде, регулярно промывая канал гипохлоритом натрия вначале и после введения каждого инструмента. Чтобы избежать блокирования верхушки корня опилками, особенно в значительно изогнутых каналах, необходимо периодически проводить рекапитуляцию. При обработке очень узких корневых каналов наряду с промыванием рекомендуют применять смазку (например, RC-Ргер). Обработку таких каналов можно облегчить, используя инструменты промежуточных размеров. При обработке узких, значительно изогнутых каналов следует применять особо гибкие буравы и манипулировать ими плавными, тянущими движениями вверх-вниз, а не вращательными (рис. 13-20, табл. 13-1).  После завершения последнего этапа обработки корневой канал тщательно промывают раствором гипохлорита натрия. Для ускорения высушивания канала рекомендуют дополнительно промывать его 95% этиловым спиртом. Высушивание канала производят, используя стандартные, установленные на 1 мм меньше рабочей длины стерильные бумажные штифты, которые без надавливания вводят в канал. Визуально оценивая извлеченный бумажный штифт, определяют степень высушивания канала.Далее накладывают временную лечебную повязку или закрывают корневой канал постоянной пломбой. 13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов Асептические препараты временно вводят в корневой канал с последующей герметизацией, если обработка канала не может быть завершена в одно посещение. Данную процедуру иногда проводят при интенсивном выделении экссудата или для дополнительной асептической обработки канала, однако целесообразность дополнительного применения асептических средств является спорным вопросом. Применяя описанные способы инструментальной обработки корневого канала с использованием для промывания гипохлорита натрия, обычно достигают значительного уменьшения количества микроорганизмов. Согласно результатам последних исследований после обработки корневых каналов гипохлоритом натрия приблизительно 50% поверхности каналов стерильные, после дополнительной обработки ультразвуком стерильности поверхности возрастает до 70%. Существует мнение, что последующее постоянное пломбирование корневых каналов исключает возможность восстановления бактериальной флоры, способной поддерживать существующий или вызывать новый патологический процесс. Несмотря на это, для асептической обработки корневых каналов и далее применяют различные средства, которые вводят в канал в виде временных повязок. Наиболее часто для асептической обработки используют соединения групп фенолов и альдегидов, такие как хлорфе-нол-камфора-ментол (ХКМ), хлорфенол-камфора-тимол и йодоформная паста (смесь йодоформа и ХКМ). К альдегидам относят формальдегид, формокрезол и трикрезол-формалин. Наряду с вышеуказаными, рекомендуют применять кортикоидные препараты и антибиотики. Однако из-за отсутствия желаемого положительного результата эти препараты в настоящее время применять нецелесообразно. К тому же может развиваться сенсибилизация, антигенные реакции (в результате связывания с белками окружающих тканей). Высокоэффективным средством для изготовления временных прокладок является гидроксид кальция. Наиболее эффективной формой гидро-ксида кальция для временного лечения являются пастообразные водные суспензии, оказывающие бактерицидное действие и создающие щелочную среду. Готовые препараты содержат рентге-ноконтрастные добавки, облегчающие обработку и пломбирование корневых каналов (например, Calxyl*). Их необходимо хранить герметично закрытыми для предотвращения образования нерастворимых карбонатов кальция. Гидроксид кальция является эффективным, биологически совместимым и достаточно изученным соединением. После обработки, промывания корневого канала и заполнения на несколько дней гидроксидом кальция в канале достигается почти 100% стерильность. Антибактериальное действие гидро-ксида кальция зависит от концентрации гидроксильных ионов. Поскольку количество диссоциированных гидроксильных ионов в результате химических реакций непрерывно уменьшается, для обеспечения продолжительного антибактериального действия гидроксид кальция должен быть в избытке. Необходимое количество пасты гидро-ксида кальция, не допуская переполнения, вводят в канал каналонаполнителем или ручным инструментом и проводят герметическое временное закрытие полости. 13.9 Временное закрытие С целью предотвращения повторного инфицирования обработанного корневого канала и проникания в него ротовой жидкости, которая может стать питательной средой для оставшихся в канале микроорганизмов, канал герметично временно закрывают. Материалы, используемые для временного пломбирования, должны соответствовать таким требованиям: - предотвращать попадание в корневой канал микроорганизмов и ротовой жидкости; - вноситься в корневой канал без надавливания; - обладать высокой механической прочностью; - легко удаляться из корневого канала. Этим требованиям в значительной мере соответствуют препараты Cavit* и IRM*. Cavit* состоит из смеси сульфита кальция, оксида цинка, сульфата цинка, гликольацетата, поливинилацетата и три-этаноланина и не содержит эвгенола. Препарат легко вноситься в канал и быстро затвердевает под воздействием влаги. Если нанести препарат слоем 3 мм, то герметичность корневого канала сохраняется в течение недели. IRlvr - это цинкоксид-эвгеноловый цемент, армированный полимерами с продолжительностью лечебного воздействия до нескольких недель. Во избежание закупорки устьев корневых каналов перед внесением временного пломбировочного материала устья каналов следует закрыть стерильными ватными тампонами. При наличии больших полостей необходимо провести корректное формирование апроксимальной поверхности. В этих случаях для временного закрытия канала в полость вводят стеклоиономерный цемент, используя матрицу. При временном пломбировании необходимо проводить контроль окклюзии. Слишком высокая временная пломба в зубах с заболеваниями периодонта может вызвать приступ боли или усилить существующую боль. 13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при: - полностью обработанном корневом канале; - отсутствии болевых ощущений; - сухом корневом канале. До тех пор, пока зуб сохраняет чувствительность при накусывании, надавливании, пальпации участка верхушки корня или наблюдается припухлость, постоян- ное пломбирование корневого канал проводить не следует. Если причиной болевых ощущений я\ ляется пульпит при непораженном вер хушечном периодонте, то проводят пс стоянное пломбирование. Для устранени или уменьшения боли после пломбире вания рекомендуется использовать аналь гетики, а не повторное вскрытие корне вого канала. После витальной экстирщ ции корневой канал целесообразна пломбировать в одно посещение. При некротизированной инфициро ванной пульпе канал временно пломби руют гидроксидом кальция. Однако ре зультаты клинических исследований н подтвердили целесообразность таког лечения при пульпите. При хроническом гранулирующем пе риодонтите наличие свища не являете противопоказанием пломбирования кор невого канала. Во многих случаях плом бирование канала приводит к излечении и закрытию свищевого хода. Для обеспечения соответствующе) адаптации пломбировочного материал корневой канал перед пломбирование! необходимо тщательно высушить. Есл] высушить канал бумажными турунда ми из-за проникания экссудата невозмож но, временное пломбирование следует проводить преимущественно препарата ми гидроксида кальция. В качестве аль тернативного способа можно корнево! канал оставить незаполненным, при это? на устье канала накладывают стерильны! ватный тампон и проводят герметическое временное закрытие полости. 13.11 Пломбирование корневого канала Пломбирование корневого канала заклю чается в герметическом постоянном зак рытии корневых каналов с целью предот вращения инфицирования из периа-пикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и корон-ковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытые ден-тинные канальцы. Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбировочные материалы, попадая за физиологическую верхушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело. 13.11.1 Пломбировочные материалы Материалы для пломбирования корневого канала должны обладать такими свойствами. - биологической совместимостью; - непроницаемостью для жидкостей; - нерастворимостью в тканевых жидкостях; - бактериостатическим или бактерицидным действием; - создавать герметическую обтурацию корневых каналов; - стабильностью объема; - соответствующим сцеплением с твердыми тканями зуба; - отсутствием окрашивания твердых тканей зуба; - рентгеноконтрастностью; - достаточным рабочим временем; - легко удаляться из полости. Для достижения герметичного закрытия канала необходимо, чтобы пломбировочный материал обладал стабильной плотностью, а после затвердевания на его поверхности не образовывались поры. Поскольку ни один материал для пломбирования корневых каналов не соответствует полностью этим требованиям, обычно применяют пастообразные отвер- девающие материалы в сочетании со штифтом. Пломбировочные материалы можно классифицировать следующим образом: - твердеющие пасты или цементы; - пластические или полупластические материалы; - твердые материалы. Пасты - это пломбировочные материалы, которые вводят в канал самостоятельно. Однако на практике использование паст как обтурирующих агентов, вследствие физических свойств данных материалов, затруднено. Большинство видов паст при затвердевании дают усадку, характеризуются пористостью, могут частично растворяться в ротовой жидкости или резорбироваться. Кроме этого, при пломбировании корневого канала существует риск избыточного пломбирования и выведения пасты за верхушку корня. Поэтому пасты, как самостоятельный материал, непригодны для постоянного пломбирования корневого канала. Твердеющие материалы, предназначенные для заполнения промежуточного пространства между штифтом и стенкой корневого канала, называют цементами для корневого канала, или силерами. Силер применяют для: - сглаживания небольших неровностей на стенках канала; - обтурации боковых дополнительных каналов и открытых дентинных канальцев; - создания плотного слоя между штифтом и стенкой канала. Препараты, соответствующие перечисленным требованиям, подразделяют на группы: - на основе окиси цинка и эвгенола; - на основе искусственных смол; - на основе гидроксида кальция; - стеклоиономерные цементы. В корневой канал вводят только силеры пастообразной консистенции, через некоторое время они затвердевают. Время об-турации и затвердевания разных видов силеров составляет от менее одного часа до двух дней. Достаточное время твердения позволяет провести необходимое корректирование пломбы корневого канала. Несмотря на то, что силеры различны по составу, общим является наличие сульфатных солей металлов или подобных веществ для обеспечения рентгеноконтраст-ности. Препараты на основе окиси цинка и эвгенола применяют давно. После твердения они становятся пористыми и частично растворяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения. Наиболее используемыми препаратами на основе искусственных смол являются АН 26* и Diaket*. АН 26®- это эпоксидная смола, которая после смешивания с активатором очень медленно затвердевает. Diaket* представляет собой смесь виниловых полимеров, время отвердевания которых зависит от консистенции замешиваемого цемента. К материалам нового поколения принадлежат препараты на основе гидрокси-да кальция в смеси с полимерным метил-салицилатом Sealapex*1 и Apexit*. Несмотря на содержание гидроксида кальция, их растворимость в тканевой жидкости по сравнению с другими материалами незначительна. Однако свойства данных материалов окончательно не изучены. Новейшей разновидностью силеров является стеклоиономерный цемент (Ketac-Endo*') пролонгированного времени твердения. После предварительного удалении смазанного слоя степень адгезии данного материала к поверхности дентина будет максимальной. Описанные материалы, благодаря высокой биосовместимости и физическим свойствам, широко применяются на практике. Штифты, которые вводят в канал вместе с силером, составляют ядро пломбы. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других металлов. Гуттаперчевые штифты состоят на 20% из гуттаперчи, служащей матрицей, оксида цинка (наполнитель), незначительного количества воска или пластических материалов, повышающих пластичность, и сульфатных солей металлов в качестве рентгеноконтрастных средств. Гуттаперча обладает высокой биосовместимостью и легко обрабатывается при температуре около 60° С. При низких температурах гуттаперча сохраняет объем и растворима в органических растворителях, например, хлороформе или ксилоле. Размеры гуттаперчевых штифтов, которые, начиная с 15, изготавливают по стандарту ISO соответствуют размерам аналогичных эндодонтических инструментов. Штифты выраженной конической формы рекомендуют применять при пломбировании каналов как дополнительные. Их твердость, эластичность и упругость зависят от состава гуттаперчи и обуславливают применение. По сравнению с гуттаперчевыми металлические штифты даже небольших размеров обладают высокой прочностью и легко вводятся в узкие каналы. Поскольку сечение корневого канала преимущественно не круглое, то выполнить его качественную обтурацию металлическим штифтом невозможно. В связи с повышенной подверженностью коррозии, серебряные штифты в настоящее время не применяют. Титановые штифты обладают высокой биосовместимостью и коррозионной стойкостью, поэтому их рекомендуется применять в тех случаях, когда невозможно подготовить узкие изогнутые каналы до состояния, обеспечивающего качественное пломбирование с использованием гуттаперчевых штифтов. |