Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
10.6.2.6 Острый и хронический верхушечный абсцесс. Интенсивное раздражение, вызывающее верхушечный периодонтит или ослабление системы иммунной защиты организма, может вызвать острое гнойное воспаление чрезмерной болезненности. Верхушечные абсцессы - это следствие поражения патогенными бактериями. Острые абсцессы возникают при хроническом верхушечном периодонтите в случае изменения вирулентности бактерий или ослабления иммунной системы человека. Абсцессы часто вызываются ятрогенными факторами (травмирование инструментами, слишком высокая пломба). При абсцессах почти всегда можно изолировать бактерии, образовавшиеся из флоры корневого канала. Образовавшийся в организме гной не имеет оттока. Для прорыва абсцесса наружу через окружающие мягкие ткани делают дренаж что существенно снижает боль. При особо неблагоприятном течении абсцесса возникают значительные нарушения в состоянии здоровья пациента. При хроническом абсцессе может произойти инкапсуляция с образованием фистулы, через которую может выходить гной. Такая форма абсцесса редко сопровождается болью. Устранение раздражения, вызвавшего абсцесс, способствует излечению костного поражения и инволюции фистулы (рис. 10-5).  11 Болевая симптоматика, диагностика и лечение воспаления пульпы 11.1 Эндодонтическая болевая симптоматика Боль - субъективное ощущение, вызываемое раздражением нервных окончаний. Нервный импульс изменяется под воздействием физических, эмоциональных и психических факторов. Это означает, что примерно одинаковое по интенсивности раздражение разные пациенты воспринимают по-разному. Поэтому сведения пациентов о виде и интенсивности боли при установлении диагноза оказывают лишь незначительную помощь. 11.1.1 Повышенная чувствительность дентина Если эмаль зуба, как защитная оболочка пульпы и дентина, разрушается вследствие физиологических или нефизиологических причин, то обнаженный корневой дентин подвергается различным воздействиям. В данной ситуации даже незначительное раздражение (например, открытая шейка зуба, клиновидные дефекты, эрозия, кариес или нарушение краевого прилегания) может вызвать сильные болевые ощущения. В большинстве случаев пульпа зуба с повышенной чувствительностью здорова и не воспалена. Факторами, вызывающими боль, являются температурные, механические, осмотические и электрические раздраже- ния. Несмотря на то, что взаимосвязь между нервными волокнами и одонто-бластами доказана, механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы полностью не выяснен. Теории, базирующиеся на представлениях о непосредственной нервной стимуляции или приписывающие отросткам одонтобластов рецепторную функцию, экспериментально не подтверждены. По гидродинамической теории боль возникает после механической стимуляции нервов в дентине периферической области пульпы. Раздражение вызывает движение жидкости в дентинных канальцах. Тканевая жидкость находится в пульпе и дентинных канальцах под гидростатическим давлением приблизительно 30 мм рт. ст. и устремляется наружу. Жидкость в дентинных канальцах удерживается под действием капиллярных сил. Физическое, химическое или осмотическое раздражения вызывают движение жидкости. Типичные причины возникновения движения жидкости в различных направлениях: пересушивание полости пус-тером, раздражение теплом или холодом, применение осмотически активных субстанций, например, сахара. Между раздражением и ощущением зубной боли, вызванной раздражением, существует взаимосвязь. Ощущение боли возникает спонтанно или с небольшим опозданием и относительно быстро исчезает. Нормальные болевые ощущения, возникающие в гиперчувствительном дентине, передаются А-дельта-волокнами. упая боль, возникающая при симптоматических пульпитах, передается С-во-локнами. При повторном раздражении на участке воздействия вовлекаются новые нервные окончания, вследствие чего на протяжении нескольких дней могут усиливаться болевые ощущения. 11.1.2 Симптоматический пульпит и верхушечный периодонтит Воспаление пульпы или апикального периодонта может протекать болезненно или безсимптомно. Боль при пульпите возникает в случае острого воспаления или обострения хронического пульпита. Обусловленная воспалением зубная боль описывается как тупая, пульсирующая или сверлящая самопроизвольная. Точное определение локализации боли часто затруднено. Пациенты указывают, по меньшей мере, на несколько зубов как источник боли. Характерным является возникновение ночных болей, независимо от наличия раздражения. Обычно, продолжительные боли, возникающие в результате воздействия холода, связывают с острым серозным воспалением. При гнойных формах воспаления тепло усиливает боль, а холод приносит облегчение. Клинический диагноз в большинстве случаев не согласуется с гистологическими данными, что подтверждают многочисленные исследования. Факторы возникновения боли при пульпите: действие медиаторов воспаления, локальное повышение гидростатического давления и влияние микробных токсинов. На начальной стадии верхушечного периодонтита на основании симптомов боли иногда трудно определить, что является источником боли: пульпа или пе-риапикальная область. Типичная картина боли при остром верхушечном периодонтите характеризуется чувствительностью пораженного зуба к прикосновению и оценивается пациентом как чрезмерно интенсивная при накусывании. Это обусловлено наличием отека при воспалении периодонта. Боль, возникающая при вертикальной перкуссии, свидетельствует о воспалении верхушечного периодонта. Верхушечное воспаление может быть первоначально острым или являться последствием обострения хронического процесса. Острый верхушечный абсцесс до его вскрытия сопровождается интенсивными, продолжительными болями. 11.1.3 Дифференциальная диагностика боли при пульпите и верхушечном периодонтите Боли, вызванные пульпитом или верхушечным периодонтитом, следует отличать от сходных болей, вызванных другими заболеваниями. Среди болезней периодонта достаточно трудно разграничить периодонтальный абсцесс. Характер заболевания определяют в результате рентгенологических, а также клинических исследований (испытание на чувствительность, зондирование пародонта). Если периодонтальный абсцесс изолирован, пульпа, как правило, жизнеспособна. Однако встречаются формы комбинированных периодонталь-ных и периапикапьных поражений. Восстановление передних контактов может вызвать перегрузку и поражение пародонтальных структур или травматическую окклюзию. Вследствие повреж- дения ткани возникает асептическое воспаление, излечивающееся после устранения воздействующего раздражителя. В клинической практике подобное наблюдается в ранние сроки после восстановлений и как перкуссионная чувствительность на участке перенагрузки. При продолжительном верхнечелюстном синусите пациенты часто отмечают повышенную чувствительность на раздражение холодом и перкуссионную чувствительность нескольких смежных зубов. Наряду с оценкой жизнеспособности пульпы необходимо учитывать такие типичные симптомы синусита, как боль при наклоне головы вперед, при надавливании на суборбиталъную область или на fossa canina, простудные заболевания. Боли в смежных с зубами структурах можно принять за зубные. К ним относятся боли в челюстном суставе при ви-сочно-челюстном дисфункциональном синдроме, боли при невралгии или неврите тройничного нерва и боли, возникающие в результате отита, остеомиелита, кист, заболеваний слюнной железы, мигрени, фантомные боли и др. Следует отличать боль при фрактуре дентина от боли при переломе корня и коронки зуба вследствие травмы. 11.2 Клиническая диагностика Обследование пациента заключается в сборе общемедицинского и специального стоматологического анамнеза, а также данных о клиническом и рентгенологическом исследовании. 11.2.1 Общемедицинская история болезни Общемедицинская история болезни пациента должна помочь врачу определить в какой мере на состояние здоровья пациента повлияет стоматологическое лечение или как состояние здоровья пациента может отразиться на эффективности этого лечения. Пациент должен письменно предоставить информацию о перенесенных им заболеваниях сердца и системы кровообращения, нарушениях обмена веществ, наличии аллергических или инфекционных заболеваний, особенно гепатита и ВИЧ-инфекции, о принимаемых в настоящее время лекарственных средствах. При тяжелых заболеваниях лечение проводят антибиотиками. В большинстве случаев эндодонтическое лечение следует предпочесть хирургическому, так как оно менее травматично. 11.2.2 Стоматологическая история болезни Когда у пациента в момент обследования имеются жалобы, следует учесть не только характер боли, но и выяснить характер проводившихся терапевтических мероприятий. В анамнезе боли приводятся следующие сведения: - когда и вследствие чего впервые возникли болевые ощущения; - чем вызывается или вследствие чего уменьшается боль (термическое воздействие, надавливание) или боль возникает спонтанно; - продолжительность болевого приступа; - характер боли (острая, тупая, пульсирующая и пр.); - боль локализованная, рассеянная или иррадииру ющая. При составлении анамнеза боли следует учитывать, что предшествовавший обследованию прием анальгетиков, барбитуратов или психотропных средств может существенно изменить болевые ощущения. Ответы на вопросы относительно характера боли следует оценивать критически, так как болевые ощущения воспринимаются и описываются пациентами по-разному.  Рис. 11-1. Определение чуствительности на холод с использованием сухого льда 11.2.3 Клиническое обследование Общее клиническое обследование проводится экстра- и интраоральным способами. При экстраоральном обследовании обращают внимание на: - наличие асимметрии; - наличие опухолей на участке головы и шеи; - состояние лимфатических узлов; - наличие дополнительных полостей; - состояние челюстного сустава. Интраоральное обследование охватывает: - исследование гигиены полости рота; - состояние слизистой оболочки; - исследование зубов; - исследование пародонта; - качество и количество пломб; - наличие опухолей; - наличие надломов и разрушенных зубов. Специальное эндодонтическое исследование - это проведение пальпации, перкуссии, определение подвижности зубов, зондирование пародонта, проверка окклюзии, тест на чувствительность и рентгенологическое исследование. В редких случаях для исследования применяется трансиллюминация полости, тестирование накусывания, иногда используется местная анестезия. Из названных тестов перкуссионная проба и определение чуствительности являются наиболее значительными. 11.2.3.1 Перкуссионный тест. Для диагностики, и в частности, для дифференциальной диагностики верхушечного периодонтита, следует применить перкуссию зуба, заключающуюся в постукивании по зубу пальцем или ручкой стоматологического инструмента. Для сравнения результатов необходимо обследовать и смежные зубы. Положительный результат при вертикальной перкуссии указывает, преимущественно, на верхушечный периодонтит, при горизонтальной перкуссии - на причины, связанные с пародонтом. Неплотно прилегающая пломба, травма периодонтальной связки, вертикальные переломы и надломы зуба вызывают положительную перкуссию.  Рис. 11-2. Диагностический рентгеновский снимок. Неполное пломбирование канала моляра нижней челюсти. 11.2.3.2 Определение чувствительности. Наиболее известными способами определения чувствительности пульпы являются воздействие холодом, теплом и электрическим током. Эти способы основаны на том, что здоровая пульпа реагирует на раздражение в пределах физиологических колебаний, в то время как при воспалении отмечается повышенная чувствительность, а иекротизированная пульпа реакции не проявляет. При испытании чувствительности на воздействие теплом в результате быстрого изменения температуры в дентинных канальцах происходит движение жидкости и последующая стимуляция А-дельта-волокон. В качестве раздражителя холодом обычно применяют сухой лед (-78,5° С) или дихлорофторметан (около -25° С). Использование сухого льда считается наиболее точным способом. Холодом следует воздействовать на участки зуба, находящиеся вблизи пульпы (рис. 11-1). При кратковременном применении холода пульпа или твердые ткани зуба не повреждаются. После применения сухого льда в течение нескольких секунд на границе пульпа-дентин температура изменяется приблизительно на 2,5° С. Как правило для воздействия теплом применяют горячий гуттаперчевый стержень или пластинку. С некоторыми ограничениями такой тест можно использовать для диагностики гнойного пульпита. Тепловой порог раздражения пульпы обычно очень высокий, поэтому данный способ не является точным. На результат термометрии влияют такие факторы, как толщина дентина и вторичного дентина, а также индивидуальная чувствительность пациента. Для воздействия электрическими импульсами на пульпу, при котором возникают болевые ощущения, применяют монополярные или биполярные приборы. Перед исследованием тестируемые зубы высушивают, затем наносят слой электропроводного вещества, например, 3Убную пасту. При контакте с поверхностью зуба следует исключить контакт электрода со смежными зубами, протезами, пломбами, деснами, слизистой оболочкой щеки или губ, так как это может Исказить результаты исследования. Напряжение следует повышать постепенно, до ощущения пациентом легкого 3УДа. Отрицательный результат конста-Тируют при достижении максимального значения на шкале прибора и отсутствии при этом ощущения раздражения пациентом. Несмотря на наличие многочисленных факторов, влияющих на результаты элек-троодонтометрии, этот способ определения чувствительности считается одним из наиболее объективных диагностических критериев при диагностике некроза пульпы.  Рис. 11-3. Рентгенологическая диагностика: а - направление рентгеновского луча в орторадиальной, дистально-эксцентрической и мезио-эксцентрической проекциях; б - корни и корневые каналы премоляров и моляров верхней и нижней челюстей в орторадиальной, дистально-эксцентрической и мезио-эксцентрической проекциях (по Goerig и Neaverth 1987). 11.2.3.3 Рентгенологическая диагностика. Рентгенография является важной составной частью эндодонтической диагностики, а высококачественный рентгеновский снимок, выполненный, по возможности, способом Langtubus, обладает высокой информативностью (рис. 11-2). Диагностические данные одного снимка ограничены, поскольку трехмерный объект изображен в двухмерной плоскости. Поэтому рекомендуется делать снимки в различных проекциях. Различают орторадиальный, мезио-эксцен-трический или дистально-эксцентрический снимки (рис. 11-3). Рентгеновский снимок содержит информацию о: - размере кариозных полостей и пломб; - объеме полости пульпы; - интенсивности образования вторичного и третичного дентина; - наличии обызвествлений или дентиклей большего размера в области пульпы; - приблизительной длине зубов; - анатомическом строении корней и корневых каналов; - направлениях корневых изгибов; - локализации верхушечного отверстия; - корневой резорбции; - периапикальных повреждениях; - состоянии пародонта; - перфорациях; - разрушенных зубах. Для диагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта рентгенологическое исследование проводят: - для определения рабочей длины при обработке корневого канала; - при подозрении на Via falsa; - после окончания обработки и пломбирования корневого канала. Изучая рентгеновские снимки, следует принимать во внимание уровень квалификации персонала и методику рентгенологического исследования. Интерпретация снимка зависит как от оценки его двумя разными лицами, так и проведения ее одним лицом в разное время. Как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию в последнее время широко используютрентгено-визиографию. Одно из важнейших преимуществ способа - снижение уровня облучения пациента на 80%. 11.2.3.4 Установление дифферен-цального диагноза в соответствии с клиническими признаками. - Здоровая пульпа и бессимптомная пульпа: в обычном состоянии пульпа жизнеспособная, безболезненная и нормально реагирует на пробы чувствительности. Клинически невозможно отличить здоровую пульпу от бессимптомного течения пульпита. - Обратимый-необратимый пульпит: дифференциальная диагностика затруднительна только на основании клинических признаков, которые могут иметь как выраженную симптоматику, так и протекать безсимптомно. Для установления диагноза необходимо тщательно анализировать анамнез и симптомы боли. - Некроз пульпы: вследствие потери жизнеспособности чувствительность ткани не определяется. Некроз пульпы может протекать с клиническими проявления или бессимптомно, причем при асептическом некрозе клинические симптомы не выражены, а при инфицированном - проявляется боль. - Острый апикальный периодонтит: часто имеет выраженные клинические проявления, обусловлен пульпитом. Его типичным клиническим признаком является чувствительность при перкуссии зуба. Если по результатам рентгенологического исследования обнаруживается изменение периапикальных тканей, констатируют обострение хронического верхушечного периодонтита. - Хронический верхушечный периодонтит: протекает бессимптомно, характеризуется наличием некротизирован-ной пульпы и отсутствием реакции на раздражения. Периапикальное поражение определяется рентгенологически. - Острый или хронический верхушечный абсцесс: правильность диагностики этой формы воспаления подтверждают выделения гноя через корневой канал, а также возникновение поднад-костничного или субмукозного абсцесса. При хроническом течении часто образуется свищевой ход. После введения в свищевой ход гуттаперчевого стержня можно получить его изображение на рентгеновском снимке. |